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1、医患沟通和技巧,There is never over communication,沟通,广义：彼此交流思想、观点、技术、知识和情感的过程狭义：沟通是指为了设定的目标，把信息、思想和情感在个人或群体间传递的过程。,沟通,是一项基本技能有技能的共性；特殊性医学院没有的课程一生必不可少的既能学习好不如沟通好（是两个研究生）单位先进分子,医患沟通,为什么要沟通？,问题,以下是医学范围吗？人工授精，人体克隆，美容手术、处女膜修复、人体原料市场the learned profession that is mastered by graduate training in a medical school
2、and that is devoted to preventing or alleviating or curing diseases and injuries,21世纪：后现代医学时代,医患关系的变化医学越来越多地商品化人工授精，人体克隆，美容手术、处女膜修复、人体原料市场、法定的安乐死、体育竞技的早期妊娠医生的权威性受到挑战互联网的迅速发展，医学信息化、数量化循证医学的发展：经验崇拜 vs 数字崇拜 meta-分析 医患关系：权威 vs 的Shared-Decision Making信息化：医生社会地位部分医生的非正常致富多数人的祸根,为什么要沟通,临床工作（诊治、业务）的需要与时代、社会
3、环境合拍医患矛盾尖锐化时期的自我保护措施,医患矛盾引发系列惨案,7月25日，北京协和医院神经外科副主任王任直教授病人家属高尚；7月10日上午11时30分左右，湖南中医学院附一医院王万林教授身中46刀 彭世宽；月17日下午4时45分，华西医科大附一院耳鼻喉科主治医师王恺，菜刀猛砍何海军，鼻息肉摘除术北京医师协会在本市71家大中型医院统计过，3年来，共发生医护人员被殴事件超过500起，有90人致伤致残。,政府干预,北京市实施医疗责任保险的意见，从年月日起，北京市所有非营利性医院开始统一实施医疗责任保险南京市公安局向每家医院派出名警察常年进驻医院警务室，配合医院保卫部门做好治安维护和医患纠纷调解工作
4、，维护正常医疗秩序，遏制日益增多的医患冲突,卫生部部长高强:,全国有73.33%的医院出现过病人及其家属用暴力殴打、威胁、辱骂医务人员的情况；76.67%的医院发生过患者及其家属在诊疗结束后拒绝出院，且不交纳住院费用。医患关系差主导方面还是医务人员。,卫生部和中华医院管理学会召开的构建和谐医患关系座谈会 2005 9 29,医务人员：政策的牺牲品,收市场经济的费；办计划经济的事。21世纪的技术；70年代的服务以药养医不是医院的错高价药物体制缺陷体制还是关键但是患者直接接触的是-,矛盾发生于医疗服务的任一环节,医患冲突：护理护工挂号收费药房：一般性冲突（事前、中）医生：严重冲突（事后）,患者：对
5、医院的怒气对体制的怨气对疾病的丧气,必须沟通得以正确宣泄,为了患者和自身，必须沟通,记住：There is never over communication,沟通什么？,依具体情境而定患者最需要的患者最不满的患者会误解的患者会感动的,在某医院妇产科门诊就医的患者，早晨5am出门，7：30排队挂号，9am排队侯诊，取血排队，B超排队，在排队等医生的处方，好容易排队到取药窗口，药剂师发现处方写错了剂量问题：药剂师该如何沟通？,Situation One,Situation Two,患者因骨肿瘤在医院住院2月死亡，患者的儿子XX由于父亲亡故悲伤不已，因为感到医生、护士对父亲生前没有尽到责任非常气愤，
6、对于倾家荡产救治父亲最后落的人财两空感到茫然。父亲死亡前三天已经基本没睡过整觉，近24小时XX一直忙父亲后事，粒米未进。XX到病房收拾物品，要求要回父亲的X-光片，病房护理员、护士未找到，XX非常气愤，在病房大声叫嚷。护士长要求主任出面处理您现在就是病房主任，您怎么办？,为了患者和自身，必须沟通,记住：There is never over communication,医患沟通技巧,三种形式,语言 肢体语言情感沟通,四大技巧,放下包袱，专心工作诚心沟通，四位一体调整心态，洞察心理身心共病，细心识别,放下包袱，专心工作,-主动消除医患冲突的第一步,人生不如意事而-,心理垃圾,诚心沟通，四位一体,
7、-主动消除医患冲突的第二步,沟通要素,职业外表,负责态度,言谈技巧,情感共鸣,沟通要素一：职业外表,第一印象衣着打扮工具、用具稳重的动作敬业的态度诚恳的表情,沟通要素二：负责态度,态度认真负责,不是说出来的任何一个患者体验出来的,更用要素三：言谈技巧,注意说话的语气、语调和语速尊重患者和亲属,建立良好的医患关系善于倾听、应答，形成良性互动了解患者心理,适当进行疏导解释适当运用比喻,使专业术语通俗易懂语言的技巧性鼓励,增强患者信心,加快疾病康复暗示,常常可以取得奇效批评,提高治疗依从性肯定,理解患者感觉安慰,调节患者不良心境,沟通要素三：言谈技巧 （续）,对患者的指导要具体化避免与患者发生正面冲
8、突适当运用肢体语言沟通交代病情的技巧虑患者的承受能力要讲场合,有分寸手术可能并发症一定要交代全面,沟通要素四：情感共鸣,学会换位思考,理解同情患者让患者感到你的责任心应注意或避免的行为避免“见病不见人”避免消极性暗示语言或斥责患者避免在患者床前窃窃私语重视患者的心理社会问题,沟通要素4：情感共鸣,患者最大的不满:半天等待，几分钟看完医院流程：除了等待，就是排队理解、同情、被理解,医患沟通：核心,核心问题,对本职的爱戴对他人的尊重,小 结,主动消除医患冲突的第一步医患沟通良好沟通的要素有4：职业外表负责态度言谈技巧情感共鸣良好沟通的基础是对本职的爱戴，对患者的尊重,调整心态，洞察心理,-主动消除
9、医患冲突的第三步,真实场景：,患者挤在诊室，你已经三次让他们到门外等，但是他没有动。你第四次让他出去，他看了看你，没动。你的反应：继续让他走招护士保安来赶他走直接推他出去自己走其他,真实场景：,你再次严厉让他出去等。他说：“你嚷嚷什么，看你的号是看得起你！”你如何回应：谁也没有请你来你出去！你不用看我的好了其他,真实场景：,一位患者挂一普通号，要求医生处方他自己指定的三个药物，您如果是这个医生，开，不开？,控制你的奋怒,改变神经网络通路（防御机制）：吸气、思考、反应,我们看到的,不一定是真实的,心理防御机制（Defense Mechanism）,面对挫折和心理冲突时不随意地使用一些心理过程来改
10、善自己难堪、窘迫或焦虑的心理状态或令人心理不安的处境,了解他人,每一个行为都有两种属性（外目的和内目的）外显是表象，内涵是实质他人行为的心理分析：名词解释：ego, id, superego; Conscious, unconscious, subconscious,Psychological Defense Mechanism,反相作用（Reaction Formation）：害怕自己的某些难以接受的欲望冲动或行为暴露出来，不随意地压抑自己的欲望或行为，而以完全相反形式表现出来。Homo OCD OverAction,Psychological Defense Mechanism,外射（Pr
11、ojection）：将自我感受、愿望、动机或观点投射到客观外界的人或物上，而又认识不到这些感受或观点的主观属性，断言这是别人的动机或欲望。Rebate,Psychological Defense Mechanism,否定（Denial）：对引起自己焦虑和痛苦的事情视而不见、听而不闻。Diagnosis，Salye,心理防御机制,压抑（Repression） 退行（Regression）,抵销（Undoing）置换（Displacement）合理化（Rationalization）躯体化（Somatization）,医务人员的应对措施,有效解除患者的心理应激源疾病了解患者的心理变化高傲自卑反相外
12、射药物猜疑否定解释疾病的性质把握患者心理社会、生理、心理医学模式,您的态度患者的疗效,医生的态度及解释，建立病人治疗疾病的信心Placebo Effects可以提高患者对治疗的依从性（Compliance）,小结,疾病是一个生活事件疾病本身（生物因素）和生活事件对心理产生影响心理活动影响疾病的进程和异常的心理活动由心理防御机制所致心理防御机制是在潜意识下完成的,识别患有躯体疾病伴发心理障碍的患者,-主动消除医患冲突的第四步,重要的事儿,疾病诊断是重要的； 但是了解他她是一个什么样的人，为什么会患病比诊断更为重要！Hippocrates,综合医院的心理障碍,纯粹心理障碍躯体疾病伴发精神障碍躯体形
13、式障碍,综合医院中纯粹的心理障碍,具体比例不详；国内少有令人信服的研究：焦虑症：植物神经功能失调症状,常见为胸闷、胸痛、气急、心动过速伴肢体发麻、出汗、发抖、头晕、恶心、失眠抑郁：常表现为疲劳、精力减退、丧失兴趣、失眠伴有胸闷、气急,甚至有绝望感惊恐障碍躯体形式障碍,Langkafel M ,Senif W. Diagnosis of functional heart complaints from the sychosomatic viewpoint . J Herz ,2000 ,25 (2) :107113,综合医院的心理障碍,纯粹心理障碍躯体疾病伴发精神障碍（以心血管为例）躯体形式障碍
14、,躯体疾病伴发精神障碍,（以心血管为例）,心脏疾病伴发精神障碍,冠心病：18 %发生重性抑郁；重性抑郁：16 %22 %发生急性心梗；澳大利亚：就医15 次年，22 %有焦虑障碍, 在主诉心慌的患者中80 %有焦虑和惊恐发作；在惊恐发作时,心脏性猝死的发生率比对照组增加5 倍。,现在发现抑郁症是发生冠心病的危险因素之一,13个独立的研究，超过40000个健康志愿者，10年（平均10年，437年）随访 抑郁症是冠心病发生和死亡的一个独立的、极其重要的危险因素相对危险性: 重症抑郁（抑郁症）: 4 to 4.5倍亚临床抑郁: 1.5 to 2倍,(Depression and Heart Dise
15、ase Review; Jiang et al, CNS Drugs, 2002),合并抑郁导致死亡率增加的机制,血小板活性凝集功能增强(Nair, 1999; Nemeroff, 1993)心率变异性降低，心脏植物神经张力改变 (Stein, 2000; Gorman, 2000; Carney, 1995; OConnor, 2000; Carney 2001)对医嘱的依从性降低，拒绝改变生活方式 (Ziegelstein, 2000; Carney, 1995),躯体形式障碍,是一个新型的疾病诊断单元，它的主要临床特征是病人反复诉述其躯体症状、反复要求或请求大夫给予各种医学检查。尽管反复
16、检查的结果是阴性的，躯体检查亦无相应的阳性发现，但患者仍然相信他患有某种躯体障碍，无视医生的再三解释。,躯体形式障碍,有时躯体或实验室检查确实发现患者具有某种躯体形式障碍，但患者的躯体障碍并不能解释患者所诉障碍的性质和程度，更不能解释患者的痛苦。虽然医生有足够的理由相信患者的躯体症状与病人持续的应激性生活事件和心理冲突有关，但病人常常拒绝承认其症状具有心理原因。病人的症状常有寻求注意的色彩，当医生试图说服病人其症状为功能性或心因性时，病人往往愤愤不平。,躯体形式障碍,常见的是患者由一种检查到另一种检查，从一位医生到另一位医生，但久治不愈，个别患者可接受一些探查性手术。,躯体形式障碍,躯体形式障
17、碍可以简言为心理因素所致的躯体障碍，但与我们常说的心身疾病迥然不同。心身疾病是指不良社会心理因素导致了医学上可以检查到的客观病变：消化性溃疡、高血压、支气管哮喘等等；躯体形式障碍往往查不到器质性病变的基础。心身疾病（如溃疡病、高血压病）的患者，有时患病多年自己还不知道，患病个体也很少将注意力集中到症状上，除非疾病到了妨碍工作、生活或生命的时候；而躯体形式障碍则为自己的临床症状四处奔走、求医。,躯体形式障碍,躯体化障碍未分化的躯体形式障碍疑病障碍躯体形式的植物神经功能紊乱持续的躯体形式的疼痛障碍其它形式的躯体形式障碍,躯体形式障碍包括下述几种类型：,小结,我国综合医院中存在大量的精神疾病患者人群
18、他们长期得不到治疗，成为逛医院的大军有纯粹的精神障碍躯体疾病伴发的精神障碍躯体形式障碍长期得不到满意治疗为医患关系紧张增加了不利因素,总结,医患沟通是医疗工作中的基本技能医患沟通目的：解除患者四大问题需要，不满，误解，感动医患沟通技巧：三种形式；四大技巧放下包袱，专心工作诚心沟通，四位一体调整心态，洞察心理身心共病，细心识别,护理教学查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的
19、能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评
20、价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教学查房病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、
21、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听
22、诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主
23、查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进
24、行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：
25、结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和
26、评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,
