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1、子宫内膜异位症诊治护理,单位： 姓名：,2019/11/1,.,2,学习内容,基本概念病理类型临床表现治疗进展护理特点,2019/11/1,.,3,一、定义,子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位时，称为子宫内膜异位症(Endometriosis)，简称内异症。,2019/11/1,.,4,社会经济状况、剖宫产率、人流术增多,二、发病率,近年发病率上升,激素依赖性疾病的特点,盆腔沙尘暴,引起慢性盆腔疼痛(80%)、不育(50%)，严重影响妇女健康和生活质量,育龄期是高发年龄,良性癌,2019/11/1,.,5,三、病理类型,腹膜型卵巢型卵巢“巧克力囊肿”深部浸润型病变广泛、形态多样、
2、侵袭性 宫骶韧带，阴道直肠窝，直肠结肠壁，阴道穹窿等其他部位 消化系统，泌尿系统，呼吸系统，手术瘢痕,2019/11/1,.,6,发病”一元化”,”诊断”生物学化”,治疗“源头化”,AAA 发病模式,血管形成(Angiogenesis),侵袭(Aggression),粘附(Attachment),经血逆流Sampson学说,我们对内异症发病的解释,在位内膜决定论,Lang JH et al. Fertil Steril 2008;89:162531.Lang JH et al. Med Sci Monit. 2011.17(4):RA92-99.,四、病因,2019/11/1,.,7,五、症状
3、与体征（1）,疼痛7080有不同程度的盆腔疼痛，与病变程度不完全平行痛经：典型者为继发性并渐进性加重非经期腹痛：慢性盆腔痛（CPP）性交痛、排便痛卵巢内异症囊肿破裂可引起急性腹痛不育：50月经异常盆腔包块,2019/11/1,.,8,五、症状与体征（2）,特殊部位内异症：周期性的症状变化大便次数增多或便秘，便血，排便痛尿频，尿痛，血尿，腰痛，肾功能异常经期咯血，气胸瘢痕内异症腹壁：剖宫产等术后切口瘢痕处结节，经期增大，疼痛加重会阴：会阴切口或伤口瘢痕结节，经期增大，疼痛加重,2019/11/1,.,9,五、症状与体征（3）,妇科检查（典型者）子宫后位，活动度差宫骶韧带、子宫直肠窝或后穹窿触痛结
4、节可同时有附件囊性不活动包块,2019/11/1,.,10,六、辅助检查,血CA125轻中度升高典型的超声影响为附件区无回声包块MRI的评估更为精准IVP、膀胱镜、结肠镜等,2019/11/1,.,11,七、诊断,腹腔镜检查是通用方法诊断的依据主要基于腹腔镜下病灶的形态难以全部病理证实,2019/11/1,.,12,年龄大小生育要求症状轻重病变程度既往治疗患者意愿,个体化治疗,减灭和消除病灶减轻和解除疼痛改善和促进生育减少和避免复发,八、治疗原则,2019/11/1,.,13,发病基础及治疗的主要考虑,E+ER,内异症病灶,临床表现,P+PR,目前内异症治疗的主要模式：手术治疗：去除病灶，减少
5、有关炎症因子生长的分泌及病灶的压迫， 减少症状；去除分泌E及表达ER 的组织，减少复发恢复解剖，有利于生育药物治疗（假绝经，假孕疗法等）：降低E，升高P，解除症状，防止复发,（+）,（-）,2019/11/1,.,14,手术治疗,药物治疗,慢性盆腔痛、经期痛、有生育要求无卵巢囊肿的患者,保留生育功能手术复发率40%，术后尽早妊娠保留卵巢功能手术复发率5%根治性手术几乎不复发,八、治疗现状,期待治疗,轻度内异症患者，定期随访，不适用于希望生育者,药物于手术联合治疗,术前3-6个月药物治疗、手术、术后6个月药物治疗,2019/11/1,.,15,八、治疗手术种类及选择原则（1）,保守性手术适合年轻
6、或需要保留生育功能者保留生育功能手术尽量去除肉眼可见病灶剔除卵巢内异症囊肿分解粘连,2019/11/1,.,16,半根治性手术适合无生育要求但希望保留卵巢内分泌功能切除子宫和病灶，保留卵巢根治性手术适合年龄较大、无生育要求、症状重或多种治疗无效者切除全子宫及双附件以及所有肉眼可见的病灶辅助性手术适合中线部位的疼痛子宫神经去除术（LUNA）及骶前神经切除术（PSN）,八、治疗手术种类及选择原则（2）,2019/11/1,.,17,腹膜型内异症,首先分解盆腔粘连，恢复解剖腹膜型内异症病灶尽量切除或破坏，达到减灭目的较小以及较表浅的病灶，可进行烧灼或汽化深部浸润的病灶进行切除,2019/11/1,.
7、,18,卵巢型内异症,形成囊肿者称为子宫内膜异位囊肿“巧克力囊肿”卵巢内膜异位囊肿：“四步曲”Freed/Mobile游离和活动囊肿Suction/Irrigation抽吸和冲洗囊内液Identified/Dissection确认和切除病变Controlled/ Repaired控制出血和修复卵巢合并不育者可同时进行宫腔镜检查和输卵管通液术,2019/11/1,.,19,术前,术毕,卵巢内膜异位囊肿剔除术,2019/11/1,.,20,深部浸润型内异症（DIE),病灶浸润深度5 mm常见于宫骶韧带、子宫直肠窝、阴道穹窿、阴道直肠隔等深部浸润性内异症病变未侵犯直肠或结肠壁尽量切除病灶有肠壁浸润，
8、但无肠狭窄减灭病灶病灶大、造成肠道狭窄甚至肠梗阻酌情肠切除、肠吻合或造瘘,2019/11/1,.,21,泌尿系统内异症,膀胱内异症根据病灶大小行病灶切除或部分膀胱壁切除输尿管内异症根据病变位置、输尿管梗阻程度行粘连松解或部分输尿管切除手术难以切净的病灶或有损伤重要脏器可能时，术前用药物如GnRH-a治疗3-6个月,2019/11/1,.,22,九、护理,医疗充分的术前评估充分的知情同意肠道准备泌尿系统检查,护理皮肤准备术前配血肠道准备阴道冲洗（因术式不同）,（一）术前准备,2019/11/1,.,23,术前膀胱镜置入术中手术中置入一端卷曲于肾盂内一端卷曲于膀胱内置管时间46周,九、护理,（二）
9、输尿管支架（D-J管）置入术的护理,2019/11/1,.,24,九、护理,（二）输尿管支架（D-J管）置入术的护理,支架和内引流的作用,2019/11/1,.,25,九、护理,（二）输尿管支架（D-J管）置入术的护理,2019/11/1,.,26,腹壁引流管：空针式负压引流器，每班交接：色、量、性状及负压状态，及时更换伤口加压包扎：术后压砂带包扎6h，后改用两块长方形毛巾持续加压包扎一周。毛巾的尺寸：75cm40cm，折成20cm10cm3cm宣教：术后粗纤维饮食，避免便秘及其他腹内压增加的行为,九、护理,（三）腹壁内异症术后的护理,2019/11/1,.,27,与手术伤口距离近肛门排泄物易
10、污染会阴手术部位，引发感染,预防措施：抑制排便、会阴冲洗术前严格肠道准备术后禁食，静脉补液，逐渐过渡饮食；给予易蒙停胶囊口服，2mg/次，tid，首剂加倍：4mg， 5-7天，遵医嘱（根据会阴部伤口愈合情况）停药；术后给予会阴冲洗bid+大便后冲洗,九、护理,（四）会阴内异症术后的护理,2019/11/1,.,28,药物治疗的基础和主要机制内异症是雌激素依赖性疾病,减少雌激素产生（卵巢来源，外周转化和内异症病灶中产生的雌激素）,对抗雌激素的作用 孕激素,代表药物：GnRH-a 孕三烯酮 丹那唑 芳香化酶抑制剂,代表药物：MPA 炔诺酮,九、护理,（五）药物治疗的护理,2019/11/1,.,2
11、9,下丘脑,促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,生殖分泌轴,2019/11/1,.,30,治疗目的抑制卵巢功能阻止内异症生长减少内异症病灶活性减少粘连形成,治疗必要性深部病灶 被遗留不典型的病灶被忽略镜下病变被遗漏新病变的产生,九、护理,（五）药物治疗的护理,2019/11/1,.,31,GnRH-a是目前治疗子宫内膜异位症的金标准药物其作用机制为：减少经血逆流、抑制排卵、抑制子宫内膜异位灶出血、抑制子宫收缩、增加子宫内膜细胞凋亡辅助手术治疗的术前用药不超过3个月。不良反应：低雌激素血症引起的绝经期症状，如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等，长期
12、应用可引起骨质丢失,九、护理,（五）药物治疗的护理促性腺激素释放素类似物（GnRH-a）,2019/11/1,.,32,抑那通注射用醋酸亮丙瑞林微球,皮下注射，注射部位应选择上臂、腹部或臀部的皮下每4周一次，初次给药应从月经周期的第15日开始,2019/11/1,.,33,诺雷得醋酸戈舍瑞林缓释植入剂,腹前壁皮下注射每4w一次取下红色安全夹再取针套一定不要排气注射针斜面朝上，30-40度角进入注射器推杆到底，可听“哒”声注射后至少压迫2-3min,2019/11/1,.,34,达菲林注射用醋酸曲普瑞林,仅可肌肉注射，每4w一次。用药盒内提供的溶剂复溶药物粉末，复溶后立即注射复溶后得到的悬浮液不
13、得与其它药品混合,2019/11/1,.,35,GnRH-a与反向添加方案（Add-back）,雌激素窗口剂量理论不同组织对雌激素敏感性不一样维持雌激素水平，不刺激异位内膜生长又不引起绝经期症状及骨质丢失，不影响治疗效果，减轻不良反应，延长治疗时间反向添加雌激素，维持雌二醇水平：30-40 pg/ml,2019/11/1,.,36,短期应用GnRH-a ( =3 月) ,不论有无症状，建议应用Add-back可从应用GnRH-a第2 个月时开始Add-back治疗剂量个体化, 应监测雌激素水平,目前对add-back的共识,2019/11/1,.,37,功能节育系统（IUS）可靠避孕5年T型塑
14、料支架纵臂载有19 mm、内含52 mg LNG的储库每天释放20微克左炔诺孕酮全球累计放置者 1800万,九、护理,（五）药物治疗的护理左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS），曼月乐，Mirena,2019/11/1,.,38,曼月乐置入术的护理,置入时间：第一次置入选择在月经开始后的7天内，更换新的曼月乐可在任何时间置入。产后应在分娩后6周。禁忌症：已知或怀疑妊娠、急性盆腔炎、宫颈炎、子宫或宫颈异常、子宫或宫颈恶性病变、子宫内膜炎、下生殖道感染、孕激素依赖性肿瘤、不明原因的异常子宫出血、急性肝脏疾病或肝肿瘤。不良反应：常见的不良反应：阴道点滴出血可达6个月、月经过少甚至闭经、良性卵巢囊肿。,2019/11/1,.,39,曼月乐置入术的护理,出院指导：术后禁盆浴及性生活1个月注意外阴部清洁卫生避免重体力劳动及剧烈运动，防止节育器脱落出现以下情况及时就诊：急性绞痛或感染症状，持续出血，尾丝消失、变长、变短或尾丝脱落，术后腰酸、腰痛、月经异常,谢谢聆听,
