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1、血浆置换治疗及护理,血浆置换术,基本原理,利用血细胞分离机，治疗性血浆去除（plasmapheresis）或血浆交换（plasma exchange，PE）疗法（下称换浆）称为血浆置换术，已成为某些疾病的一种主要治疗手段。,定义,换浆即从患者静脉（动脉）抽取血液，经离心分离出血浆与血细胞，弃去血浆，而将血细胞（红细胞、白细胞、血小板）以及适当的替代液（胶体和晶体液）输回患者体内。,目的,血浆置换术,去除血浆中致病的抗原、抗体、免疫复合物或其他有害因子，以达到缓解症状或控制致病过程。,换浆是一个使病人度过生命危险期的暂时治疗措施，不是一种治本的方法，因此，同时应重视针对病因的治疗措施。,换浆的适
2、应症：,（一）换浆首先用于治疗恶性单克隆免疫球蛋白疾病，并且具有确切和显著的效果。巨球蛋白血症、多发性骨髓瘤、冷球蛋白血症等常并发危及生命的高粘滞血症，全血粘度急剧升高，这时应立即进行血浆交换。 （二）免疫性疾病的发病与某些抗体或免疫复合物有关，在传统治疗方法（糖皮质激素和或细胞毒药物）无效时，可试用换浆疗法。,1、特殊抗体所致的疾病 （1）抗因子征:血友病者经大量因子治疗后，血浆中产生高浓度抗因子抗体，若合并严重出血，输注大量因子浓缩物也无效，这时，大量换浆可能起到止血作用。 （2）某些温抗体型自身免疫性溶血性贫血，特别是溶血危象而对大剂量糖皮质激素无效者，血浆交换结合红细胞交换偶可能挽救病
3、人生命。,2、免疫复合物疾病： 系统性红斑狼疮，出现威胁生命的紧急情况，或受损器官功能恶化时，如肾功能急性恶化、脑狼疮、急性暴发性狼疮肺炎等，换浆可能对再次控制疾病活动有价值。 3、免疫机制未完全清楚的疾病： 换浆对血栓性血小板减少性紫癜疗效较好。,无绝对禁忌证，相对禁忌证包括：1、对血浆、人血白蛋白、肝素等有严重过敏史。2、药物难以纠正的全身循环衰竭。3、非稳定期的心、脑梗死。4、颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝。5、存在精神障碍而不能很好配合治疗者。,换浆的适应症：,换浆的禁忌症：,由于血浆置换存在不同的治疗模式，并且不同的设备其操作程序也有所不同,仪器设备：,BM-25 CRRT,CS300
4、0血细胞分离机,费森尤斯血细胞分离机,操作流程：,血浆置换术,选择最佳方案,理论上，交换1倍容量的血浆，可清除原血浆的63.2，交换2倍血浆容量，可清除原血浆86.5。因此，交换1倍血浆容量，清除率最高，而并发症可能较少。,计算交换的血浆量方法：, 称量病人的体重:国人一般按每千克(KG)体重含全血6570ml，估计病人全身血容量；, 检测病人红细胞比积，计算全身血浆量。,例如，体重50Kg患者，红细胞比积0.40，全身血容量则为 70ml 50=3500ml，血浆量为3500ml （1-0.40）=2100ml，交换2100ml血浆即为1倍容积。 通俗的讲：血浆置换量约为1600ml左右，置
5、换约为1/3-1/2（600-800ml）时开始回输白蛋白（4-5瓶）或冰冻血浆（800-1000ml）。,换浆所用替代液：,换浆时补充液体，最重要的是恢复血容量和维持胶体渗透压的平衡，以避免低血压，肺水肿等心血管反应，其次才是考虑蛋白质、凝血因子和免疫球蛋白的补充。 适合于作补充的液体包括:白蛋白、新鲜冰冻血浆（FFP）和等渗盐水。,血浆置换术,“反跳“现象,自身免疫性疾病的自身抗体被置换移除后，抗体将继续产生，甚至显著超过交换前的水平（“反跳”现象）. 因此，常常在换浆治疗时或紧接换浆之后给予适当的免疫抑制剂，如糖皮质激素和（或）环磷酰胺，以避免疾病复发或恶化。,换浆的并发症,（一）心血管
6、反应 抽吸速度过快或体外循环血量过大可发生低血压、晕厥或休克；相反，回输速度过快，补充液体过多，尤其是含钠的胶体液过多，可致急性肺水肿和左心衰竭，因此换浆中必须随时注意液体平衡。 （二）血浆过敏反应 原因是释放的组胺和血管活性物质所致，预先给地塞米松和苯海拉明可减少血浆过敏反应。,（三）枸橼酸钠反应 由于含抗凝剂的血液成分回输过快，或应用大量血浆作替代液，致使血浆游离钙降低，而表现口周麻木、畏寒、颤抖、心动过速、手足抽搐等，可用葡萄糖酸钙预防和治疗。 （四）出凝血异常 换浆常见凝血象改变，换浆后24h内常有纤维蛋白原及血小板计数减少.,（五）感染 用新鲜液体血浆或冰冻血浆作替代液，有传播病毒性
7、肝炎的危险。 许多经历血浆交换的病人，由于某些自身免疫性疾病本身或应用免疫抑制剂而免疫功能低下，加之频繁大量换血浆，降低了免疫球蛋白水平及活性，增加了对感染的易感性。,1、换浆的前一天和当天进少量清淡饮食,不可食用油腻的食物,以免血清中脂肪过多,排空大小便。 2、机器自检安全正常运转后预冲管路。 3、患者平卧于床上,选择并建立合适的血管通路，先行静脉穿刺后穿刺动脉。妥善固定,摆放较舒适的位置。 4、正确连接管路，保证足够的血容量,一般刚上机时血流量设为50ml/min,待血压平稳血流量可调至100-150ml/min.,血浆置换护理,5、密切观察各管道是否通畅,如静脉穿刺出现血肿或堵管立即处理
8、，必要时重新穿刺;如血流不畅,可进行动脉穿刺或中心静脉置管。注意动脉端禁止输注药物。钙剂的补充应从静脉端泵入或另开一条通路输入。 6、注意观察患者的反应,如出现口唇及四肢麻木、牙周牙龈刺痛或颈部抽搐等,立即给予静脉或口服补充钙剂等对症处理。 7、上心电监护,观察血压及心率情况,患者如有心慌,胸闷等情况,立即通知医生酌情处理。,8、注意保暖,保持室温16-24。血细胞分离机的温度一般为37 ，机器出现高温报警及时处理。 9、操作完毕拔除穿刺针时,局部用无菌纱布覆盖,胶布固定按压5-10min以上,以免出血。 10、血浆置换术操作中应随时恢复血容量和维持胶体渗透压的平衡，以避免低血压，肺水肿等心血管反应，还应补充蛋白质、凝血因子和免疫球蛋白。血浆回输时应另建立一条静脉通路或在管路的回路端输注。,致谢,谢 谢,
