围手术期病人的输血治疗课件.ppt

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1、围手术期病人的输血治疗,中国输血协会常务理事中国输血协会专家委员会常务委员广东省医学会临床输血分会主委广州血液中心主任医师江朝富,1,围手术期病人的输血治疗中国输血协会常务理事1,输血治疗曾经是促进外科学发展的三大要素（麻醉、无菌术、输血）之一；围手术期出血，引起有效循环血量变化，输血治疗十分重要；据美国统计，围手术期输血占总输血量的66%，广州各大医院手术室输血占总用血量的55-65%。,2,输血治疗曾经是促进外科学发展的三大要素（麻醉、无菌术、输血,主要内容,手术前的输血治疗；手术中的输血治疗；手术中的大量输血；手术后的输血治疗；围手术期输血治疗的风险；小结。,3,主要内容手术前的输血治疗

2、；3,手术前的输血治疗,术前疾病本身引起的贫血、血小板减少、凝血病、低蛋白血症、失血性休克等症状，尽可能在术前给与适当纠正；外科医师必须在术前正确估价患者术中失血的耐受性和失血量。,4,手术前的输血治疗术前疾病本身引起的贫血、血小板减少、凝血病、,在2010.6.柏林ISBT会上，美国斯坦福大学教授L.T.Goodnough等报道：经电镜手术的病人35%在入院时检查Hb13g/dl，而且这些病人大部分是女性，有1/3是缺铁性贫血。,5,在2010.6.柏林ISBT会上，美国斯坦福大学教授L.T,1、贫血： 术前合并有贫血的患者，必须考虑病人的心肺功能和Hb的水平。 （1）健康或无心肺疾患的低危

3、人群应为70g/L； （2）有心肺疾患的病人，能耐受的最低Hb100g/L；,6,1、贫血：6,（3）无论何种病人，Hb70g/L时均有可能出现组织缺氧的危险，应输入红细胞悬液。 （4）如病人活动性出血原因不明，应同时进行手术和输血治疗。,7,（3）无论何种病人，Hb70g/L时均有可能出现组织缺氧,Gruson 等人研究认为，老年性髋关节置换病人中，入院时血红蛋白水平和手术后长期发病率、死亡率和功能恢复相关；手术前贫血和输血治疗的关系包括发病率、死亡率和手术后感染率的增加。,8,Gruson 等人研究认为，老年性髋关节置换病人中，入院时,Halm等人认为，由于手术前贫血增加围手术期的输血风险

4、，所以，对手术前贫血病人进行检查、诊断和应用铁剂、B12、叶酸和红细胞生成刺激因子纠正贫血是非常重要的。,9,Halm等人认为，由于手术前贫血增加围手术期的输血风险，所,2、纠正血小板减少或凝血机制障碍：（1）可以输注浓缩血小板，使血小板50-8010*9/L；（2）出现微血管出血伴PT, APTT1.5倍/正常值，应输注FFP或凝血因子复合物。,10,2、纠正血小板减少或凝血机制障碍：10,3、低蛋白血症： 术前病人已有低蛋白血症时，应输注人血白蛋白，纠正低蛋白血症。 4、积极治疗其它并发症：如休克、感染等。,11,3、低蛋白血症：11,手术中输血治疗,手术输血的目的；术中输血的指征；术中出

5、血量的估计；术中输血的剂量和方法；减少术中输血的方法。,12,手术中输血治疗手术输血的目的；12,一、手术中输血的主要目的： 1、维持机体的氧供； 2、维持机体的止凝血功能； 3、维持机体的有效循环血容量。,13,一、手术中输血的主要目的：13,二、术中输血指征： 1、Hb在正常范围时，术中输血可按出血量决定： （1）出血量总量的10%，无休克症状，不必输血； （2）出血量总血量的20%，有早期休克症状，可输晶、胶和红细胞悬液；,14,二、术中输血指征：14,（3）出血量总血量的30%，有明显休克症状，可以输全血；（4）大量出血，数小时内出血量40%血容量，需要及时扩容，进行成分输血治疗。,1

6、5,（3）出血量总血量的30%，有明显休克症状，可以输全血；,2、国家卫生部2000年颁布的手术及创伤输血指南规定-红细胞输注适应症： （1）Hb100g/L，可以不输； （2）Hb70g/L的急性贫血患者，应考虑输注红细胞悬液； （3）当Hb在70100g/L，应根据患者的代偿能力决定输血。,16,2、国家卫生部2000年颁布的手术及创伤输血指南规定-红,3、美国麻醉协会（ASA）2006年提出的红细胞输注适应症： （1）Hb60g/L的急性贫血，应考虑输注红细胞悬液； （2）Hb100g/L,不必输血； （3）Hb在60100g/L之间，应根据病情决定输血。,17,3、美国麻醉协会（ASA

7、）2006年提出的红细胞输注适应症,三、术中出血量的估计： 1、根据病人的临床表现和生命体征估计，见表1；,18,三、术中出血量的估计：18,19,19,根据病人的皮肤和粘膜颜色，休克指数（SI），可以快速粗略估计出血量：SIHR/BPs 正常值0.5-0.7 （ 详见表2）,20,根据病人的皮肤和粘膜颜色，休克指数（SI），可以快速粗略估,表2 SI与失血量的关系 SI 估计出血量 1.0 1000ml 1.5 2000ml 2.0 3000ml,21,表2 SI与失血量的关系21,2、根据吸引瓶的血量、纱布及手术单上的吸血量估计；3、根据实时检测的HCT, Hb的值，计算出血量。,22,2

8、、根据吸引瓶的血量、纱布及手术单上的吸血量估计；22,四、术中输血的剂量和方法 1、成分输血的剂量： （1）红细胞悬液：70kg体重成人输注200ml可使Hb升高约5g/L。婴儿输注10ml/kg，升高约30g/L；,23,四、术中输血的剂量和方法23,（2）新鲜冰冻血浆（FFP）：初次输注15ml/kg左右，多数凝血因子水平上升约25%-50%； （3）血小板：输注机采血小板1单位/或手工血小板10单位，可提高血小板约1210*9/L；,24,（2）新鲜冰冻血浆（FFP）：初次输注15ml/kg左右，,（4）冷沉淀： 输注11.5单位/10kg,可使纤维蛋白原水平维持0.51.0g/L。 （

9、5）全血：适用于失血量大并有进行性出血病人。输注400ml，提高Hb约10g/L,或HCt 0.03。,25,（4）冷沉淀：25,2、输注方法： （1）首先用晶体液扩容； （2）在充分应用晶体液扩容后，补充胶体液，晶：胶为2：1或3：1； （3）FFP和冷沉淀融化后即输。,26,2、输注方法：26,五、减少术中输血的方法 1、手术技能和手术设备的改进； 2、合理选择麻醉技术和选用止凝血药，如控制性降压、止血带、抑肽酶、立止血等的应用；,27,五、减少术中输血的方法27,3、术前自身储血；4、术中稀释性自身输血； 5、血液回收技术。 应用血液回收设备。但在大出血时，要注意补充新鲜冰冻血浆或冷沉淀

10、、血小板，纠正凝血功能障碍。,28,3、术前自身储血；28,手术中大量输血,定义输血治疗原则大量输血的并发症及处理,29,手术中大量输血定义29,一、大量出血的定义 1、在24小时内，输血量超过全身血容量； 2、或在3小时内，输血量达到全身血容量50%以上； 3、或每分钟每公斤体重损失血液1.5毫升（1.5ml/kg/min），持续20分钟。 -Texbook of Blood Banking and Transfusion Medicine p449 2005；,30,一、大量出血的定义30,国内文献报道：大量出血是指12-24小时内输入患者全身血容量以上的血液，输血速度100ml/min以

11、上；创伤患者大量输血是指24小时内输血量患者血容量；或输注红细胞10u；或1小时内输注红细胞4u。,31,国内文献报道：31,在2010.6.柏林ISBT会上，荷兰阿姆斯特丹大学教授M.Levi报道：大出血的定义有不同的标准被界定。一般认为，出血速度200ml/h；出血导致血液动力学紊乱；或在3小时内输入悬浮红细胞5u.,32,在2010.6.柏林ISBT会上，荷兰阿姆斯特丹大学教授M,二、大量出血的处理原则 1、扩容： 大量出血的急救首先是补充血容量。在处理失血性休克病人时，补充血容量比红细胞更重要。,33,二、大量出血的处理原则33,2、正确应用成分输血： （1）按照病人HCt ,Hb检测

12、指导输血，早期维持HCt 30%,Hb100g/L左右； （2）要严格按照病情变化、患者心肺代偿功能和血液供应条件调整用血。,34,2、正确应用成分输血：34,3、治疗稀释性凝血障碍 由于大量输注晶、胶液体和红细胞，患者易发生稀释性凝血障碍。在处理过程，需要补充FFP ,血小板和冷沉淀等制剂。,35,3、治疗稀释性凝血障碍35,36,36,三、大量输血的并发症及处理 1、循环超负荷： （1）原因 心功能不全或有心功能不全潜在因素者； 虽心功能正常，输血速度过快，量过大； 低蛋白血症，或输入25%白蛋白过多。,37,三、大量输血的并发症及处理37,（2）处理原则： 停止输血输液，减少静脉回流；

13、强心利尿； 应用血管扩张剂； 加强支持疗法。,38,（2）处理原则：38,2、凝血功能障碍（凝血病 coagulopathy）： （1）原因 输入不含凝血因子液体和RBC大于一个循环量时，凝血因子水平降到原水平的37%；输入RBC20u可发生凝血病；,39,2、凝血功能障碍（凝血病 coagulopathy）：39,血小板数量、质量下降；失血性休克病人合并弥漫性血管内凝血(DIC)。消耗大量血小板和凝血因子。,40,血小板数量、质量下降；40,（2）诊断： 大量输血所致凝血病一直未有一致的诊断标准； 文献报道，认为凝血酶原标准单位（INR）/部分凝血活酶时间（APTT）比率增加到1.51.8倍

14、对照值，FIB1g/L伴有创面出血增加者可以诊断。,41,（2）诊断：41,（3）治疗原则： 一般认为择期手术应用FFP或PLt预防术中凝血病是无益的； 一旦诊断成立，首选FFP,短期内快速足量输入520ml/kg； 如单用FFP不足时，可用浓缩纤维蛋白原或冷沉淀。,42,（3）治疗原则：42,PLt5010*9/L，应补充血小板； 其他凝血制品如凝血酶原复合物（PCC）及重组因子（ra）。 输注红细胞，维持Hb70-80g/L。,43,PLt5010*9/L，应补充血小板；43,3、枸橼酸盐中毒及低钙血症 (1)原因： 当输血速度150ml/min（成人）时，可使体内枸橼酸盐积聚产生枸橼酸盐

15、中毒及低血钙。 （2）治疗： 10%葡萄糖酸钙0.5-1.0ml/100ml输入血，从另一静脉慢注。,44,3、枸橼酸盐中毒及低钙血症44,4、酸碱平衡失调和电解质紊乱 (1)原因： 大量输入库存血液可使血钾升高；由于失血性休克，可致肾功能不全，引起代谢失调，产生酸中毒和电解质紊乱。,45,4、酸碱平衡失调和电解质紊乱45,（2）治疗： 在大量输血早期，如果出血停止，组织灌注改善，酸中毒可不需纠正； 如发生严重的代谢紊乱，则需要根据检验和临床表现进行及时处理。,46,（2）治疗：46,5、低体温 （1）原因： 快速、大量输入未经加温的冷藏血，可使受血者体温降低3或更高； 代谢性酸中毒和低灌注。

16、,47,5、低体温47,（2）低体温的临床特点：降低枸橼酸和乳酸代谢；降低2，3-DPG再生能力；血小板功能障碍；药物代谢障碍；增加血液粘稠度；凝血功能紊乱，酸中毒，低灌注，心律失常等。,48,（2）低体温的临床特点：48,（3）治疗： 一次输血1-3单位，量少、时间较长，不需要加温； 凡是大量（5单位以上）、快速（大于50ml/min）时需要加温输注； 加温时，可用专用加温设备或水浴箱。,49,（3）治疗：49,术后输血治疗,一、一般择期手术病人，术后不需进行输血治疗； 二、预防手术并发症术后出血； 在积极寻找出血原因的同时，按术中出血处理； 三、治疗原发病。如原发病合并贫血时，可按术前处理

17、。,50,术后输血治疗一、一般择期手术病人，术后不需进行输血治疗；50,围手术期输血的风险,一、围手术期输血的风险包含了常规输血的风险；输血不良反应；输血传播疾病；人为误差；大量输血并发症等。,51,围手术期输血的风险一、围手术期输血的风险包含了常规输血的风险,二、最新研究发现，创伤患者在输血后，输血相关微嵌合体（TA-MC）可以长期存于患者体内。 1、受血者输血后而形成的血细胞微嵌合体可以在受血者体内检测到供体细胞或DNA；,52,二、最新研究发现，创伤患者在输血后，输血相关微嵌合体（TA,2、TA-MC可在受血者体内持续存在数月、数年甚至终身；3、TA-MC与受血者自身免疫性疾病和移植物抗

18、宿主病（TA-GVHD）相关。,53,2、TA-MC可在受血者体内持续存在数月、数年甚至终身；5,54,54,结束语,围手术期输血应作为每位外科医生的必修课或基础课；输血治疗应权衡利弊，严格掌握适应症和输血指征；输血治疗仅仅是一种辅助治疗手段，根据病情适时调整治疗方案。,55,结束语围手术期输血应作为每位外科医生的必修课或基础课；55,56,56,主要参考文献,1.徐文浩：创伤患者大量输血的研究进展 中国输血杂志 20（6）：540 2007；2.Jeffrey.M：Transfusion Medicine 2ed p251-309 2005；3.Sally.V.R：Textbook of B

19、lood Banking and Transfusion Medicine 2ed p370 2005；4.L.T.Goodnough et al：Management of preoperative in patients undergoing elective surgery Vox Sanguinis5(1): 120-124 2010；5.江朝富 崔徐江 汪传喜主编：现代成分输血与临床 p22-131 天津科技出版社 2003；6.M.Levi: Hemostasis and massive transfusion Vox Sanguinis 5(1)；314 2010.,57,主要参考文献1.徐文浩：创伤患者大量输血的研究进展 中国输,谢 谢 ！,58,谢 58,