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1、神经外科病例汇报,Department of Neurosurgery case report,1,PREFACE,随着科学技术的飞速发展，人类的生寿命得到了显著的延长。从前在重大的疾患面前，祖辈们往往只能够听天由命，如今站在巨人肩膀上的我们，在死神的面前，至少有了讨价还价甚至乎叫板的本钱。而面对大脑血管的病变，我们不再是那些年里待宰的羔羊。,序 言,2,CONTENTS,目 录,3,01,病例简介,4,病例简介-01.2102.24,现病史：,患者11小时前出现头痛、头晕，恶心呕吐，失语，右侧肢体肌力较前进一步下降。症状持续不缓解，今为进一步治疗来我院就诊，急查头CT（01.21）：1.左侧
2、额叶-基底节脑出血并血肿形成，破入左侧侧脑室，占位效应明显，注意脑疝形成可能；未除外少量左侧硬膜下血肿；2.左侧额顶叶交界处不规则高密度影金属影，考虑术后改变，左侧颞顶叶软化灶形成；左颞顶骨修补术后改变。 查体：生命征平稳，神志嗜睡，失语，查体合作，唤之睁眼，遵嘱动作，GCS评分10分，双侧瞳孔等圆等大，直径约1.5mm，对光反射减弱，右侧鼻唇沟较左侧变浅，口角偏左，双侧咽反射正常，伸舌偏右，颈抵抗，四肢肌肉形态正常，四肢肌张力增高，左上肢肌力级，左下肢肌力级，右上肢肌力级，右下肢肌力级，右侧浅深感觉较左侧减弱，生理反射减弱，右侧巴氏征阳性，左侧阴性。,黄*、女、22岁、“头痛、头晕，胸闷伴呕
3、吐11小时。”,5,既往史：,2012年5月因左额动静脉畸形破裂出血于南海人民医院行开颅血肿清除，动静脉畸形栓塞，后转入华侨医院再次行开颅颅内脓肿清除+血肿清除，动静脉畸形栓塞术，颅骨修补术，脑室腹腔分流术。术后遗留右侧肢体乏力。术后反复出现发作双目左上方凝视，颈部肌肉强直，发作时神志清，自觉双目疼痛不适，不能控制，持续1小时左右方能缓解，几乎每日均有发病，多在晚饭后12小时出现。曾服德巴金、卡马西平抗癫痫治疗，能减少发作，已停药。,12.5.22 南海人医CT,12.5.31 南海人医CT,12.5.17 华立医院CT,12.6.3 华侨医院CT,12.6.9 华侨医院CT,6,治疗过程：,
4、7,病情转归：,颅脑CT显示：左侧动静脉畸形术后，对比2017.1.21CT,左侧额叶-基底脑出血术后，血肿已清除，左额顶术区见少许积血积气，周围脑组织水肿加重，左侧额顶叶交界处见不规则高密度影金属影。左侧额顶颞枕部硬膜下见弧形积血。右侧大脑半球及双侧小脑半球、脑干未见明显异常密度影；左侧脑室积血减少，其内可见引流管留置；右侧脑室、三四脑室见少许积血影，中线结构稍右移。左颞顶骨部分缺失，原金属修补网已取出。,1.22,8,病情转归：,1.26,颅脑CT扫描显示：左侧动静脉畸形术后，对比2017-1-22日片，现左额顶术区积血较前吸收，密度减低；颅板下局部积液较前减少，术区积血周围新增少许积液灶
5、。左侧大脑半球肿胀较前略减轻，多发斑片出血灶较前不同程度吸收减少，脑室内积血明显减少。纵裂池新增少量积液。余颅脑所见同前。,9,病情转归：,1.29,颅脑CT扫描显示：左侧动静脉畸形术后，对比2017-1-26日前片，现左额顶术区积气较前稍吸收，积血较前略吸收，密度较前稍减低；颅板下及术区积血周围局部积液较前稍增多。左侧大脑半球肿胀较前略减轻，多发斑片出血灶较前不同程度吸收，密度较前稍减低，边缘可见斑片状稍低密度影环绕，部分较前密度稍减低；脑室内少许积血基本吸收。纵裂池少量积液较前稍增多。余颅脑所见同前。,10,02,病例分析,11,颅内血管畸形(vascular malformations)
6、,颅内血管畸形属先天性中枢神经系统血管发育异常，发生率为0.14.0。有四种类型：动静脉畸形(arteriovenous malformations，AVM)；海绵状血管瘤(cavernous angiomas)；毛细血管扩张(telangiectasia)；静脉畸形(venous malformations)。其中以动静脉畸形最常见，分别占颅内幕上、下血管畸形的62.7和42.7。,12,动静脉畸形(arteriovenous malformations，AVM),AVM是一团发育异常的病理脑血管，由一支或几支动脉供血，不经毛细血管床，直接向静脉引流。畸形血管团小的直径不及1cm，大的可达1
7、0cm，内有脑组织，体积可随人体发育而增长，其周围脑组织可因缺血而萎缩，呈胶质增生带，有时伴陈旧性出血。畸形血管表面的蛛网膜色白且厚。颅内AVM可发生在大脑半球任何部位，呈楔形其尖端指向侧脑室。本病男性稍多于女性，64在40岁以前发病。,13,动静脉畸形(arteriovenous malformations，AVM),临床表现：1.颅内出血 病人头痛呕吐、意识障碍，小的出血症状不明显。出血多发生在脑内，占SAH的9，仅次于颅内动脉瘤。文献报告3065的AVM首发症状是出血，高发年龄为1520岁，年轻病人出血的危险高于老年病人，AVM每年出血率为24，再出血率和出血后死亡率都低于颅内动脉瘤。这
8、是由于其出血源多为病理循环的静脉，压力低于脑动脉。另外，出血较少发生在基底池，出血后脑血管痉挛也少见。影响AVM出血的因素尚不十分明确。一般认为，单支动脉供血、体积小、部位深以及后颅窝AVM易出血。出血与性别和头部外伤关系不大。妇女妊娠期，AVM出血的危险性增大。癫痫对出血无直接影响。2.癫痫 年龄越小出现的几率越高，约1/3发生在30岁前，多见于额、颞部AVM。体积大的脑皮层AVM较小而深在的AVM容易引起癫痫。额部AVM多伴癫痫大发作，l顶部以局限性发作为主。发生癫痫与脑缺血，病变周围胶质增生，以及出血后的含铁血黄素刺激大脑皮层有关。1422出过血的AVM会发生癫痫。癫痫发作并不意味出血的
9、危险性增加。早期癫痫可服药控制发作，但最终药物治疗无效。由于长期癫痫发作，脑组织缺氧不断加重，致使病人智力减退。3.头痛 一半病人有头痛史，为单侧局部或全头痛，间断性或迁移性。头痛可能与供血动脉、引流静脉以及窦的扩张有关，或因AVM小量出血、脑积水和颅内压增高引起。4.神经功能缺损 脑内血肿可致急性偏瘫、失语。412未出血AVM病人呈进行性神经功能缺损，出现运动、感觉、视野以及语言功能障碍，多因AVM盗血作用或合并脑积水。个别病人可有三叉神经痛或头颅杂音。5.儿童大脑大静脉动脉瘤(aneurysm1of1vein1of1Galen) 可以导致心衰和脑积水。,14,动静脉畸形(arteriove
10、nous malformations，AVM),治疗：1.手术切除为治疗颅内AVM的最彻底方法，不仅能杜绝病变出血，阻止畸形血管盗血，改善脑血供，还能控制癫痫发作。应用显微手术技术，颅内AVM手术切除效果令人满意。切除AVM时骨窗应充分包括病变和供应动脉，引流静脉，全切病灶后，应充分止血。2.直径小于3cm的AVM，可考虑立体定向放射治疗。治疗后，畸形血管内皮增生，血管壁增厚，形成血栓闭塞畸形血管，通常需13年后才能见效，治疗期间有出血可能。3.介入神经放射治疗(treatment1of1interventional1neuroradiology)，术前12周应用氰基丙烯酸正丁酯(NBCA)或微弹簧圈等材料，栓塞巨大动静脉畸形令其体积缩小，便于手术切除。4.各种治疗后都应择期复查脑血管造影，了解畸形血管是否消失。对残存的畸形血管团需辅以其它治疗，避免再出血。术中造影能随时了解AVM切除情况。,15,Thank YOU FOR LISTENING,16,
