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1、1,神经源性膀胱功能障碍康复,下尿道解剖膀胱逼尿肌尿道括约肌：内括约肌、外括约肌后尿道平滑肌盆腔与尿道周围横纹肌下尿道神经支配交感神经副交感神经躯体神经,2,贮尿膀胱内低压力括约肌关闭,排尿随意启动逼尿肌收缩括约肌开放协同能力,正常的膀胱功能,3,逼尿肌（储水球囊） 括约肌（水龙头）,4,膀胱的神经支配,大脑皮质: 允许 & 注意力,脑干: 开关和协调,T11 - L1,2: 交感神经纤维：贮尿,S2-4: 副交感神经纤维: 排尿,S2-4: 阴部神经: 控制外括约肌,5,6,尿流率膀胱压力容积测定尿道压力分布测定括约肌肌电图尿流动力学和B超或X线同步联合检查膀胱容量与残余尿的简易测量,7,8
2、,神经源性膀胱也称为神经源性膀胱尿道功能障碍。神经病变或损害引起的膀胱或（和）尿道功能障碍同时伴有尿道功能障碍和膀胱尿道功能的协调性异常,9,先天脊髓发育不良后天颅内病变脊髓损害马尾损害后根和脊髓感觉传导径路损害前角损害药物不良反应,10,传统分类感觉麻痹性膀胱、运动麻痹性膀胱、自主性膀胱、反射性膀胱、无抑制性膀胱尿流动力学结合膀胱和尿道功能障碍分类根据膀胱功能的分类法逼尿肌反射亢进和无反射根据尿流动力学分类根据尿流动力学和功能分类,11,12,逼尿肌张力异常增高括约肌张力正常,副交感兴奋,13,逼尿肌张力正常括约肌张力降低,骶丛损伤,14,逼尿肌张力增高括约肌张力降低,骶丛损伤+副交感兴奋,
3、15,逼尿肌张力正常括约肌张力增高,SCI早期交感兴奋副交感抑制,16,逼尿肌张力降低括约肌张力增高,交感兴奋+副交感抑制,17,逼尿肌张力增高括约肌张力增高肾脏返流严重,交感和副交感均兴奋,18,交感神经控制丧失副交感神经过度兴奋逼尿肌收缩尿道括约肌收缩膀胱内压增高膀胱容量减少出现急迫性尿失禁导致肾脏返流和损害,19,下尿路的神经控制全部丧失逼尿肌松弛尿道外括约肌松弛膀胱颈机制存在大膀胱尿储留,20,21,明确膀胱容量-压力关系确定储尿/排尿的障碍有的放矢,处理障碍,22,控制或消除感染使膀胱贮尿期保持低压并适当排空保持或改善膀胱功能,23,无抑制性膀胱、部分反射膀胱；尿流动力学分类：逼尿肌
4、反射亢进、括约肌协同失调，逼尿肌无反射，外括约肌失神经。治疗原则：促进膀胱贮尿和彻底排空。,24,药物治疗：抗胆碱能制剂抑制逼尿肌神经阻断或选择性骶神经根切断膀胱康复训练,25,药物：乙酰胆碱拮抗剂、拟肾上腺素能药手术：人工括约肌植入生物反馈、有规律排尿刺激等行为治疗,26,抗利尿激素应用外部集尿器间歇和持续性导尿尿流改道术,27,感觉及运动麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌无反射、外括约肌痉挛、逼尿肌反射亢进，合并内、外括约肌协同失调或痉挛。,28,促进膀胱排空。保持规律的排尿减少残余尿量（100ml）避免肾脏返流减少泌尿系感染,29,药物治疗：拟胆碱能制剂康复治
5、疗：清洁导尿、膀胱训练、手法电刺激：作用于膀胱及骶神经运动支。可采用经皮电刺激或直肠内刺激,30,解除梗阻：如根据不同原因作前列腺切除和尿道狭窄修复或扩张尿道内括约肌：经尿道膀胱颈切除和YV膀胱颈成型术，药物治疗采用受体阻滞剂，降低膀胱出口压力尿道外括约肌：尿道扩张、阴神经阻滞和尿道外括约肌切开术药物治疗： baclofen，肉毒毒素,31,原则：恢复膀胱的正常容量；增加膀胱的顺应性，恢复低压储尿功能，减少膀胱-输尿管返流，保护上尿路；减少尿失禁；恢复控尿能力；减少和避免泌尿系感染和结石形成等并发症。目标: 使患者能够规律排出尿液，排尿间隔时间不短于34h，以便从事日常活动，并且夜间睡眠不受排
6、尿干扰，减少并发症。,32,在清洁条件下，定时将尿管经尿道插入膀胱，规律排空尿液的方法。清洁的定义是所用的导尿物品清洁干净，会阴部及尿道口用清水清洗干净，无需消毒，插管前使用肥皂或洗手液洗净双手即可，不需要无菌操作。每4-6小时导尿一次，或据摄入量定。理想膀胱容量300-500ml。残余尿少于80-100ml时，可停止导尿。,33,IC可使膀胱规律性充盈与排空接近生理状态，防止膀胱过度充盈。规律排出残余尿量，减少泌尿系统和生殖系统的感染。使膀胱间歇性扩张，有利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能。,34,采用生理盐水50ml/次，反复冲洗10-20次的改良膀胱冲洗法。冲洗过程中多次采集尿样本进行
7、半定量计数，比较菌落数变化，可以确定感染来源。,35,根据学习理论和条件反射原理，通过患者的主观意识活动或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能，从而达到下尿路功能的部分恢复，减少下尿路功能障碍对机体的损害主要包括：行为技巧、反射性排尿训练、代偿性排尿训练（Valsalva屏气法和Crede手法）、肛门牵张训练及盆底肌训练。目的：促进膀胱排空，避免感染，保护肾脏功能，提高患者生活质量。,36,习惯训练是基于排尿规律安排患者如厕时间的方法。这种训练方法不仅能提醒患者定时排尿，还可保持患者会阴部皮肤干洁。应鼓励患者避免在安排时间以外排尿，但这在尿急时常会难以控制。,37,对于因膀胱逼尿肌过度活跃而产生
8、尿急症状和反射性尿失禁的患者，可采用此法。部分患者在逼尿肌不稳定收缩启动前可感觉尿急，并能收缩括约肌阻断尿流出现，最终中断逼尿肌的收缩。治疗目标为形成3-4h的排尿间期，无尿失禁发生。,38,适用于留置尿管的患者。每次放尿前5min，患者卧于床上，指导其全身放松，想象自己在一个安静、宽敞的卫生间，听着潺潺的流水声，准备排尿，并试图自己排尿，然后由陪同人员缓缓放尿。想象过程中，强调患者利用全部感觉。开始时可由护士指导，当患者掌握正确方法后由患者自己训练，护士每天督促、询问训练情况。,39,常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续10 s，重复10次，每日35次。,40,肛
9、门缓慢牵拉使盆底肌痉挛缓解促使尿道括约肌痉挛缓解改善流出道阻力,41,发现或诱发“触发点”，促进反射性排尿。常见“触发点”：叩击/触摸耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。叩击时宜轻而快，避免重叩。击频率50100次/min，扣击次数100500次。高位SCI患者一般都可以恢复反射性排尿。,42,Valsalva法： 患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸1012 s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。,43,Crede手法： 双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方
10、），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。 加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。,44,定时、定量饮水和定时排尿制度是各种膀胱训练的基础措施。膀胱安全生理容量400 ml，每次饮水量以450500 ml为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到400 ml左右。每日总尿量1000 ml左右。饮水和排尿的间隔一般在13 h，与体位和气温有关。卧位和气温低时排尿间隔缩短，反之延长。,45,制度：定时定量饮水，定时排尿药物：抗乙酰胆碱药、拟乙酰胆碱药、抗痉挛药、 受体阻滞剂等导尿：清洁导尿、保留导尿、耻骨上造瘘膀胱训练技术：耻骨区
11、叩击、触摸手法挤压技术盆底肌训练技术肛门牵拉技术电刺激技术：直肠、骶丛、植入、体表手术：尿道、膀胱,46,植入式可程控的骶神经调节系统用于治疗保守治疗无效或不能耐受保守治疗的非梗阻性尿潴留、膀胱过度活动症的症状，包括急迫性尿失禁、尿频尿急,47,48,神经源性肠道功能障碍的康复,49,结肠肛门内括约肌（IAS）肛门外括约肌（EAS）,50,51,大便节制：依靠IAS、EAS、盆底肌静息张力和反射性收缩维持排便协调性活动乙状结肠与直肠充盈、扩张圆锥部的脊髓骶节段中枢反射活动骶节段中枢发出直肠收缩和EAS协调性舒张排便反射,52,53,反射性直肠 S2-S4以上的脊髓损伤 反射弧和中枢未受损 排便
12、反射存在 应充分运用胃结肠反射促进排便 自主反射自动排便,54,迟缓性直肠 S2-S4以下脊髓以及马尾神经的损伤 排便反射消失,55,病史及肠道功能症状描述腹胀、体位排便时间与次数饮食肠道护理治疗和排便功能其他自主反射腹肌痉挛发热体重变化与症状的相关性,56,饮食控制规律排便手法刺激大便软化药物灌肠结肠造瘘术,57,肛门牵张技术：缓解肛门内外括约肌的痉挛 定时排便制度： “胃结肠反射”、“排便反射” 、“排便最优先” 坐位排便：调整饮食：增加含纤维的食物腹部按摩：运动疗法：必要时应用缓泻剂、灌肠、针灸等,58,肛门括约肌和盆底肌肌力训练 （缩紧肛门动作）增加括约肌的神经-肌肉控制能力。改变饮食结构，保持合理的水平衡运动疗法药物不主张长期使用尿布，以免影响会阴部感觉和排便感觉的恢复。,59,肠道粪便梗阻巨结肠,60,掌握神经源性膀胱功能障碍的分类及特点、康复治疗方法。掌握神经源性肠道功能障碍康复治疗方法。熟悉膀胱神经支配、神经源性膀胱病因。熟悉肠道解剖、大便节制及排便生理基础。,61,62,
