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1、神经电生理检查,广东省中医院康复科,1,神经元,2,神经元,3,神经元,4,静息电位,细胞内液钾离子浓度远远高于氯离子和钠离子的浓度。胞内液较胞外液含有更多的负电荷。静息跨膜电位(resting membrane potential)在人类骨骼肌为-90mV.,5,动作电位,刺激Na+大量内流产生去极化动作电位 钾通透性增加，钠通透性降低动作电位突然下降至静息水平 超极化静息电位水平新的刺激 周而复始,6,动作电位,7,容积传导,电极所记录的电位是细胞内电位经过细胞外体液和周围组织传导而来，称为容积传导近场电位：神经传导、肌电图远场电位：诱发电位依波形分正相波负相波,8,运动通路,9,中央后回
2、,内囊,丘脑腹后外侧核（3）,三叉神经感觉主核（2）,三叉神经脊束,三叉神经脊束核（2）,脊神经节细胞（1）,脊髓丘脑束,三叉丘系,躯干四肢和头面部浅感觉传导通路,脊髓后角（2）,三叉神经节（1）,腹后内侧核（3）,感觉通路,10,视觉中枢,视辐射,外侧膝状体（3）,视束,视神经,鼻侧视网膜,颞侧视网膜,视交叉,视觉传导通路,视网膜内双极细胞（1）视网膜内节细胞（2）,11,听辐射,外侧丘系,斜方体,颞横回,内侧膝状体（3）,下丘核,蜗神经后核（2）,蜗神经前核（2）,螺旋神经节双极细胞（1）,听觉传导通路,12,中央后回,内囊,丘脑腹后外侧核（3）,内侧丘系,内侧丘系交叉（交叉）,薄束,楔束
3、,脊神经节（1）,薄束核（2）,楔束核（2）,躯干四肢深感觉传导通路,13,脊神经,14,记录仪器与设备,电极(圆针、表面电极)放大器、显示器、扬声器记录器、存储部件,15,提纲,临床肌电图(判断脊髓前角细胞、轴索、神经肌肉接头、肌纤维的各种功能状态，对疾病进行定位、定性的诊断)神经传导速度(运动、感觉)诱发电位(体感、脑干听觉、视觉)表面肌电图,16,临床肌电图,狭义肌电图指同心圆针电极插入肌肉后，记录的肌肉安静状态下和不同程度收缩状态下的电活动。 广义EMG指记录肌肉在安静状态、随意收缩及周围神经受刺激时各种电生理特性的技术，包括神经传导速度、重复神经电刺激等。常规EMG检查的适应症为脊髓
4、前角细胞及其以下的病变。,17,临床肌电图,18,临床肌电图,一、肌电图检测步骤及正常所见(1)肌肉静息状态：包括自发电位和插入电位。(2)肌肉随意自主收缩状态：记录运动单位电位(MUAPs)。(3)肌肉大力收缩状态：观察募集现象，,19,常用肌肉解剖定位1,第一背侧骨间肌神经支配：尺神经，内侧束、下干和C8-T1神经根部位：手呈中立位，腕横纹与第二掌指关节中点倾斜进针。临床意义：记录尺神经深支运动传导检测。,20,常用肌肉解剖定位2,小指展肌神经支配：尺神经，内侧束、下干和C8-T1神经根部位：小指掌指关节尺侧和腕横纹的中点进针。临床意义：记录尺神经运动传导检测。,21,常用肌肉解剖定位3,
5、拇短展肌神经支配：正中神经，内侧束、下干和C8-T1神经根部位：手呈中立位，第一掌指关节掌侧和腕掌关节之间连线的中点进针。临床意义：记录正中神经运动传导检测。(腕管综合征、臂丛内 束、下干及C8-T1神经根损害),22,常用肌肉解剖定位4,指总伸肌神经支配：后骨间神经，桡神经，后束、中干、下干和C7、C8神经根部位：掌心向下，前臂背侧中、上1/3处，尺、桡骨之间进针。临床意义：记录桡神经运动传导检测。,23,常用肌肉解剖定位5,旋前圆肌神经支配：正中神经，外侧束、上干、中干和C6-C7神经根部位：前臂旋前，掌心向上，肱骨内上髁与 肱二头肌腱连线以远约两指宽处进针。临床意义：臂丛神经外侧束、和C
6、6-C7神经根损害。,24,常用肌肉解剖定位6,肱二头肌神经支配：肌皮神经，外侧束、上干、中干和C5-C6神经根部位：上臂中1/2肌肉最丰满处进针。临床意义：C5神经根代表肌肉，在肌皮神经、臂丛神经外侧束、和C5-C6神经根损害。,25,常用肌肉解剖定位7,三角肌神经支配：腋神经，后束、上干、中干和C5-C6神经根部位：肩峰与三角肌粗隆连线中点处进针。临床意义：腋神经和C5-C6神经根损害。,26,常用肌肉解剖定位8,趾短伸肌神经支配：腓深神经，腓总神经、坐骨神经、骶丛和L5-S1神经根部位：外踝远端三横指处进针。临床意义：腓总神经运动传导检测。,27,常用肌肉解剖定位9,胫前肌神经支配：腓深
7、神经，腓总神经、坐骨神经、骶丛和L4-5神经根部位：胫骨结节下四横批，胫骨嵴外侧一指宽处进针。临床意义：腓深神经，腓总神经、坐骨神经、骶丛和L4-5神经根损害。,28,常用肌肉解剖定位10,腓肠肌内侧头神经支配：胫神经、坐骨神经、骶丛和S1-S2神经根部位：小腿内侧，腘窝皱褶下约一手宽处进针。临床意义：胫神经、坐骨神经、骶丛和S1-S2神经根。,29,常用肌肉解剖定位11,股内侧肌神经支配：股神经、腰丛和L2-L4神经根部位：大腿前面，髌骨内上角上方4指宽处进针。临床意义：股神经、腰丛和L2-L4神经根损害。,30,正常肌电图,步骤：1.插入电活动：进行记录2.放松时，观察肌肉在完全放松时是否
8、有异常自发电活动；3.轻收缩时：观察运动单位电位时限、波幅、位相和发放频率；4.大力收缩时：观察运动单位电位募集类型。,31,正常肌电图,一、肌电图检测步骤及正常所见1.肌肉静息状态：包括插入电位和自发电位。插入电位：指针电极插入时引起的电活动，正常人变异较大；持续时间不超过300ms自发电位：指终板噪音和终板电位，后者波幅较高，10-40mV,频率20-40Hz,通常伴有疼痛，退针后疼痛消失。2.电静息：肌肉完全放松，不出现肌电活动。,32,正常肌电图,3.轻收缩肌电图：记录运动单位电位(MUAPs)。测定运动单位动作电位的时限、波幅、波形及多相波百分比，不同肌肉有其不同的正常值范围。时限：
9、4-13ms波幅：不超过4mV位相：双相、三相。四相以上称为多相电位，正常约占5-10%。,33,正常肌电图,4.肌肉大力收缩状态：观察募集现象，指肌肉在大力收缩时，原来已经发放的运动单位频率加快，同时阈值高的型纤维参与发放，肌电图上呈密集的相互重叠的难以分辨其线的许多运动单位电位，即为干扰相。单纯相：轻度用力时，只有几个运动单位参加收缩，肌电图上表现为孤立的单位电位。混合相：中度用力收缩时，募集的运动单位增多，有些运动单位密集不可区分，有些区域可见到单位运动单位电位。干扰相：最大用力收缩时，肌纤维募集更多，放电频率增高，致使运动单位电位重叠在一起无法分辨单位电位。,34,异常肌电图,二、异常
10、EMG所见及其意义(1)插入电位的改变：插入电位减少或消失见于严重的肌肉萎缩、肌肉纤维化和脂肪组织浸润以及肌纤维兴奋性降低等;插入电位增多或延长见于神经源性和肌源性损害。 图,35,36,(2)异常自发电位： 纤颤电位：是由于失神经支配肌纤维运动终板对血中乙酰胆碱的敏感性升高引起的去极化，或失神经支配的肌纤维静息电位降低所致的自动去极化产生的动作电位；其波形多为双相，起始为正相，见于神经源性损害和肌源性损害（肌炎）。,37,正锐波：其产生机制及其临床意义同纤颤电位；波形特点为双相，起始为一正相，之后为一时限较宽、波幅较低的负向波，形状似“V”字形 束颤电位：指一个或部分运动单位支配的肌纤维自发
11、放电,见于神经源性损害。,38,(3)肌强直放电：肌肉自主收缩或受机械刺激后出现的节律性放电。放电过程中波幅和频率逐渐衰减，扩音器可传出类似“飞机俯冲或摩托车减速”的声音。见于萎缩性肌强直、先天性肌强直、副肌强直及高钾型周期性瘫痪等。,39,(4)异常运动单位动作电位：神经源性损害：表现为MUP时限增宽、波幅增高及多相波百分比增高，见于脊髓前角细胞病变、神经根病变和周围神经病等；肌源性损害：表现为MUP时限缩短，波幅降低及多相波百分比增高，见于进行性肌营养不良、炎性肌病和其它原因所致肌病。,40,(5)大力收缩募集电位的异常改变： 单纯相和混合相：前者指肌肉大力收缩时,参加发放的运动单位数量明
12、显减少,肌电图表现为单个独立的电位;后者是运动单位数量部分减少,表现为单个独立的电位和部分难以分辨的电位同时存在,见于神经源性损害; 病理干扰相:肌纤维变性坏死使运动单位变小,在大力收缩时参与的募集的运动单位数量明显增加,表现为低波幅干扰相,又被称为病理干扰相,41,42,常见病变异常肌电图类型,周围神经病变及损伤：1.急性轴索损害：2-3周后，插入电位延长，肌肉放松时可见大量正尖纤颤电位，轻收缩时，可见运动单位电位形态保持正常，大力收缩时，运动单位电位募集减少。2.慢性轴索损害：插入电位延长，正尖纤颤电位明显减少或消失，可有复杂重复放电，主动轻用力时出现时限增宽、波幅高的运动单位电位，即大电
13、位，重用力时募集相减少。3.周围神经脱髓鞘：插入电位不延长，无自发电位，运动单位形态正常，但募集相减少。,43,常见病变异常肌电图类型,脊髓前角细胞病变：可有插入电位延长，有正尖纤颤电位，常见束颤电位，轻收缩时，可见运动单位电位时限增宽，波幅高常有巨大电位，多相波多；大力收缩时，运动单位电位数量减少，呈高频发放的单纯相。,44,常见病变异常肌电图类型,肌源性损害：急性肌源性损害：可有自发电位，轻收缩时，可见运动单位电位时限缩短，波幅减小，多相电位增加；大力收缩时，可有早期募集现象。慢性肌源性损害：有小的纤颤电位，有长时限、高波幅多相运动单位电位与短时限低波幅多相运动单位电位同时存在，大力收缩时
14、，可出现早期募集现象。,45,三、EMG测定的临床意义 主要是诊断及鉴别诊断神经源性损害、肌源性损害和神经肌肉接头病变；发现临床下病灶或容易被忽略的病灶，如早期运动神经元病、深部肌肉萎缩、肥胖儿童的肌肉萎缩，以及对病变节段进行定位诊断。神经源性损害：宽大电位及单纯相肌源性损害：矮小电位及早期募集现象。,46,神经传导速度,神经传导速度是用于评定周围运动神经和感觉神经 传导功能的一项诊断技术。通常包括运动神经传导（MCV）和感觉神经传导速度（SCV）的测定，以及F波、H反射、瞬目反射。,47,1.方法(1)MCV测定：电极放置:刺激阴极置于神经远端,阳极置于 神经的近端,两者相隔23厘米;记录电
15、极置于肌腹,参考电极置于肌腱;地线置于刺激电极和记录电极之间。,48,测定方法及MCV的计算：运动神经传导速度=两个刺激点的距离/两个刺激点潜伏期之差。,49,(2)SCV测定：电极放置：刺激电极置于或套在手指或 脚趾末端,阴极在阳极的近端;记录电极置于神经干的远端(靠近刺激端),参考电 极置于神经干的近端(远离刺激部位);地 线固定于刺激电极和记录电极之间；,50,测定方法及计算：顺行测定法是将刺激电极置于感觉神经远端,记录电极置于神经干的近端,然后测定其潜伏期和记录感觉神经动作电位(SNAP);刺激电极与记录电极之间的距离除以潜伏期为SCV。,51,常见神经传导检查：正中神经尺神经桡神经腓
16、总神经胫神经腓肠神经,52,2.异常NCV及临床意义 MCV和SCV的主要异常所见是传导速度减慢和波幅降低,前者主要反映髓鞘损害,后者轴索损害,严重的髓鞘脱失也可继发轴索损害。NCV的测定主要用于周围神经病的诊断,结合EMG可鉴别前角细胞、神经根、周围神经及肌源性疾病等。F波的异常表现为出现率低、潜伏期延长或传导速度减慢及无反应等;通常提示周围神经近端病变,补充MCV的不足。,53,特殊检查-F波,F波测定：原理：F波是超强电刺激神经干在肌肉动作电位M波后的一个晚成分,由运动神经回返放电引导起；F波的特点是其波幅不随刺激量变化而改变。电极放置：同MCV测定,不同的是阴极放在近端;潜伏期的测定：
17、通常连续测定1020个F波,然后计算其平均值,F波的出现率为80%100%。意义：1.测定F波的潜伏时及传导速度可了解该神经近髓段神经传导善，对神经根或神经丛病变有一定的诊断价值；2.观察F波的波幅及出现率，可以了解神经元池的兴奋性，用于评估痉挛程度。,54,55,特殊检查-H反射,H反射是用电刺激胫神经，由Ia类感觉神经传入，经过突触，再由胫神经运动纤维传出，从而导致它所支配的腓肠肌收缩。反映周围神经近髓段的功能状态。检查方法：患者俯卧位，两腿伸直，使小腿充分放松，记录电极放在腓肠肌内侧头和外侧头之间，参考电极放在距记录电极远端3-4cm,地线放在记录电极和刺激电极之间。在腘窝处刺激神经，阴
18、极朝向近端，从较小的刺激强度开始，逐渐增加刺激量。意义：1.近端胫神经病、坐骨神经病、腰骶神经丛病、骶1神经根病变时，都可出现H反射潜伏时延长或消失；2.观察H/M比值，可了解神经元池兴奋性，用于评估痉挛程度；3.感觉神经有损害时，H反射消失，可用于评估早期周围神经病变，特别是糖尿病周围神经病。,56,57,诱发电位,诱发电位是指在神经系统某特定部位给予适宜的刺激在中枢或周围神经系统的相应部位检出与刺激的有锁时关系的电位变化。 诱发电位检查是一种客观、定量检测神经传导功能的方法,58,诱发电位分类：一、躯体感觉诱发电位（SEP）二、视觉诱发电位（VEP）三、听觉脑干诱发电位（BAEP）,59,
19、躯体感觉诱发电位SEP,一、躯体感觉诱发电位：刺激肢体末端粗大感觉纤维，在躯体感觉上行通路不同部位记录的电位，它主要反映周围神经、脊髓后束和有关神经核、脑干、丘脑、丘脑放射及皮层感觉区的功能。(1)检测方法：表面刺激电极置于周围神经干。常用的刺激部位是正中神经、尺神经、桡神经、胫后神经和腓总神经、隐神经等。上肢记录部位通常中Erb点、C7棘突及头部相应的感觉区；下肢记录部位通常是头部相应的感觉区。,60,(2)波形的命名：（极性+潜伏期）波峰向下为P，向上为N）。正中神经刺激对侧顶点记录（头参考）的主要电位是N20，周围电位是Erb点（N9）和C7（N13）。胫后神经刺激顶点（Cz）记录的主要
20、电位是P40、N50和P60。异常的判断标准是潜伏期延长和波幅降低或消失等。,61,(3)SEP各波的起源：N9臂丛电位，N13可能为颈髓后角突触后电位，N20来自顶叶后中央回（S）等，P40可能来自同侧头皮中央后回。(4)SEP的临床应用：用于检测周围神经、颈椎病、后侧索硬化综合征、多发性硬化（MS）及脑血管病等。还可用于脑死亡的判断和脊髓手术的监护等。,62,视觉诱发电位VEP,二、视觉诱发电位：是指头皮记录的枕叶皮层对视觉刺激产生的电活动。(1)检测方法：通常在光线较暗的条件下进行,检测前应粗测视力并行矫正。临床上最常用黑白棋盘格翻转刺激VEP，其优点是波形简单易于分析、阳性率高和重复性
21、好。记录电极置于Oz，参考电极通常置于Fpz。,63,(2)波形命名及正常值：图形VEP是一个由NPN组成的三相复合波，分别按各自的平均潜伏期命名为N75、P100、N145。正常情况下P100潜伏期最稳定而且波幅高，是唯一可靠的成分。异常的判断标准是潜伏期延长、波幅降低或消失。,64,(3)VEP的临床应用：视通路病变，特别对MS病人可提供早期视神经损害的客观依据。,65,三、脑干听觉诱发电位BAEP,脑干听觉auditory诱发电位指经耳机传出的声音刺激听神经传导通路，在头顶记录的电位。 检测时通常不需要病人的合作，婴幼儿和昏迷病人均可进行测定。 (1)检测方法：多采用短声刺激，刺激强度6
22、0dB(SL),刺激频率1015Hz,分析时间10ms,叠加10002000次。记录电极通常置于Cz,参考电极置于耳垂或乳突，接地电极置于FPz。,66,(2)波形命名：正常BAEP通常由5个波组成，依次以罗马数字命名为、和。特别是、和波更有价值。BAEP异常的主要表现为：各波潜伏期延长；波间期延长；波形消失(3)BAEP各波的起源：波起于听神经；波耳蜗核,部分为听神经颅内段;波上橄榄核;波外侧丘系及其核团(脑桥中、上部分);波下丘的中央核团区。,67,(4)BAEP的临床应用：可客观评价检查不合作者、婴幼儿和歇斯底里病人有无听觉功能障碍；有助于多发性硬化的诊断，特别是发现临床下病灶；动态观察脑干血管病时脑干受累的情况，帮助判断疗效和预后；桥小脑角肿瘤手术的术中监护；监测耳毒性药物对听力的影响；脑死亡诊断和意识障碍病人转归的判断等。,68,
