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1、高血压的用药指导,课堂目标,认识疾病,熟悉药物,对症荐药,提升能力,一、认识疾病,1,2,4,3,2,定义和分级,一、认识疾病,高血压三“高”,患病率高 -目前我国患病率达11.9%，病人数达1.6 亿，平均每三个家庭就有一位致残率高 -现有脑卒中患者600万，其中75%不同程 度丧失劳动力 -每年150万人新发脑卒中死亡率高 -心、脑血管疾病死亡,（一）现状,120急救中心的医生介绍，进入三伏天后，心脑血管病人犯病人数骤增，近日一天的急救病人就比平时多了一倍。夏天是心脑血管病人发病的高峰期！,？,夏天心血管疾病的发病率为什么会突然增高,（二）危害,血压持久升高可有心、脑、肾、血管等靶器官损害
2、 1、心 高血压病人发生心力衰竭的危险比没有高血压的病 人高6倍 冠心病、心绞痛、心肌梗死和突然死亡,（二）危害,2、脑 80%的中风病人有高血压，而高血压病人发生中风 的机会要比一般人高4-5倍,颅 内 出 血（标本）,脑 出 血（标本）,3、 肾 出现蛋白尿、肾功能损害。4、 血管 形成粥样硬化、动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤，甚至破裂,颗粒状外观,萎缩的皮质,输尿管,眼底出血,靶器官损伤,肾小球滤过率（GFR）蛋白尿醛固酮分泌肾小球硬化,高血压,动脉粥样硬化*血管收缩血管增生内皮功能障碍,左室肥厚纤维化重塑细胞凋亡,卒中,死亡,血栓,心力衰竭心肌梗死,肾衰,注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应
3、该取较高的级别分类。,中国高血压防治指南2010修订版,血压水平的定义和分类,高血压的检查方法,血压监测尿常规、肾功能胸部X线、心电图、超声心动图眼底其他：血脂、血糖,（四）临床表现,高血压患者常常没有明显的症状；特别是早期和轻度高血压病人，常常被忽略，不容易引起患者本人和医生的警惕高血压的最常见的症状是头痛(整个头部持续的闷痛、钝痛)因此，建议40岁以上的人至少应每年测量一次血压,二、熟悉药物,抗高血压药物分类,1 利尿药2 钙拮抗剂3 -肾上腺素受体阻断药4 血管紧张素转化酶抑制药5 血管紧张素受体阻断药,6 1-受体阻断药7 ，-受体阻断药8 中枢性降压药9 血管平滑肌扩张药10 神经节
4、阻断药11 交感神经末梢抑制药12 5-HT2A受体阻断药13 内皮素受体阻断药14 肾素抑制药,首选,五大常用抗高血压药,病例分析,根据所学药理学知识，分析以下病例：男性，56岁，患高血压六年，用卡托普利治疗，近日出现头痛、咳嗽、测BP160/100mmhg，如何为病人合理推荐药物，说出依据？,假设1：患者血糖高，血脂高2：患者蛋白尿，尿PR+3：患者消化性溃疡4：患者心动过缓5：患者冠心病6：患者抑郁症7：患者高血压危象,利尿剂,代表药物噻嗪类(中效）氢氯噻嗪吲达帕胺（缓释片）袢利尿剂（高效）呋塞米：复星朝晖 保钾利尿剂（低效）螺内酯：民生药业,作用部位,临床应用 1.中效作为基础降压药用
5、于各型高血压 常用氢氯噻嗪与其它降压药合用，以增强疗效和减少不良反应（水钠潴留）2.强效利尿药（速尿）仅用于高血压危象、伴有肾功能不全的高血压或水钠潴留严重 而噻嗪类无效时。 3.保钾利尿药与噻嗪类合用防止低血钾。不良反应 代谢紊乱、降低糖耐量、高尿酸血症（痛风）、低血钾（室性心律失常）,血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）,血管紧张素转换酶抑制剂,80年代问世，目前品种较多，有开博通、蒙诺、依那普利、苯那普利等。除有效降压外，具有心肾保护作用，可降低各类心血管事件的发生。尤其适合于合并心功能不全、心肌梗塞、糖尿病患者。,全球第一个ACEI，高血压病的经典治疗,卡 托 普 利,血管紧张素转化酶抑
6、制药（ACEI）,代表药物：贝那普利（洛汀新）：诺华福辛普利（蒙诺）：施贵宝雷米普利（瑞泰）：赛诺菲西拉普利（一平苏）：罗氏培哚普利（雅施达）：施维雅赖诺普利（捷赐瑞）：阿斯利康,不良反应：咳嗽血管神经性水肿首剂低血压肾功能损害高钾血症,缓激肽聚集,AT1受体阻断剂（ARB）,临床应用ACEI不能耐受的患者其它同ACEI不良反应发生率少，安全可靠咳嗽发生率与安慰剂相似轻微头疼、头晕偶有高血钾,不影响缓激肽水平,AT1受体阻断剂（ARB）,代表药物：氯沙坦：科素亚（默沙东）缬沙坦：代文（诺华）厄贝沙坦：安博维（赛诺菲）替米沙坦：美卡素（德国勃林格殷格翰）,受体阻滞剂,除降血压外，可改善心肌梗塞病
7、人的心肌缺血情况，亦用于某些心律失常的治疗禁忌症：哮喘发作期、严重慢性肺部阻塞性疾病、严重的心脏传导阻滞、高胆固醇血症、高甘油三酯血症,不良反应心动过缓房室传导阻滞哮喘患者引发支气管痉挛代表药物 索他洛尔（施太可）：施贵宝 美托洛尔（倍他乐克）：阿斯利康 比索洛尔（康可）：德国默克 卡维洛尔（达利全）：罗氏,钙拮抗剂,对于合并心绞痛及老年单纯收缩期高血压病人较为合适不良反应1、二氢吡啶类头痛、面部潮红、踝部水肿2、非二氢吡啶类头痛、面部潮红、便秘传导阻滞、心动过缓,代表药物1、二氢吡啶类硝苯地平（拜新同）：拜耳氨氯地平（络活喜）：辉瑞非洛地平（波依定）：阿斯利康左旋氨氯地平（施慧达）：施慧达拉
8、西地平（乐息平）：葛兰素,2、非二氢吡啶类地尔硫卓（艾克朗）：爱的发维拉帕米（缓释异博定）：雅培,三、对症荐药,高血压药物治疗原则,小剂量开始多数终生治疗，避免频繁换药合理联合，兼顾合并症24小时平稳降压，尽量用长效药物个体化治疗,高血压的治疗目标,首要治疗目标： 最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险降压目标：普通高血压患者降至 140/90 mmHg年轻人糖尿病或肾病患者降至 130/80 mmHg老年人收缩压降至150 mmHg，如果能耐受，可进一步降低,中国高血压防治指南2005修订版,高血压应从什么时候开始治疗？,一旦确诊，应立即开始治疗 对于中、重度高血压，或已伴有靶器官损害的高血
9、压患者，临床上主张应立即开始降压药物治疗 高血压属于慢性病，需要长期耐心而积极的治疗,中国指南推荐联合用药, D-CCB：二氢吡啶类CCB,资料来源：中国高血压防治指南2010版,复方制剂,复方制剂是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种小剂量降压药组成。优点是使用方便，可改善治疗的依从性，是联合治疗的新趋势对2级或3级高血压,常用复方制剂,复方降压片成分：利血平，双肼哒嗪，双氢氯噻嗪，异丙嗪，等老年患者，抑郁症，左心室肥厚者慎用,常用复方制剂,北京降压0号片成分：利血平，双肼哒嗪，双氢氯噻嗪，氨苯吡啶，等冠状动脉病变，脑血管硬化，心力衰竭者禁用。胃及十二指肠溃疡患者慎用,常用
10、复方制剂,四、能力提升,非药物治疗的内容和目标,内容 目标,减少钠盐摄入 每人每日食盐少于6克合理饮食 减少膳食脂肪、适量蔬菜水果每日一斤规律运动 每周3-5次中量运动控制体重 BMI24KG/M2,腰围男90cm,女85cm戒烟 坚决戒烟限酒 不提倡饮白酒心理平衡 调节情绪，缓解压力,患者郑某，男，60岁，患有高血压病5余年，最高血压175/100mmHg，曾服用“复方利血平片”降压，血压控制尚平稳。近2年血压有所波动，130160/90100mmHg左右。原因：复方利血平片每日需服用3次，李某年纪较大，时常忘记服药，故血压控制不理想。,病例（1）,患者张某，54岁，某超市做清洁工人3年，确
11、诊高血压9年。两年前门诊医生处方：硝苯地平控释片（拜新同），服药至2011年底。2012年初因血压控制不理想就诊。门诊测量血压150/95mmHg。原因：由于硝苯地平控释片（拜新同）为进口药，且张某均为自费购药，每日治疗费用偏高，很难承担。只有当张某自测血压较高时才服药，因此用药无规律，血压控制不理想。,病例（2）,高血压治疗误区(1),问：如果高血压没有症状，是否应该服药？答：早期或轻度高血压病人，可以很长时间没有症状。但是高血压仍悄悄作用于心脏、大脑、肾脏和眼底，最终引起相应病变。所以高血压病人没有症状，仍然需要药物治疗。,高血压治疗误区(2),问：血压轻微升高，要吃药吗？答：1、先要证实是否是真正高血压还是偶然升高； 2、轻微的血压升高，先采取非药物治疗，如 一段时间后无效，可开始进行药物治疗； 3、如果病人合并其他危险因素(血脂、血糖、 吸烟等)、或已经由其他心脑血管疾病存在 (冠心病、脑中风、眼底视网膜改变等)，应 该及早开始抗高血压治疗,高血压治疗误区(3),问：血压控制欠佳，须将药物加量吗？答：高血压的治疗原则是小剂量联合用药，每一种降压药物都有其优势与副作用，小剂量联合用药可加强降压效果及增加药物保护作用，减少副作用发生率。,
