医务与科教管理制度(丛书二,中医院).docx

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1、医院管理丛书（二）医务与科教管理制度五河县中医院2013年2月前 言为规范医院管理，使医院有章可循，根据卫生部颁发的医院工作制度、医院工作人员职责及有关规定，结合二级甲等中医院评审标准，我们组织编写了五河县中医院医院管理系列丛书，共五册。分别是医院岗位职责及行政后勤管理制度、医务及科教管理制度、护理管理制度、医院感染管理制度及应急预案汇编。本套汇编是医院管理和医疗质量管理的重要文件，希各部门认真执行。由于编写人员水平限制，本汇编一定存在着不少缺陷，希在运用中对发现的问题及时进行反馈，以利改进。五河县中医院医院管理丛书编委会2013 年 2 月主 编：黄志刚副 主 编：骆家富 刘 畅编 委：高云

2、峰 张运洋 高加齐 李培焕 华柏林马晓辉 张先闯 王迪峰 王本堂 张春艳张茂根 万立夏 管会珍责任编辑：王本堂 华柏林 张春艳 王迪峰目 录第一章 医 务 管 理一、首诊负责制度1二、疑难危重病例讨论制度1三、术前病例讨论制度2四、死亡病例讨论制度2五、查房制度2六、医嘱制度3七、查对制度4八、会诊制度5九、医师外出会诊管理规定6十、值班交接班制度8十一、危重病人管理制度8十二、病历书写制度9十三、病历管理制度10十四、运行病历实时监控与管理制度12十五、健康教育制度13十六、各级医师技能要求13十七、出院随访制度14十八、医疗双向转诊制度与流程15十九、急诊绿色通道管理制度与流程17二十、急

3、危重症优先处置制度20二十一、支持医务人员从事晚间、节假日门诊措施20二十二、病人转院制度21二十三、病人住院制度21二十四、患者入院、出院、转科服务管理制度和标准21第二章 患 者 权 利一、维护和尊重患者权益制度24二、知情同意制度25三、有创诊疗操作管理制度25四、特殊诊疗目录26五、需取得患方知情同意的有创诊疗项目目录26六、知情同意制度执行流程27七、患者病情告知制度27八、尊重患者民族风俗习惯及宗教信仰具体措施30九、首诉负责制30十、投诉管理制度31十一、保护病人隐私制度与措施32第三章 患 者 安 全一、病人身份标识管理制度34二、查对制度36三、病人转科交接登记制度37四、患

4、者身份识别制度及重点环节的流程程序41五、特殊患者腕带识别制度和程序49六、手术安全核查制度及流程50七、手术风险评估制度与流程54八、手术部位标示制度与工作流程57九、临床“危急值”报告管理制度及工作流程60十、医疗安全（不良）事件报告制度64十一、防范患者跌倒、坠床等意外事件的管理制度66十二、压疮处理报告制度71十三、压疮的预防和护理71十四、围手术期管理制度74十五、围手术期管理流程77十六、手术安全管理制度78十七、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度78十八、医疗缺陷、差错、纠纷、事故登记报告制80十九、患者和家属参与医疗安全制度80二十、主动定期收集征求病人意见制度81二十一、医患

5、沟通制度82二十二、医疗证明管理制度85二十三、门诊管理制度86二十四、预检分诊制度87第四章 医疗安全管理一、重大医疗事件报告制度87二、医疗风险防范与控制管理办法89三、医疗重点环节风险防范流程90四、医疗安全预警管理制度91五、非计划再次手术管理制度93第五章 医疗技术管理一、医疗技术授权准入管理制度流程95二、医疗技术管理制度96三、医疗技术监督评价制度98四、医疗技术档案管理制度99五、医疗技术风险预警机制99六、医疗技术损害处置预案101七、新技术、新项目准入管理制度102八、医疗技术审批管理流程105九、医疗技术人员资质准入管理制度106第六章 手术治疗管理一、手术分级管理及手术

6、医师资格准入管理制度107二、术前讨论制度108三、患者病情评估管理制度109四、手术知情同意制度与流程110五、手术审批制度112六、重大手术报告审批制度113七、需报告审批的重大手术目录113八、急诊手术管理制度与流程115九、急诊手术绿色通道保障制度117十、绿色通道制度与流程117十一、手术预防性抗菌药物应用管理制度119十二、术后标本的病理学检查管理制度及流程122第七章 麻醉治疗管理一、麻醉分级授权管理制度123二、麻醉前病情评估制度127三、麻醉前讨论制度129四、麻醉意外和并发症预防及处置预案130五、麻醉效果评级标准134六、麻醉前知情同意制度136七、麻醉医师能力评价与再授

7、权制度及程序137第八章 输 血 管 理一、临床应急用血后勤保障措施139二、输血适应症管理制度141三、输血过程质量监控制度及流程144四、临床输血感染控制方案146五、输血不良反应处置预案148六、临床用血申报登记及报批制度149七、输血前检验和核对制度150八、临床紧急用血预案150九、输血前检测和输血相容性检测管理制度154第九章 临床检验管理一、实验室生物安全管理制度156二、传染病职业暴露应急预案156三、检验科化学危险品管理规定162四、检验科标本拒收制度164第十章 影像质量管理一、影像科紧急意外抢救的预案165二、影像科室紧急呼救与支援机制与流程165三、放射科重点病例随访与

8、反馈制度167四、 放射科、CT室诊断报告审核制度和流程167五、设备检修维护制度167六、CT机、线机放射安全防护规章制度167第十一章 科 教 管 理一、住院医师轮转管理制度168二、住院医师轮转考核制度169三、继续医学教育制度170四、科研工作制度173五、岗前培训制度175六、中医药人员师承教育制度176第十二章 传染病管理制度一、传染病疫情管理领导小组职责177二、防保科工作职责177三、传染病疫情管理制度178四、传染病疫情报告制度179五、传染病疫情报告流程180六、疫情报告卡片工作流程181七、传染病疫情信息网络直报制度181八、传染病疫情网络直报员工作职责182九、传染病疫

9、情自查制度183十、传染病漏报检查制度184十一、传染病管理奖惩与责任追究制度184十二、传染病法规知识培训制度185十三、医院门诊日志登记规范185十四、门诊医生传染病疫情报告制度185十五、住院部医生传染病疫情报告制度186十六、检验科疫情报告管理制度186十七、传染病病例登记和转诊制度187十八、突发公共卫生事件管理制度187十九、传染病预检分诊制度188二十、肠道门诊工作制度189二十一、消毒隔离工作制度190第一章 医 务 管 理一、首诊负责制度1、首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转科、转院等工作负责到底 。2、医

10、师按要求进行病史采集，身体检查，化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应及时治疗或收住入院；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后转有关科室治疗。3、如遇危重病人需抢救时，首诊医师应首先抢救并及时报告上级医师，由现场最高年资医师主持抢救工作。不得因经济原因延误抢救。4、对诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须收入住院，如因本院条件所限确需转院者，应提供联系上级医院，护送等便利。5、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历，检查后再转到有关科室会诊及治疗。6、对不执行首诊负责制发生医疗差错、事故、医疗纠纷的，对当事医师按医院有关规定处

11、理。二、疑难危重病例讨论制度（1）各种危重、疑难病例讨论由科主任主持，各级医师及有关人员参加。涉及其他专科的要上报医务科，由医务科统一组织，必要时可邀请外院有关专家参加。（2）每次危重、疑难病例讨论前应做好准备，必要时经管医师应将有关材料加以整理，写出简单的书面病史摘要，提出讨论需要解决的问题，通知参加讨论人员，参加人员要作充分准备。（3）讨论由医务科或科主任主持，讨论中充分发扬民主作风，各抒己见，最后由科主任或医务科指定专家作出总结，提出下一步诊疗计划，经管医师应严格执行讨论决定的诊治医嘱，诊治中发现患者病情改变，及时向科主任汇报，由科主任会同有关人员研究进一步处理。（4）危重、疑难病例讨论

12、内容要详细记录在病程录上。其内容包括：参加人员及职称、讨论摘要及下一步诊疗意见等，讨论情况摘要记入登记本内。可能出现医疗争议的病例，讨论记录要在登记本上详细记录，病程录上则简要记录。（5）凡涉及到院内多科大会诊时，各科派出的医师必须是经验丰富的高年资主治医师以上人员参加。三、术前病例讨论制度（1）四级手术、难度大（手术风险评估分级2分）的手术、特殊手术、探查性手术、危重病人手术、毁损性手术、科研性手术、新开展的手术，必须术前讨论。必要时邀请麻醉科及有关人员参加。（2）讨论会由医务科或科主任主持，讨论时由经治医师报告病史提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。（3）术

13、前提出手术方案和替代方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的防范措施。（4）讨论时应充分发表意见，全面分析，最后由医务科指定专家或科主任做出结论。（5）术前讨论意见及结论及时记入病案及登记本中。四、死亡病例讨论制度（1）凡死亡病例讨论，一般在死后一周内举行。（2）特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时讨论并将讨论意见报医务科和院领导。（3）用于做尸检的病例须在病理报告做出后一周内进行。（4）死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必需时请医务科参加。讨论会要有完整记录，整理后由科主任签字，入病案存档并在登记本中记录。死亡记录不能代替死亡病例讨论记录。五、查房制度1、住院医

14、师每个工作日参加查房，观察病情变化，进行诊断、治疗，了解伤病员的思想、生活情况。上级医师查房时，经治医师要做好准备，报告病情。2、值班医师要带领住院、进修、实习医师进行晚间查房。3、主治医师每周要对本组（病区）病员进行普遍查房2次和每天重点查房各1次。检查医疗护理工作，重点解决疑难病例的诊治和进行临床教学。4、科主任、正（副）主任医师每周对本科病员查房1次，检查医疗护理质量，解决疑难问题，有计划地组织临床教学。主治医师、护士长及有关人员随同查房。5、各级医师对危重及大手术前后及特殊检查、治疗后的病员，加强巡视，掌握病情变化，遇有情况及时处理，疑难问题，及时报告上级医师或申请会诊。六、医嘱制度1

15、、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。凡用于病员的各类药品和各项检查、操作项目均应下达医嘱，并记入“医嘱记录单”。2、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 临时医嘱应向护士交代清楚。3、护士确认医嘱的合理性，遵医嘱为病人实施各种治疗和护理。执行者应根据执行单内容严格执行“三查八对”。对可疑医嘱，必须查清后方可执行。4、除抢救或手术外不得下达口头医嘱，下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师确认后执行，并督促医师在6小时内补开医嘱。5、转抄、

16、整理医嘱，需经另一人查对，方可执行。6、整理医嘱的方法：（1）病人住院时间较长、医嘱变动大等原因造成医嘱单混乱，为便于查对，应对医嘱单进行重整，重整时应在最后一行医嘱下面划一红线，在红线下第一行写上“重整医嘱”字样并注明重整时间，并抄录上面未停的长期医嘱，长期医嘱超过二页应及时整理。（2）术后、产后或转科医嘱的写法：术后、产后、转科，在术前、产前、转科前医嘱下方划一红线，在红线下方接着下医嘱。7、临时医嘱中实验室检查要写标本和检查项目，影象学检查要标明检查部位。8、凡需做皮肤过敏实验的药物要开皮试医嘱，待皮试结果阴性后方可执行用药医嘱，皮肤过敏实验阳性者，写红色“阳性”；阴性者，写蓝色“阴性”

17、。9、处理医嘱应先处理临时医嘱，再处理长期医嘱，凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚并在提示板上注明。10、药品应使用通用名。11、除规定用红笔书写外，医嘱单均用蓝黑钢笔书写。12、开具医嘱的医师应取得执业资格并获医务科授权。七、查对制度1、临床科室查对制度（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（2）执行医嘱时要进行“三查八对”：摆好药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（4）给药前，注意询问有无

18、过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（5）输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。2、手术室病人查对制度（1）接病员时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志、术前用药等情况。（2）手术人员手术前再次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。手术医生、麻醉师、护士要分别在“手术安全核对表”上签字确认。（3）有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。（4）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由

19、器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。3、药房查对制度（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。（3）发药时，实行“四查一交代”：查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。4、输血科查对制度（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时

20、要重做一次。（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。（3）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。5、检验科查对制度（1）采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。（2）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（3）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。（4）检验后，复核结果。（5）发报告，查对病区、科别、病房。6、放射科查对制度（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、

21、剂量。（3）发报告时，查对检查项目诊断、姓名、病区、科别、病房。7、供应室查对制度（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。8、特检科室（心电图、超声波）查对制度（1）检查时，查对病区、科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）发报告时，复核病区、科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。八、会诊制度1、会诊是解决医疗疑难问题的重要措施，也是培养下级医护人员的重要手段。既要防止应会诊而不积极组织会诊，又要防止为了迎合病员或

22、推御责任而进行的会诊。2、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。3、科间会诊：申请科室经治医生须提供简要病史、体检、必要的辅助检查、初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况填写在会诊单上，上级医生签字后，由护士送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师根据病情在48小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，会诊医师应认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见记录于会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供申请科室参考。申请专科会诊的轻病员，可到会诊科室进行专科检查。申请科室要在会诊登记本上进行登记并将会诊意见记录在病程录中。4、急诊会诊：对本

23、科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在特殊情况下，可电话邀请。会诊医师应在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。对多发伤或复合伤患者，首诊医生原则上都要请相应科室会诊，会诊后，按危、急、重症的秩序分别处理，做到处置得当、抢救及时、紧张有序。5、院外会诊：本院不能解决的危重、疑难病例，由科主任提出申请，患者或家属要求院外会诊的，由患者或家属提出书面申请，经医务科或院领导批准后，与有关单位联系，确定会诊人员和时间。会诊由申请科主任主持。院外会诊亦可采取电话会诊、远程会诊或书面会诊的形式。6、

24、外出会诊：外院邀请本院会诊者，应由申请医院医务科批准，根据申请会诊医院的要求，医务科派出学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊，会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见。九、医师外出会诊管理规定为规范我院医师外出会诊行为，提高医疗水平，保证医疗质量和医疗安全，方便群众就医，保护患者、医师的合法权益，根据卫生部医师外出会诊管理暂行规定制定本规定。1、请外院医师会诊或我院医师外出会诊需报请医务科批准。2、在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，经治科室应当向患者说明情况，征得患者同意后，以书面形式报医务科审批，当患者不

25、具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。3、我院拟邀请其他医疗机构的医师会诊，需向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函。内容应当包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师及邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，并加盖医务科章。用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。4、我院医师被邀外出会诊的，在不影响正常业务工作和医疗安全的前提下，医务科应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本单位正常业务工作但存在特殊需要的情况下，应当经院长批准。5、有下列情形之一的，我院不派医师外出会诊：（1）会诊邀请超出我院诊疗科目或者不具备相应资质的。（2）会诊邀请超出

26、被邀请医师执业范围的。（3）邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的。（4）省级卫生行政部门规定的其他情形。6、医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。7、医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。8、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。9、会诊情况应在患者病历中体现。10、会诊结束后，医师应当在返回本

27、单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务科。11、会诊费用按标准支付或收取。12、医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。13、医务科建立医师外出会诊及请外院医师会诊管理档案。14、医务科应定期对各科室执行本规定情况进行检查，对不执行本规定的以医院有关规定处罚。对引发医疗纠纷者责任人应承担相应责任。15、医师受卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动的，不适用本规定。十、值班交接班制度1、各医疗科室提供24小时医疗服务、具有执业资格的医生经科主任同意方可独立值班。2、值班医师应提前15分钟到岗，接受各级

28、医师交班的医疗工作。危重病员，应于床前交接。3、医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。交接班内容：危重病人、新病人、手术病人及特殊病人。4、值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应完成首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。5、值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理。6、值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。7、值班医师若有事

29、需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员呼叫时立即前往诊视。8、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后酌情予以适当补休。9、每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。10、值班医师每晚22时左右巡视病房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。11、值班医师负责值班室的清洁。12、接班医生没有到岗，值班医生不能离开岗位。十一、危重病人管理制度为强化急危重症病人的管理，提高对急危重症病人抢救的成功率，提高医疗质量，保障医疗安全，制订本制度：（一）各临床科室要强化对急危重症病人管理的责任意

30、识，提高积极主动为急危重症病人服务的自觉性，对需急诊抢救的患者不因费用问题延误抢救。（二）医院各科室要认真执行落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度等核心制度，完善急危重症的救治预案，规范收治管理，及时、规范救治急危重症病人，提高救治能力。危重病人救治病历中要体现主治或主治医生意见，并及时组织危重病人讨论，告知病危并获得患方签字。（三）危重病人抢救时由现场最高年资主治医师主持并及时上报科主任。（四）危重患者执行零交班制度，进行全程管理。特殊危重病人及时通过电话报告医务科或报告总值班。（五）医疗质量管理部门及总值班要定期和不定期深入病房检查、巡视全院高危病人，指导临床各科

31、的高危病人管理，发现安全隐患及时整改，确保管理制度全面贯彻落实。十二、病历书写制度（一）病历书写义务在本院执业的各级、各类临床医生在诊疗活动中均有书写病历的义务，本制度所指病历包括住院病历，入院记录，急诊抢救病历，留观病历，门诊病历等。（二）病历书写基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2、病历书写应当使用蓝黑墨水，需复写的病历资料可以使用黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。3、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。5

32、、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。7、病历应该由在本院注册的执业医师按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。经医务科同意实习医务人员、试用期医务人员可书写病历，但应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由我院医务科根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。8、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。9、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备

33、完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由院长或者院长授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录在病程录中说明。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。（三）电子打印病历内容及要求1、打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。2、打印病历统一纸张为A4纸、

34、字体、字号及排版格式由医务科统一设定。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。3、打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。十三、病历管理制度为加强医院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据医疗机构管理条例、医疗事故处理条例和医疗机构病历管理规定等法规，制定本制度。1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。2、病案室具体负责病历和病案的保存与管理工作，隶属医务科管理。3、门诊病历由患者本人保管，急诊留观病历及住院病历由病案室负责保管。4、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁

35、、抢夺、窃取病历。5、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。6、门（急）诊病历和住院病历应予编号，门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。7、在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管，病区应在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。住院病历在患者出院后由所在科室负责整理完善并派专人送至病案室集中、统一保存与管理，病案交接要有签字手续。8、住院病历因医疗活动或复印、复制

36、等需要带离病区时，需经科主任同意并登记，由病区指定专门人员负责携带和保管。9、受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请：（1）患者本人或其代理人。（2）死亡患者近亲属或其代理人。（3）公安司法部门。（4）保险机构。10、医务科负责受理复印或复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：（1）申请人为患者本人的，提供其有效身份证明。（2）申请人为患者代理人的，提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。（3）申请人为死亡患者近亲属的，提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。（4）申请人为死亡患者近亲属代理人的，提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。（5）申请人为保险机构的，提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；