医院感染管理制度范本(DOCX 129页).docx

《医院感染管理制度范本(DOCX 129页).docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院感染管理制度范本(DOCX 129页).docx（134页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、襄阳职业技术学院附属医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 2017 年 09月01日主 题： 医院感染管理制度编制人：张鸣审核人：周文澜文件编号：GKB-ZD-001批准人：安立国第1页 共 1页医院感染管理制度 1. 认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、医疗废物管理条例、医院感染管理办法 、 、 医院感染监测规范等有关法律法规，将医院感染管理纳入医院质量管理与安全管理工作的重要组织部分。 2. 设立医院感染管理委员会，建立并不断完善医院感染突发事件应急管理及日常管理的程序与措施。 3. 制定和实施医院感染管理与监控方案、实施措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感

2、染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。 4. 定期考核医务人员消毒隔离、无菌技术操作与医院感染管理指标的完成情况，纳入管理与考核的范围，并定期向全院通报。 5. 建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防与控制医院感染的宣 传、培训与教育。 6. 规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度，加强口腔科、手术室、重症监护室、儿科重症监护室、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、检验科、静脉配制室和消毒供应中心等重点部门的医院感染管理与监测工作。 7. 积极按照抗菌药物临床应用指导原则的要求，参与制定和完善医院抗菌药物临床应

3、用实施细则，指导临床合理选择和使用抗菌药物，提高临床合理应用抗菌药物水平。 8. 按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物的分类、收集、转运和对外移交等工作进行业务指导，组织医护人员和医疗废物收集人员开展法规及专业知识的培训，强化医疗废物处置法制意识、水平，防止因医疗废物导致疾病传播、污染事件和非法加工利用。襄阳职业技术学院附属医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 2017 年 09月01日主 题： 医院感染管理委员会工作制度编制人：张鸣审核人：周文澜文件编号：GKB-ZD-002批准人：安立国第1页 共 1页医院感染管理委员会工作制度 1. 医院感染管理委

4、员会主任委员由院长或分管院长担任，成员由医务科、护理部及相关职能后勤科室、临床医技科室主任、护士长组成。 2. 每年至少召开 2 次会议，商讨感控工作总体规划及目标管理工作，听取院感办汇报医院感染管理情况和存在的问题，讨论研究解决方案。 3. 院感办根据委员会讨论意见，提出具体实施计划，报分管院长审查批示后执行；重大事宜提交院长办公会讨论。 4. 出现医院感染突发事件等特殊情况时，召开紧急会议，研究对策和处理方案。附表： 医院感染管理三级网络结构图医院感染管理委员会 主任：院长副主任：分管院长 委员：（院感办、医务科、护理部主任， 重点科室科主任）医院感染管理办公室 临床科室医院感染管理质控小

5、组（各病区：科主任、护士长、院感监控医生、院感监控护士）襄阳职业技术学院附属医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 2017 年 09月01日主 题： 医院消毒隔离制度编制人：张鸣审核人：周文澜文件编号：GKB-ZD-003批准人：安立国第1页 共 1页医院消毒隔离制度 1. 所有从事与医疗活动有关的科室必须根据国家卫计委医院感染管理办法的要求建立健全科内“消毒隔离制度”，并按照要求做好相应工作。 2. 所有医务人员从事各种医疗活动必须遵守医疗常规和无菌原则。但紧急抢救时以挽救病人生命为前提。3. 医务人员不得穿工作服进入会议室、食堂等公共场所。 4. 所有医务人员接触病人前后均须认真

6、执行手卫生。 5. 凡需用手接触或可能接触血液、分泌物、引流物、排泄物时须带手套。紧急抢救特殊情况时除外。 6. 病员之间不能交叉使用诊疗仪器，所有仪器在病员使用后按要求进行清洗，再作灭菌或消毒处理。7. 高危情况应使用一次性医疗用品。 8. 所有输血、输液系统应保持使用过程密闭。 9. 有传染性疾病的病人须进行隔离，隔离病人使用过的器械物品应及时按要求单独处 理。 10. 所有被血液沾染的物品应有效消毒后再做进一步处理，一次性使用的必须送焚烧。 11. 尽量将有可疑感染的分泌物或引流物送微生物培养。 12. 所有医疗废弃物应装袋送指定地点由有资质公司统一处理。一次性医疗用品用后须及时按规定处

7、理。襄阳职业技术学院附属医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 2017 年 09月01日主 题： 医院住院病区消毒隔离制度编制人：张鸣审核人：周文澜文件编号：GKB-ZD-004批准人：安立国第1页 共 1页医院住院病区消毒隔离制度1. 医务人员严格执行无菌操作规程。酒精、碘伏使用后应及时盖严，定期更换和灭菌，注明灭菌日期和开启日期、时间及责任人。2. 治疗室、换药室、抢救室每日定时通风换气、使用空气消毒机消毒，地面采用湿式清扫，每周彻底清洁一次。3. 病室各房间应每日定时通风两次，每日晨间护理时采用湿式扫床，一床一套；每日擦拭床头柜 1-2 次，一桌一布，抹布使用后浸泡消毒、清洗晾

8、干备用。4. 每周至少更换被服一次，被体液污染后及时更换。 5. 注射器、输液器使用后毁型然后置于医疗废物桶中，针头入利器盒内，统一回收后进行无害化处理。6. 体温表一人一用，每次使用后用 75%乙醇擦拭消毒，或用 500mgL 有效氯消毒剂浸泡 30 分钟后，清洗晾干备用。7. 门诊采取血标本，实行一人一巾一止血带，使用后的棉签置于医疗废物桶内，集中处理。8. 疑似传染病病人管理病员在住院期间如疑似传染病例应就地行床边隔离，推荐使用一次性医疗用品。待确诊后立即转入传染病院，凡患者接触过的衣、物等按消毒隔离原则处理。 9. 凡患者有气性坏疽、绿脓杆菌等特殊感染伤口，应严格隔离。所用的器械应先消

9、毒、后清洗，再消毒灭菌；被服等单独收集，专包密封，标识清晰，压力蒸汽灭菌后再清洗，所用敷料放入双层黄色医疗废物袋内送烧毁。襄阳职业技术学院附属医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 2017 年 09月01日主 题： 医院感染监测信息上报制度编制人：张鸣审核人：周文澜文件编号：GKB-ZD-005批准人：安立国第1页 共 1页医院感染监测信息上报制度1. 医院感染病例监测1.1 各临床科室感染管理小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。1.2 医院感染病例由病区临床主管医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，及时进行病原微

10、生物检测。1.3 明确诊断后，由主管医生于 24 小时内通过医生工作站医院感染管理监测系统进行上 报，并且认真填写科内医院感染管理质量控制记录本。1.4 监控医生发现有 3 例及以上相同症状（如发热）或同种疾病（如肺炎）或同种病原体（如MRSA）应高度重视，并立即向科主任及院感办汇报。由院感办组织相关专家进行流行病学调查并予以确认。1.5 医护人员在发现病区感染迹象（如发热等）病人增多时，应 24 小时内电话通知院感办。1.6 确诊为传染病的医院感染病例，按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。1.7 对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，该科医院感染管理小组组员和院感办 专职人员

11、一同讨论，并作进一步的分析及检查，做好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。1.8 院感办根据本院感染病例发病特点、高危因素等每年进行一到两项目标性监测。1.9 院感办及各临床科室监控医生每年联合进行一次医院感染现患率调查。 2. 消毒灭菌效果监测2.1 对消毒、灭菌效果（压力蒸汽灭菌器、低温灭菌器）定期进行监测。灭菌合格率必须达到 100 ，不合格物品不得进入临床使用部门。2.2 按照要求对使用中的消毒灭菌剂、紫外线灯强度进行监测。2.3 各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品应每季度进行监测，不得检出致病微生物。2.4 各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜

12、、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）活检钳和灭菌物品每月进行监测，不得检出任何微生物。2.5 血液净化系统：每月透析用水透析液必须进行微生物监测，每季度进行内毒素监测。3. 环境卫生学监测 环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。医院应定期对手术室、ICU、产房、血液透析室、消毒供应中心清洁区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行、怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。襄阳职业技术学院附属医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 2017 年 09月01日主 题： 医院感染病例信息报告管理制度编制人：张鸣审核人：周文澜文件编号：GKB-Z

13、D-006批准人：安立国第1页 共 1页医院感染病例信息报告管理制度一.各科室主任对本科医院感染信息报告情况负全责。科室建立医院感染管理质控小组， 主任担任组长，护士长、监控医师、监控护士组成科内监控小组。科室指定监控医师为医院感染信息报告管理员，负责督促本科医院感染病例信息报告工作。二.医院感染病例信息一律采用网上报告，实行管床医师负责制。病区出现散发医院感 染病例时，管床医师应及时报告上级医师，确诊为医院感染时，及时（24 小时内）通过医师工作站进行报告，并在病程记录上明确记录。三.同一病区一周内出现 3 例及以上相同部位医院感染或不同部位但病原体相同的医院 感染时，主任或护士长应立即电话

14、报告院感办，确认是否出现医院感染暴发或流行。一经确认，院感办应立即报告分管院长，申请启动医院感染暴发流行处置应急处置预案；同时报告上级卫生行政部门。四.临床科室出现不明病原体的医院感染病例或疑似因医院感染直接导致死亡的病例 时，应立即报告院感办，并与院感办一起分析、确认是否为直接死因。一经确认，应立即报告分管院长，同时报告上级卫生行政部门。五.院感办发现在不同病区相继出现 5 例相同部位且为相同病原体的医院感染病例时， 应及时启动流行病学调查工作，尽快查找感染源，制定控制措施，同时报告分管院长。六.微生物室发现同一病区一周内检出 3 株以上相同部位的多重耐药病原体时，应及时报告院感办，院感办接

15、到报告后应及时深入科室了解、判断是否存在医院交叉感染。并指导科室进行妥善处置、防止出现流行。 七.院感办每天审核科室上报的医院感染病例，做好标记；每月随机抽查在院运行病例，调查漏报情况。抽查发现的医院感染病例，由院感办督促主管医师负责补录，直接纳入当月质控考核。八.院感办定期公布医院感染病例信息漏报情况，供涉及科室核实责任人，公布一周无异议后上报质控。襄阳职业技术学院附属医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 2017 年 09月01日主 题： 医院感染暴发、流行报告及控制制度编制人：张鸣审核人：周文澜文件编号：GKB-ZD-007批准人：安立国第1页 共 1页医院感染暴发、流行报告及

16、控制制度一.医院感染疫情报告制度1.当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于 24 小时内填表报告院感办。2.当某科（或全院）在短时间内出现同一部位（或同一病菌）医院感染超过 3 例时或罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平 23 倍，应认为有流行趋势，院感办应于 24 小时内报告主管院长和医务科，通报相关部门，并组织进行流行病学调查。3.经调查证实出现医院感染流行时，医院应于 24 小时内报告当地卫生行政部门，并同 时报全国医院感染监控管理培训基地。二.调查及控制制度1.主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助院感办开展流行病学调查与控制

17、工作， 决定是否启动应急预案，并从人力、物力和财力方面予以保证。2.出现医院感染流行或暴发趋势时，临床科室积极查找原因，协助调查和执行控制措施。3.院感办必须及时进行流行病学调查处理。查找感染源（对可疑人、物采样检测）；查找引起感染的因素（对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查）；分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素。4.在进行流行病学调查的同时，与临床科室和相关科室一起制定和组织落实有效的控制 措施（包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人等）。5.分析调查资料，结合实验室检

18、查结果和采取控制措施的效果做出综合判断，及时调整 控制措施。尽快控制流行，把各种损失减少到最低限度。6.若暴发累及人数较多（10 人以上）或流行持续时间超过 2 周，应及时请求疾病控制中心或上级医院的援助。7.由院感办负责写出调查报告，总结经验，制定防范措施。襄阳职业技术学院附属医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 2017 年 09月01日主 题： 医务人员职业安全防护管理制度编制人：张鸣审核人：周文澜文件编号：GKB-ZD-008批准人：安立国第1页 共 1页医务人员职业安全防护管理制度一.防护原则 医务人员应遵循标准预防的原则：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，

19、须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物 质者，必须采取防护措施。二.职工在新入院即进行职业安全防护培训（含标准预防、职业暴露后的应急处理、各 种疾病的职业防护特点与要求等）。相关重点科室医务人员定期进行健康体检。三.各科室必须配备必要的防护用品。四. 各类人员均应严格执行医院感染管理制度和医务人员职业安全防护有关规定，掌握 自我防护技术，严格遵守操作规程、消毒隔离制度，严防违规操作。五. 医务人员工作时应穿工作服和戴工作帽，诊疗、护理、处置病人时戴口罩，操作前后规范洗手或手消毒。六. 为防止血液、体液等可能造成的交叉感染，各类人员操作时都必须按程序使用防护

20、 用具，如：口罩、手套、防护镜、隔离衣等。七. 在进行消毒工作时工作人员应注意自我防护，防止因操作不当可能造成的人身伤 害。八. 安全使用锐器，处理锐利器械和用具时应采取有效的防护措施，以避免可能对人体 的刺、割等伤害。九. 疑有特殊细菌、病毒感染者必须按有关传染病法进行隔离、防护、转院、运送、消毒。十. 检验科、实验室工作人员要严格执行病原微生物实验室生物安全管理条例有关规定，规范操作，预防和避免发生实验室医院感染。十一. 处置医疗废物的相关工作人员要掌握医疗废物分类、收集、运送、暂存、转送等相关工作流程和要求，在分类收集医疗废物过程中严格安全防护，衣帽整洁，接触血液、体液和被污染的医疗废物

21、前戴手套；处置医疗废物后应认真洗手，必要时手消毒。十二. 医疗废物暂贮地工作人员必须按规定穿着工作衣、工作裤、胶鞋（靴），戴口罩、手套，必要时戴防护眼镜等，不得无防护上岗。十三. 工作人员因不慎发生锐器伤等职业暴露时应立即按规定进行紧急处理，并及时汇 报院感办并填写职业暴露登记表在院感办存档。襄阳职业技术学院附属医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 2017 年 09月01日主 题： 医院职业安全监测管理制度编制人：张鸣审核人：周文澜文件编号：GKB-ZD-009批准人：安立国第1页 共 1页医务人员职业安全监测管理制度为维护医院工作人员的职业安全，有效预防医院工作人员中出现职业危害

22、，保护劳动者 的健康，特制定职业安全监测管理制度。一职业危害指医院工作人员在职业活动中，接触职业性有害因素引起的伤害。医院工 作人员包括医疗、护理、医技、药技、行政、后勤等所有工作人员。二医院贯彻落实劳动法和中华人民共和国职业病防治法，落实职业病预防措施，从源头上控制和消除职业病危害。三各科室、部门应积极主动掌握工作环境中可能产生的职业危害因素、危害后果和应 当采取的职业防护措施，建立健全有科室特色和针对性的防护制度，严格操作规程，健全各 项规章制度。四对工作中可能产生的职业危害因素、危害程度及时告知员工，让员工知晓职业危害 的有关情况。五各科室、部门应提供符合防治职业危害的防护设施和个人使用

23、的防护用品。六加强工作人员对医疗环境中职业安全防护教育。上岗前对职工进行医院感染、职业防护等岗前培训，各科室、部门不定期进行职业安全教育培训、考核。七医院为职工提供健康体检，建立职工健康档案，及时发现潜在问题，让职工享受到有关的保健服务。 八要求职工在工作中加强防护，增强自身防护意识，培养良好的工作习惯。 九在发生职业安全防护事件时，应 24 小时内及时向院感办报告。 十事件发生后相关部门应及时调查事件的发生原因和事件性质，估算事件的危害波及范围和危险程度，查明人员伤害情况，做好事故调查处理工作。襄阳职业技术学院附属医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 2017 年 09月01日主

24、题： 医院职业暴露后的登记报告制度编制人：张鸣审核人：周文澜文件编号：GKB-ZD-010批准人：安立国第1页 共 3页医院职业暴露后的登记报告制度为及时掌握本院医务人员职业暴露发生情况和有效地进行正确处理，特作如下规定。 一各临床、医技科室及相关后勤部门工作人员，必须提高对职业暴露的预防和自身健康保护的认识，对高危人群及可疑患者进行诊疗过程中严格进行自我防护，以防发生职业暴 露。二发生职业暴露后应按照医务人员职业暴露应急预案拟订的处理措施进行处理后，及时填报医务人员职业暴露报告卡上报院感办。三院感办在接到报告卡后，应立即到现场进行详细情况的调查和登记，填写职业暴露情况登记表，属艾滋病病毒职业

25、暴露的应及时上报市疾病预防控制中心。四院感办每月将本院职业暴露发生情况统计汇总，上报上级卫生行政主管部门和湖北 省医院感染监控中心。附表 1：医务人员职业暴露报告卡附表 2：医务人员职业暴露情况登记表附表 1：湖北省医务人员职业暴露报告卡(正面)姓名：性别：年龄：科室：职业： 暴露时间：年月日时分暴露方式 锐器伤破损皮肤接触粘膜接触 暴露源情况艾滋病乙肝丙肝 无传染性 不清楚 局部处理：冲洗挤血消毒未处理 (注：此卡由本人填写后交院感办)湖北省医务人员职业暴露后处理流程(反面)医务人员发生职业暴露后，处理流程： 处理程序：报告科室医院感染管理小组进行局部处理填写报告卡，报告相关部门到相关科室就

26、诊、随访和咨询 医务人员发生血源传播性疾病病毒职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施(在发生科室完成)：1.用洗手液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。2.如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用洗手液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。3.受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者 0.5%碘伏进行消毒，并包 扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。附表 2：医务人员职业暴露情况登记表1. 科室： 2. 姓名3.性别：男 女4.年龄：岁5.暴露时间：年月日时6.职业医生 护士助产士技师行政人员护理员保洁员其他7.暴露方式 接触暴露：

27、 皮肤； 黏膜针刺或锐器割伤其他方式：8.暴露源：血液体液 呕吐物 排泄物9.暴露程度一级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量小且时间短)二级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜，量大且时间长；或暴露源刺伤或割伤 皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤) 三级暴露(暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液)10.暴露锐器种类：空心针实心针其他器械11.暴露锐器是否有病人血液、体液污染：是否不知道12.暴露发生时正在执行何种操作：拔针清理废物手术缝合穿刺抽血其他13. 暴露后局部处理：挤血冲洗消毒未处理14. 是否接受预防治疗是否15.暴露源血源传播性疾病情况艾滋病乙肝丙肝无感染不清楚其他 填

28、写日期：年月日填表人襄阳职业技术学院附属医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 2017 年 09月01日主 题： 医院各类治疗室换药室处置室消毒管理制度编制人：张鸣审核人：周文澜文件编号：GKB-ZD-011批准人：安立国第1页 共 1页各类治疗室换药室处置室消毒管理制度一人员管理1专人管理、相对固定。2进入治疗室、换药室、处置室的工作人员应衣帽整洁，操作时戴口罩。操作前后应进行手卫生。3非本室工作人员及非操作时间不得随意进入。4每完成一项处置，要随时清理。特殊感染处置用品必须单独做特殊处理。 二环境管理1每周大清扫一次，环境整洁，窗明几净，无污渍。地面清洁，无污物，有专用清洁工具，

29、每日湿式打扫地面 2 次。2严格区分清洁区和污染区，物品定点、定位放置，保持备用状态，私人物品不得带入室内。3污染敷料放入医疗垃圾桶内，每日移交。特殊感染的病人应予以隔离，污染敷料放入双层黄色医疗垃圾袋中，标示科室、传染性疾病名称、日期、责任人，由专职人员送往医疗废物暂存地，按规定进行统一处理。4每日空气消毒，每次 1 小时。5按照院感要求进行空气监测，如不符合要求，及时查找原因，及时整改。 三无菌物品管理1无菌物品须注明灭菌日期，超过一周应重新灭菌。无菌物品应放在清洁干燥的柜内（非无菌物品不得放入），无菌物品开启后 4 小时内使用。2用过的物品放在污染区，并及时处理后送消毒供应中心消毒。3所

30、有酒精、碘伏等消毒剂，应有计划的领取，避免挥发或失效。襄阳职业技术学院附属医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 2017 年 09月01日主 题： 医院感染在职教育制度编制人：张鸣审核人：周文澜文件编号：GKB-ZD-012批准人：安立国第1页 共 1页医院感染在职教育在制度一兼职监控员培训由专职管理人员承担，每年对兼职监控护士、监控医师进行 1 次培训，主要学习监测采样方法和诊断标准以及的医院感染法规、规范和医院感染新进展等基础知识。感染监控员负责科室二级培训，须组织全科医护人员进行学习，并记录。 二、专职管理人员培训 院感办专职人员每年参加省级以上的培训不少于一次，以加强专业知识

31、学习，拓展知识领域。 三医院职工培训 由院感办组织负责执行医院感染控制知识培训计划，按人员专业、层次不同，举办不同形式、不同内容的讲座或学习班；各临床科室每月组织科内院感知识学习，要求参训率达到 95%以上。四实习、进修及新员工培训 新上岗员工均需参加岗前培训，专题学习医院感染基础知识并考核，培训面达到 100%。 五卫生保洁员培训 由总务科负责组织保洁公司新员工培训，院感办负责培训。主要内容为保洁工作中的工具分区使用、医疗废物处理、消毒剂使用、个人防护等知识。襄阳职业技术学院附属医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 2017 年 09月01日主 题： 急诊科医院感染管理制度编制人：

32、张鸣审核人：周文澜文件编号：GKB-ZD-013批准人：安立国第1页 共 1页急诊科医院感染管理制度一医护人员工作时间一律衣帽整洁，戴口罩，严格执行无菌操作规程，操作前后进行手卫生。二执行医疗护理操作过程中严格遵守标准预防，接触患有感染性疾病患者，应在标准预防基础上采取相应隔离。防护用品准备齐全并能正确使用。三无菌器械、无菌包、器械盘、持物钳等灭菌后保存一周，过期未使用要进行复消。各种急诊监护仪的表面定时进行清洁消毒，遇污染后及时清洁和消毒；各室拖把、抹布分开专用，标识明确，悬挂晾干，定期消毒。四清创缝合室、抢救室、治疗室、观察室均应定期消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理。五病人用过的被服

33、要定期更换和消毒。 六急诊传染病按常规隔离；疑似传染病者，应做好相应隔离，病人所用物品和排泄物要严格进行消毒，转科、死亡后要进行彻底终末消毒处理。 七凡厌氧菌、铜绿假单胞菌等特殊急诊传染病人应严格隔离。敷料使用后放入双层黄色医疗垃圾袋中，标识清楚，注明传染性疾病名称、科室、时间、责任人，由专职人员送往医疗废物暂存地，按规定进行统一处理。襄阳职业技术学院附属医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 2017 年 09月01日主 题： 手术室医院感染管理制度编制人：张鸣审核人：周文澜文件编号：GKB-ZD-014批准人：安立国第1页 共 2页手术室医院感染管理制度一.布局流程：根据功能和感染

34、管理要求区域划分为限制区、半限制区、非限制区。遵守人流、物流、气流，洁污通道分开的原则。二.环境管理1.手术室内物品必须保持清洁、整齐，物面无尘，地面无碎屑、无污迹。2.每日手术开始前和结束后，对手术间各种设施、仪器等物体表面及地面采用湿式打扫。 术中被血液或体液污染应及时用含氯消毒剂擦拭。3.不同区域、不同手术间的保洁工具（拖布、抹布）应分开使用。4.接送病人应用交换车，并保持车辆清洁。5.洁净手术室净化系统应在手术前 30 分钟开启，接台手术前应自净 30 分钟。6.洁净手术间每周清洗回风口及滤网，设备层有专人管理，定期更换过滤网，并有维护记录。7.术中产生的废弃物严格按医疗废物管理条例及

35、有关规定处理。 三.人员管理1.手术人员经专用通道、更换消毒的手术衣、裤、鞋，戴口罩、帽子后方可进入手术间。2.患有上呼吸道感染、皮肤化脓性感染或者其他传染病的工作人员不得进入手术室。3.除参与手术的医生、护士、麻醉师外，应限制其他人员进入手术室。严格限制参观人 数，且按指定手术间参观手术，不得随意走动和出入，应与手术者和手术无菌台保持 30cm 以上的距离。4.实施手术者应认真执行外科手消毒法，严格执行无菌技术操作规程。穿无菌手术衣、 戴无菌手套后方可触及无菌物品和无菌区域；不应在手术者背后传递器械和用物，坠落在手术器械台面以下的器械和物品应当视为污染。四.手术器械及物品的管理1.所有进入洁

36、净区的物品、设备，均应拆除外包装，擦拭干净方可进入。2.无菌手术器械及物品管理（1）手术器械及物品必须一用一灭菌，耐温、耐湿物品首选压力蒸汽灭菌方法，不能用压力蒸汽灭菌的物品应采用低温灭菌。（2）无菌器械存放要求同消毒供应中心无菌物品存放。（3）无菌物品、一次性物品存放符合规范要求，温湿度符合规范要求。（4）可复用器械使用后归消毒供应中心集中清洗、消毒、灭菌。五.特殊感染手术处置要求1.气性坏疽、朊毒体等感染视为特殊感染性手术。安排在隔离手术间进行，禁止参观。2.手术人员进入必须穿隔离衣，戴手套。进入手术间后，不得随意出入。3.手术间物品尽可能准备齐全，不用的物品术前移出手术间。4.尽量使用一

37、次性敷料，用后双层黄色垃圾袋密闭送医疗废物暂贮地。气性坏疽患者用 过的布单用 1000mg /L 有效氯消毒剂浸泡消毒后送洗；朊毒体病人使用布单放入双层黄色垃圾袋密闭送医疗废物暂贮地。5.手术结束后，地面、墙壁、仪器、设备等物表用含有效氯 1000mg /L 消毒剂擦拭。各种瓶、桶等用 1000mg /L 含氯消毒剂浸泡 30-60 分钟。6.所有人员离开手术间时，应将隔离衣、手套等脱放在手术间内，就地用 1000mg /L 含氯消毒剂浸泡 30-60 分钟。更换清洁拖鞋、帽子等。7.手术间手术结束后进行消毒，密闭 24 小时后方可将各种物品移出手术间。六.职业安全1.遵守标准预防原则，配备医

38、用防护口罩或眼罩等防护用品。2.熟悉职业暴露及利器伤后紧急处理与报告制度。襄阳职业技术学院附属医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 2017 年 09月01日主 题： 手术室消毒隔离制度编制人：张鸣审核人：周文澜文件编号：GKB-ZD-015批准人：安立国第1页 共 2页手术室消毒隔离制度一基本要求：严格区分限制区、半限制区、非限制区，手术人员按要求着装及活动。1.划分急诊手术区及择期手术区，感染手术定室进行。人员不得串室，各种用物按规定处理，因诊断不明在无菌手术间实施感染手术后，必须进行彻底清扫与消毒。2.手术间污物分类放置，使用后的一次性医疗用品均按感染性废物处置，器械包裹后送

39、器械清洗间按规范处置。3.无菌物品应放在无菌物品存放室，分类定位放置。室内通风、干燥、清洁，做到无尘、无杂物。每日检查，确保无过期现象。4.各种无菌包均用化学胶带封包，内放化学指示卡，以监测灭菌效果。5.手术间只允许放置必备设施，并须定期擦拭和消毒。净化手术间每次用后清洁处理自 净半小时后方可再次使用。污染手术后立即消毒。6.严格控制进出手术室的人员。7.专人负责消毒灭菌的效果监测、感染监控、资料储存和信息上报工作。8.按规定做好周期消毒工作。 二麻醉用具处置规范1.一次性用具如：牙垫、气管插管、各种穿剌包、穿剌针等用后按医疗废物处置。2.麻醉喉镜片清洗擦干后压力蒸汽灭菌或浸泡于 500mg/

40、L 含氯制剂中消毒 30 分钟。3.呼吸囊用清水洗净后晾干，再用 75%乙醇消毒备用。4.硅橡胶螺纹管上清洗机按管道清洗流程清洗后备用或经低温等离子或环氧乙烷灭菌。5.可视喉镜、支气管镜用后按消毒内镜处理。 三.特殊感染手术处置要求1.气性坏疽毒体等感染为特殊感染性手术。2.安排在感染性手术间进行，手术间挂“隔离”标志，禁止参观。3.手术人员进入必须穿隔离衣，戴手套。进入手术间后，不得随意出入。4.巡回护士应安排 2 人，其中 1 人负责手术间外物品供应。5.手术间物品尽可能准备齐全，不用的物品术前移出手术间。6.尽量使用一次性敷料，用后焚烧处理。布类用后经 1000 /L 氯消毒剂浸泡消毒后

41、送洗。7.使用后的器械，在手术间用含有效氯 2000mg/L 消毒剂就地浸泡 30 分钟后行常规处理。8.手术结束，地面、墙壁及物体表面用含有效氯 1000mg /L 消毒剂擦拭。9.所有人员离开手术间时，应将隔离衣、手套等脱放在手术间内，就地浸泡，更换清洁拖鞋、帽子等。10.各种瓶、桶等用 1000mg /L 含氯消毒剂浸泡 30-60 分钟，用过氧乙酸熏蒸空气消毒，密闭 24 小时后方可将各种物品移出手术间，彻底通风后做空气监测，合格后手术间方可再次使用。四.环境清洁要求1.手术室采取湿式清扫。保持整洁、干燥、无尘。2.各种物品按规范摆放，保持手术间整洁。每次手术前后擦拭室内物体表面，清洁

42、地面。3.每日用含氯消毒液清洁限制区走廊 。每周对手术间彻底清扫一次。每日清洁车辆并更换被服。4.所有进入限制区的物品、设备均应拆除外包装，擦拭干净方可入内。5.接台手术应达层流自净时间（30 分钟）；每周清洗层流回风口及滤网，设备层有专人管理，定期更换过滤网。6.手术室的拖把、敷料桶、抹布等清洁工具应固定使用，定期消毒处理。襄阳职业技术学院附属医院管理制度版本：1.0修定次数：0生效日期： 2017 年 09月01日主 题： 产房医院感染管理制度编制人：张鸣审核人：周文澜文件编号：GKB-ZD-016批准人：安立国第1页 共 2页产房医院感染管理制度一布局及人员管理1产房布局合理，严格划分三

43、区，分界标志明显，人流、物流各行其道，避免交叉。（1）非限制区内设置更衣室、产妇接待室、污物处置室、卫生间。（2）半限制区内设置待产室、隔离待产室、器械室、办公室。（3）限制区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间、刷手间。2应设置隔离待产室和隔离分娩室。 二分娩前产妇的管理1产妇产前应进行 HBV、HIV、梅毒抗体的检测，阳性者应按消毒隔离原则处理。2产妇进入产程应入住待产室，患有感染性疾病产妇应安置在隔离待产室待产，严格执行消毒隔离制度。三助产人员的准备1进入产房前应修剪指甲，除去各类手部饰品，不得涂指甲油。2医护人员进入产房必须更衣、换鞋、戴帽子，外出时更换外出服及鞋，非本室工作人

44、员未经许可不得入内。3患有呼吸道感染性疾病，皮肤有伤口以及其他传染病的工作人员不得进行助产及手 术操作。四接生中的感染预防及控制措施1无菌物品与非无菌物品分开放置，无菌物品应存放于无菌柜内；无菌物品一经打开， 不得再放回，无菌物品打开后限 4 小时内使用，新生儿断脐器械禁止与其他助产器械混用。2手术器械必须灭菌并在有效期内使用，凡疑有污染时应立即更换，重新灭菌处理； 一次性医疗器械、器具不得重复使用。3医护人员应严格执行手卫生制度，接台助产人员，在两台之间应消毒手，更换手套和无菌手术衣等。4为急诊产妇及患有感染性疾病的产妇接产应做好职业防护（如戴护目镜、穿防水围裙等），医务人员严格执行隔离预防

45、技术的规定，术后彻底清洁和消毒。5控制产房内人员数量，保持室内出入门关闭状态，避免不必要的走动和交谈。 五器械及物品消毒灭菌措施1接生用的器械、胎头吸引器等用品，必须一用一清洗、灭菌。2可重复使用的新生儿复苏设备如：简易呼吸气囊等等，每次用后必须进行清洗、消毒或灭菌。耐湿热的首选高压灭菌，不耐热的可使用 500mg/L 含氯消毒剂浸泡 30 分钟后，用无菌水冲洗。3吸引器管路、吸引瓶使用后及时清洗、消毒，用 500mg/L 含氯消毒剂浸泡 30 分钟，干燥保存；一次性吸氧管，吸痰管、吸引管等不得重复使用。4使用后的器械、器具及物品，分类放入专用的收集容器内，由消毒供应中心统一回收、清洗、消毒或灭菌。5医疗废物分类收集、每天清理，及时运转。6定期对消毒、灭菌效果和环境卫生学进行监测，有记录。 六清洁、消毒措施1空气消毒：可采用动态空气消毒机进行持续消毒，定时消毒时间每次 2 小时，每