医院感染管理制度汇编(DOC 62页).docx

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1、神火集团职工总医院医院感染管理制度1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则、医院感染管理办法及消毒技术规范等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。2、 医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。3、 医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容 。4、 医院要加强消毒隔离工作，做好病房注射室、病房处置室、口腔科

2、、手术室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。5、 医院感染管理部门协同有关科室监督、执行抗菌药物临床应用指导原则。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。6、 应当按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构废物管理办法、医疗废物的分类的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。7、 医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。医院消毒隔离制度1. 医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵

3、守无菌操作规程。严格执行手卫生规范，穿工作服不得进入食堂、和医院外环境。2. 正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。3. 进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒。4. 抽出的药液放置不得超过2小时，开启的无菌溶液须在2小时内使用，各种溶媒不得超过24小时，并注明开启时间。5. 碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。无菌器械保存液每周更换1次，容器每周灭菌1次。置于容器中的灭菌物品(棉签、棉球、纱布)一经打开，保存时间不超过24小时。6. 特殊区域如各科治疗室、换药室、

4、门诊注射室、普通手术室、每日消毒液擦拭物表与地面2次，每日空气消毒1次；重点部门医务人员手、物体表面及空气每月一次细菌学监测，要有记录。使用的清洁工具（拖布、扫把、抹布等）标识明显，分别清洗，定点放置，定期消毒，不得交叉使用。7. 病床湿扫、床头柜湿抹，使用后浸泡消毒。病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的床单位进行终末消毒。脸盆、痰盂（除一次性外）终末消毒处理备用。8. 疑似传染病人应单间隔离，病人的排泄物和用过的物品要按传染病管理要求处理。医院感染管理委员会会议制度1. 医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学

5、性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。2. 医院感染管理委员会每季度召开一次例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。3. 医院感染管理委员主要议定的事项：（1） 根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度；（2） 参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理；（3） 对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见；（4） 对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评；（5） 遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案

6、。4. 每次会议均有记录，保存3年。医院感染管理科工作制度1、在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。加强政治和业务、现代管理知识学习，不断提高自身政治、业务素质和管理水平。2、负责拟定医院感染管理计划，提供主管院长和医院感染管理委员会审批后组织实施。3、健全医院感染管理组织，医院各科室感染管理制度，各级人员感染管理职责。4、深入科室、监督、检查全院有关医院感染管理制度执行情况。5、做好全院医院感染发病率、医院感染危险因素及高危人群、医院感染漏报率等监测，调查、收集、整理、分析各监督测资料，并按要求上报。6、定期对医院消毒灭菌效果及医院环境卫生学情况进行监测，提出考评意

7、见，并及时向全院反馈。7、定期汇总医院各项临床标本的培养及药敏试验结果，并向临床科室反馈，供临床选用抗生素参考。8、对进入医院的一次性医疗器具、卫生用品、消毒药械的购置、使用及用后的处理进行监督、监测及管理。9、对可能导致医院感染暴发流行的因素或医院感染暴发流行事件，应立即进行流行病学调查分析，提出有效的控制措施，并监督各项控制措施的落实。遇有突发事件时应及时向领导报告。10、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。11、定期将医院感染管理信息反馈给各科室、并负责协调各科室间的医院感染管理工作。医院感染监测管理制度1. 医院感染管理科必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院

8、医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素等，为医院感染控制提供科学依据。2. 每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量不少于每年应监测人数的10，漏报率低于20。3. 消毒灭菌效果的监测 医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行消毒技术规范。 进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品应达到灭菌，接触皮肤、粘膜的医疗用品，应达到高水平消毒，符合医院消毒卫生标准。4. 环境卫生学的监测 环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医务人员手的监测。对手术室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行

9、环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学有关时，应及时进行监测。监测方法及卫生标准应符合国家规定。医院各类环境卫生学监测标准范围标准空气物体表面医护人员手普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室普通保护性隔离室、供应室、无菌区烧伤病房、重症监护病房4cfu/15min5 cfu5 cfu儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室治疗室、供应室清洁区、急诊抢救室、化验室各类普通病房 传染科及病房4 cfu/5min10 cfu10 cfu5、多重耐药菌的监测 根据卫生部关于加强多重耐药菌医院感染控制的通知，制定完善多重耐药菌的预防与控制制度及消毒隔离制度，定期监测多重耐药菌。医院感染暴发报告

10、制度1、按国家卫生部医院感染管理办法的要求，对本医院内发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的，各临床医院感染管理小组必须立即报告院感科。2、医院感染管理科接到报告应于2小时内报告主管院长，协调医务科、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。3、经调查证实发生医院感染暴发时，医院应于12小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。4、临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。5、确诊为传染病的病例，按传染病防治法有关规定进行管理和报告。6、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发计算罹患率，查找感染源，查

11、找引起感染的原因，确定传播途径，制定、组织、落实控制措施，分析调查资料，写出调查报告。7、调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措施，降低医院感染造成的危害。8、其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。医院感染病例监测及报告制度1、各临床科室要制定本科室医院感染病例监测、登记、报告等相关制度。建立相关档案、记录和登记本。全程监测，详细登记，及时报告。2、各临床科室必须对所有住院病人进行医院感染监测，掌握医院感染发病特点，为我院医院感染控制工作提供科学依据。3、医院感染病例由经治医师按照医院感染诊断标准进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，医院感染病例病

12、原微生物检测率30%。4、明确诊断后，经治医师应及时向科主任报告，并于24小时内填写“医院感染病例报告卡”，报告医院感染管理科。及时书写病程记录，同时在病历首页上填写医院感染疾病名称。5、对疑似医院感染的病例，经治医师报告科主任，由科主任组织医院感染管理小组作进一步的讨论、分析及检查，并作好讨论记录，讨论后能确定诊断的按本制度第四条的规定进行报告。经医院感染管理小组讨论尚不能确定的，科主任亲自或委派副主任将该病员的全部资料及讨论结果上报医院感染管理委员会，由委员会组织有关专家研究、分析、确定。6、医院感染管理科对医院感染发生状况进行调查、统计，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因

13、素，实施预防与控制措施。各科室医院感染管理小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织相关人员查找感染原因，采取有效控制措施。7、医院感染管理科每月对病例监测资料进行汇总、分析，每季度向主管院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈。特殊情况及时汇报和反馈。8、经调查证实发生以下情形时，医院感染管理科应当于12小时内向县卫生局报告，同时向县疾病预防控制中心报告。（1）.发生5例（含）以上的医院感染暴发；（2）.由于医院感染暴发直接导致1例患者死亡；（3）.由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。9、发生以下情形时，按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，医

14、院感染管理科在2小时内以电话或传真等方式向县卫生局和县疾病预防控制中心报告，同时进行网络直报。（1）.发生10例（含）以上的医院感染暴发事件；（2）.发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（3）.可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。10、医院感染属于法定传染病的，应当按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。医院消毒灭菌管理制度1. 进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，注射器、针灸针、针头采用一人一针一管，一用一灭菌。接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。2. 根据物品的性质选择消毒、灭菌方法。（1） 耐高温、耐湿度的物品和器材，可首选压力蒸

15、汽灭菌；耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉剂等可选用干热灭菌。（2） 不耐热、不耐湿，以及贵重物品，可选择环氧乙烷或低温等离子灭菌器消毒、灭菌。（3） 器械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的灭菌剂。（4） 选择表面消毒方法，应考虑表面性质，光滑表面可选择紫外线消毒器近距离照射，或液体的消毒剂擦拭；多孔材料表面可采用喷雾消毒法。3. 选择使用经卫生部批准、具有批准文号的消毒药、械，并按照批准使用的范围和方法使用。4. 消毒剂的使用，应当按照生产厂家提供的说明书进行，说明书应有批准文号、有效成分及其含量、配制方法、应用范围、使用浓度、作用时间、使用方法、注意事项、生产厂名、厂址、生产日期、批号、有

16、效期等。5. 医院感染管理科专职管理人员，应熟悉各类消毒剂的杀菌性能、特性、配制方法、稀释方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影响杀菌效果的因素、熟悉消毒效果监测的基本技术，对医院使用中的消毒剂进行定期监测。6. 根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌方法。（1） 高度危险性物品，必须选用灭菌方法处理。（2） 中度危险物性品，一般情况下达到消毒即可，可选用中水平或高水平消毒法。但中度危险物性品的消毒要求并不相同，有些要求严格，例如内窥镜、等必须达到高水平消毒，需采样高水平消毒法消毒。（3） 低度危险物性品，一般可用低水平消毒方法。或只作一般的清洁处理即可，仅在特殊情况下，才作特殊的消毒要求。例如，在

17、有病原微生物污染时，必须针对所污染病原微生物的种类选用有效的消毒方法。消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度根据医院感染管理办法要求，按照消毒技术规范方法，对医院消毒灭菌效果及环境卫生学进行经常地定期监测。压力蒸汽灭菌程序监测1、每锅应进行工艺监测，并详细记录锅号、压力、温度、时间、灭菌物品等项目，以及灭菌操作者、检查者签名。2、每个灭菌包外应用化学指示胶带作暴露控制监测，胶带上应标明灭菌日期，责任人；包内应用化学指示卡作包裹控制监测；预真空压力蒸汽灭菌器每晨进行一次BD试验，作为设备控制监测。3、每周应进行一次生物指示剂作载荷控制监测，生物指示剂应置于物品包裹的中心部位，新设备启用前或维修后均应监

18、测。4、监测所用的压力蒸汽灭菌化学指示胶带、指示卡和生物指示剂必须是经卫生部批准并有卫生许可证的规定产品，所用指示胶带、指示卡、指示剂不得超过产品规定的有效期。紫外线灯管强度监测1、每半年对紫外线灯管强度进行监测，新灯管应90uw/cm2，旧灯管应70uw/cm2，70uw/cm2的紫外线灯管不得使用。2、室内紫外线消毒每立方米1.5w，照射时间30分钟。3、每次紫外线消毒后，应逐项填写在统一制定的“紫外线消毒登记本”上，紫外线灯管累计使用时间不得超过1000小时。其它监测1、医院感染管理科每月对全院的消毒、灭菌效果进行监测并做好记录。2、细菌室配合医院感染管理科做好消毒、灭菌效果监测工作。3

19、、接触完整皮肤、黏膜的医疗用品应消毒，消毒后的各种物品应每季度进行检测，细菌总数不高于10cfu/ml,不得检出致病微生物。4、消毒、灭菌效果监测合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床及有关部门使用。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、破损黏膜的医疗用品必须无菌。灭菌后的各种物品应每月进行检测，不得检出任何微生物。5、所有监测结果都应符合质控标准，并有原始资料及记录。6、对不能达标的项目，科室应及时查找原因，改进措施，继续监测至合格。7、医院感染管理科每月对全院消毒、灭菌效果及环境卫生学进行现场采样监测，综合分析后反馈临床科室，指导工作。8、对监测中发现的各种危险因素，科室不得隐瞒，

20、应迅速报告医院感染管理科，以便及时采取有效控制措施。9、各种消毒灭菌设备应定人保管，定时检修，一年不得少于一次。医院感染知识培训制度1、医院感染管理科专职人员必须加强在职教育，提高自身的业务素质，科内定期组织业务学习，每年外出学习一次，医院感染管理科负责对全院医务人员进行有关法律、法规、规章、制度以及预防和控制医院感染知识的培训工作。2、临床科室医院感染监控员的培训：各科室挑选责任心强、有实际工作经验的医师和护师担任医院感染监控员，由医院感染控制科每年对其组织12次业务培训。3、医院感染管理科每年组织全院医、护、药、技及其它相关人员进行1-2次相关知识考试，培训列入考核项目。4、医院感染知识的

21、全员培训：每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，强化医院感染预防意识。培训方式有：（1） 专家讲课。（2） 医院感染管理科组织学习班。（3） 试卷问答。（4）科室组织学习和自学相结合5、医院感染管理科从相关报刊、杂志下载有关内容进行医院感染管理知识宣传。6、各科室定期组织学习无菌技术操作规范、医院感染诊断标准、抗菌药物合理应用基本原则及管理制度、消毒药械正确使用基本原则及管理制度等相关知识。7、新上岗人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训，。8、医院感染管理科工作人员每年接受培训不少于15学时，其他医务人员每年不少于6学时。9、各种培训班应有培训资料、考勤记录、试卷和成绩单。医院感染

22、暴发报告、控制制度1、临床科室出现医院感染流行趋势时，应及时向医院感染管理科报告。2、经治医生必须根据感染暴发病情及时留取病人相关标本送检。3、监控医师、监控护士积极配合医院感染管理科对环境、物品、相关人员进行采样，查找感染源，进行相关调查，提供有关医院感流行的可疑资料。4、对可疑的感染源进行迅速隔离，并对周围环境进行正确地消毒、隔离处理。5、及时有效地对感染病人进行合理治疗，控制感染的扩散。6、迅速组织专人，积极参与控制措施的制定并组织实施。7、及时分析有关调查资料，对发生感染病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述，分析流行暴发的原因，寻找可能的感染源、感染途径和感染因素，迅速控制流行、

23、暴发和扩散。8、对有感染暴发趋势时，应逐级向上级卫生行政部门报告和疾控中心报告，邀请有经验的专家共同控制流行暴发的蔓延。9、确定为传染病和新发传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行管理。医院消毒药械管理制度1. 医院感染管理科负责对医院消毒剂、消毒器械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在的问题及时向医院感染管理委员会汇报。2. 医院感染管理科负责对消毒产品的临床作用进行监测。3. 医院感染管理科负责检查消毒剂、消毒器械的证件是否齐全及是否在有效期使用。4. 应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒剂、消毒器械的审定意见进行采购，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求登

24、记。5. 使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素、贮存等，发现问题，及时报告医院感染管理科及相关科室，予以解决。感染管理科每季度检查一次。一次性使用医疗卫生用品管理制度1. 医院所用一次性使用医疗卫生用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。2. 医院感染管理科认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。3. 医院所购入一次性使用医疗卫生用品的生产厂家应具有中华人民共和国医疗器械产品注册证、生产企业产品许可证及医疗器械生产/经营企

25、业许可证等相关证件。4. 建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。采购部门每次购置必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号与生产企业相一致。并查验每一批号产品的检验合格证、生产日期、产品标识和有效期，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期的中文标识。5. 严格保管，医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20厘米，距墙壁5厘米。禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放至使用部门。6. 在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除

26、订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，进口产品应有中文标识。7. 临床科室使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有不洁等不得使用；使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，必须及时留取标本送检，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果；所涉及的一次性使用医疗卫生用品的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时报告医院感染管理科、药剂科以及该产品采购部门。8. 医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退

27、、换货处理。9. 一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院医疗废物管理条例规定处置。严禁重复使用和回流市场。10. 对骨科内固定器材等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。手术室医院感染控制制度1、 工作人员（1） 严格控制手术室内人员数量，私人物品不得进入洁净区，面部、颈部、手部皮肤感染者不得进入手术室。上呼吸道感染者，如必须进入手术室时，应戴双层口罩。（2） 凡进入手术室人员，必须更换手术衣裤、鞋、帽、戴口罩，头发、内衣领及袖边、裤边不得外露；外出必须穿外出衣、鞋。手术完毕，衣裤、鞋等须放到指定地点。（3） 手术

28、室人员必须严格执行无菌操作技术。2、 清洁与消毒（1） 手术室严格划分污染区、半清洁区、清洁区，墩布及一切卫生用品要分开使用，并有明显标识。（2） 每周彻底清洗手术间一次。室内物品全部用含有效氯250mg/L的消毒剂溶液擦拭。（3） 每日用含有效氯250mg/L的消毒剂溶液擦拭器械车、升降台、麻醉桌、无影灯、窗台等。保持地面、桌面、墙壁及手术间各种物品清洁，无尘，无血迹。非层流手术室每日照射紫外线2次，每次1小时。（4） 手术完毕，及时打扫手术间桌面、地面，物品用含有效氯250mg/L500 mg/L的消毒剂溶液擦拭，并进行紫外线消毒。（5） 每月对医务人员手进行生物监测一次，发现问题及时采取

29、措施，再次复查。（6） 无菌与有菌物品分开放置。无菌物品专室或专柜保存，并有明显灭菌标识及灭菌日期。无菌物品一经开封不得超过24小时。干式无菌持物钳有效时间为4小时，并注明开封时间。（7） 手术间使用原则为先做无菌手术，后做污染手术，特殊感染手术应在专用手术间进行。手术开始后，各手术台一切物品不得交叉使用。（8） 手术台上的各种物品必须一用一灭菌（压力蒸汽），使用前必须经两人核查灭菌日期和灭菌标识。（9） 手术室平车内外不得交叉使用。（10） 凡污染敷料、废弃组织等应放置在黄色防渗漏塑料袋内，按医疗废物管理办法处理。3、 特殊感染手术预防控制措施（1） 特殊感染患者手术（特殊感染指朊毒体，气体

30、坏疽及不明原因的传染病病原体），各科室应提前与手术室联系，并在手术通知单上注明感染名称，严密隔离，合理安排手术。（2） 手术间挂隔离标识，门口备拖鞋。（3） 严禁参观手术。（4） 手术人员要穿手术拖鞋（必要时穿一次性手术衣，戴双层手套），不得随意出入手术间，室内外设两名巡回护士，所需物品均由室外护士传递。（5） 术后物品的处理原则：选用敏感的消毒液；先消毒，后清洗、灭菌。被服和布料类：用多酶洗液浸泡30分钟后清洗。吸引器瓶：用含有效氯1000mg/L的消毒剂溶液浸泡30分钟后清洗。一次性用品及废弃物品：放入双层黄色塑料袋中，标记感染名称，统一回收集中处理。手术间地面、桌椅、器械台、手术床等用消

31、毒液擦拭，紫外线照射60分钟。术后器械：按照医院消毒供应中心技术操作规范要求，应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由消毒供应中心单独回收处理。手术应在其它手术完毕后开始，并关闭中心空调。手术完毕房间清理、消毒密闭12小时后方可开放。供应室医院感染控制制度1、 一般消毒管理制度（1） 工作人员上岗衣帽整齐，进入检查及灭菌区和无菌物品存放区要更换拖鞋，严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，周围环境无污染源。（2） 供应室分为检查包装及灭菌区和无菌物品存放区。区域间应有实际屏障，路线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行。（3） 各区桌面、地面每日用消毒剂擦拭，空气每日紫外线消毒一次，每月大扫除一次

32、，保持个室的清洁整齐。2、 高压蒸汽灭菌器效果监测，按照医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果检测标准执行（1）每日对所用灭菌锅进行工艺监测、化学监测，随时检查灭菌锅运转情况，每锅有记录，确保消毒灭菌效果。3、 无菌物品存放区检测（1）无菌物品存放区地面、桌面、柜内每日用消毒液擦拭。每日紫外线照射1小时，每月空气培养一次，记录完整。（2）无菌物品存放区工作人员严格复查灭菌效果、有效时间，证明无吴方可下发。如有疑问按卫生部新颁布的三部消毒供应中心规范执行。（见后）口腔科医院感染控制制度（一） 口腔科口腔诊疗区域和口腔诊疗室分开，布局合理。应严格执行卫生部医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范。 （二）

33、 从事口腔工作的医务人员，应当接受口腔诊疗器械消毒及个人防护等医院感染相关知识的培训；遵循标准预防原则，严格遵守有关规章制度。（三） 保持室内清洁，每天操作结束后进行终末消毒处理。（四） 诊室、清洗消毒区必备流动水洗手设施和手消毒剂等，医务人员对每位病人操作前后必须洗手；操作时必须戴口罩、帽子、手套，手套一人一换，可能出现病人血液、体液喷溅时配戴防护镜。（五） 根据口腔诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或灭菌方法，并遵循以下原则：1、 进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求；2、 凡接触病人伤口、血液、破损粘膜、穿破口腔软组织或骨组织的器械（手机、车针、

34、扩大针、牙钳、解剖刀、挺子、骨凿、牙周刮治器、洁牙器、根管器械、银汞充填器等）、敷料等必须达到灭菌。灭菌首选压力蒸汽灭菌或干热灭菌；3、 接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械，各类用于辅助治疗的物理测量仪器、混汞机、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒；4、 凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须进行消毒；5、 棉球、敷料等无菌物品，一经打开，使用时间最长不超过24小时；瓶装麻醉药品开封后，使用时间不得超过2小时，抽出的药液保存时间不得超过2小时。一次性使用医疗用品不得重复使用；6、 牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，

35、遇污染应及时清洁、消毒；7使用中化学消毒剂应当定期进行浓度和微生物污染监测，做好有关记录。漱口盂保持清洁，每日用有效氯500mg/L的消毒剂刷洗2次。诊室工作台面、地面等每日用有效氯500mg/L的消毒剂刷洗2次。诊室空气每日用紫外线照射消毒1次，每半年监测1次并记录。（六） 口腔诊疗过程中产生的医疗废物如器械盘中一次性使用的，镊子、口镜、探针、注射器、口杯、手套、吸盘器等应当按照医疗废物管理办法的规定进行处理。治疗室医院感染控制制度室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌

36、。1、 工作人员操作时衣帽整齐，洗手、戴口罩，严格执行各项无菌操作规程；2、 医护人员发生特殊感染不得进入治疗室。3、 坚持每日清洁制度，定时通风，确保室内物品清洁干净。4、 操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭台面、治疗车和治疗盘。5、 治疗室的墩布专用并有明显标志。地面每日用浸有消毒液的墩布至少擦拭两次。6、 每日紫外线消毒一次，照射时间为1小时并有记录。7、 每月度空气培养一次，菌落计数4cfu/。8、 静脉注射止血带做到一人一带，用后供应室回收。9、 治疗室护士每日清点并检查无菌物品的有效期，过期物品需重新消毒后方能使用。10、 输液、注射治疗时应持治疗盘，治疗盘定期擦拭遇污染及时更换，抽取

37、的药液不得超过2小时。开启的无菌溶液需在2小时内使用，各种溶媒不得超过24小时，并注明启用时间。11、 注射采用一人一针一管，用后分别放利器盒和感染性废物桶，统一回收处理。12、 治疗车物品摆放：上层为清洁区；下层为污染区。13、 碘酒、酒精应密闭保存，置于灭菌储缸应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装；使用无菌干燥持物钳及容器每4小时更换。换药室医院感染控制制度1、 室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。2、 医护人员进入室内，应衣帽整

38、洁，严格执行无菌技术操作规程。3、 一次性使用无菌物品存放时应去除外包装，使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁等，使用后按规定分类处置，不得重复使用。4、 使用中消毒液保持有效浓度，定期对消毒灭菌效果进行监测。5、 碘酒、酒精应密闭保存。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于灭菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装；使用无菌干燥持物钳及容器每4小时更换。6、 抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用。提倡使用小包装。7、 凡侵入性诊疗用物必须一人一用一灭菌；与病人

39、皮肤粘膜直接接触物品必须一人一用一消毒，干燥保存。8、 治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区、下层为污染区、进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。9、 各种诊疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，操作前操作者必须洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如朊毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体污染的器械按照医院消毒供应中心操作技术规范要求，应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由消毒供应中心单独回收处理。污染敷料置入双层垃圾袋密封运送。10、 配备流动水洗手设施和速干手消毒剂。医务人员每治疗、处置一个病人，接触污染物品后，应及时洗手或手消毒。11、 严格执行医疗废物管理条

40、例，认真做好医疗废物的分类、收集、转运，交接、登记等工作。12、 坚持每日清洁、消毒制度（含空气、地面、物体表面等），地面湿式清扫，遇污染时及时消毒。病房医院感染管理制度1、 病室内应通风换气，遇污染时进行空气消毒；地面湿式清扫，每日2次，遇污染时立即清扫和消毒。2、 病人被服应保持清洁，每周更换不少于一次，污染后及时更换；被褥、枕芯、床垫定期清洁、消毒，污染后及时更换消毒；禁止在病房、走廊清点被服，病人转科、出院、死亡患者单位要进行终末消毒。3、 病床湿式清扫，每天一次，一床一套（巾），床头柜等物体表面每天湿抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物体表面及时消毒；病人出院、转科或死亡后，床

41、单元必须进行终末消毒处理。4、 严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。5、 换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定期更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。6、 注射室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，无菌物品抽样做细菌培养，每月一次，并有报告，结果存档。注射室用的擦布及墩布等应有标记且专物专用。7、 体温表一人一支，每次使用后浸泡于75%酒精(或含氯消毒剂) 溶液30分钟消毒，干式保存，每日更换酒精一次，每周清洗消毒一次，

42、由专人负责。8、 注射室、办公室、病室、厕所等应分别设置专用拖把、抹布，拖把标记明确，分开清洗，悬挂晾干，使用后消毒，不得交叉使用。9、 配备流动水洗手设施，医护人员每诊疗、护理一个病人、接触污染物后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗或消毒10、 严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。门诊医院感染控制制度1.工作人员上班时衣帽整齐，给病人检查及操作前后应洗手或用速干手消毒液消毒。2.普通病人和特殊感染病人分室就诊，诊查传染病人后应更换诊查床单，物体表面用500-1000mg/L有效氯消毒剂消毒，医护人员接触传染病人后应洗手或使用速干手消

43、毒剂。3.无菌操作应戴口罩，严格执行无菌操作技术和规程。坚持每日的卫生清洁和每月的大扫除制度，诊前10分钟开窗通风，保持诊室、换药室、治疗室的清洁整齐，每日擦拭诊查床。4.输液室、换药室每日用紫外线照射1小时（记录灯管启用时间和累计时间），每周酒精纱布擦拭紫外线灯管，保持无尘，每月空气培养，并有记录。5. 湿化瓶、雾化吸入器专人使用，蒸馏水每日一换。可复用的螺旋管送到供应室集中消毒处理，非一次性面罩定期擦拭。6.一次性注射器、针头、输液器、输液瓶、弯盘、吸氧管、导尿管、气管插管、引流管等，统一集中回收，无害化处理。7.经高压灭菌的各种敷料桶（纱布、棉球）、无菌包，开封后的有效时间为24小时，并

44、注明开封时间8.无菌持物钳干式保存，每4小时更换一次，并注明起用日期和时间。9.接诊室每日用500mg/L含氯消毒液擦拭桌面、椅面等物体表面，体温计用75%酒精浸泡消毒。产房医院感染管理制度（）清洁消毒制度l、产房周围环境必须清洁、无污染源，与母婴同室相邻近，相对独立，便于管理。2、布局合理，严格划分清洁区、半污染区、污染区、区域之间标志明确，清洁区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间：半污染区内设置刷手问、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处。3、工作人员进入分娩室，必须穿手术衣裤，戴好口罩、帽子。严格遵守各项无菌操作规程。4

45、、产妇进入产房分娩，需更换病员衣裤，换拖鞋入室。5、坚持每日的清洁制度，分娩室每日拖地两次，每晨通风30分钟，保持空气新鲜，地面清洁、无血迹。室内空气用紫外线照射1小时消毒，并有记录。6、每周五大扫除，用消毒液刷洗地面、墙面、擦拭产床及其他物品，空调保持无尘。7、每月对空气、手、消毒物品、灭菌物品、使用中的消毒液进行监测，并有记录。8、病人用过的便器清洗后，用含有效氯100mg/L的消毒剂溶液浸泡消毒：消毒液每日更换。最好使用一次性便盆。9、拖鞋每日清洗、拖布每次用后用含有效氯500mg/L的消毒剂溶液浸泡消毒后，清洗、晾干、备用。（二）医疗用品的消毒l、羊膜镜、导管使用前需用消毒液浸泡30分

46、钟后，再用无菌生理盐水冲洗3次即可用。2、手术刷用后的清洗干净，用消毒液初步消毒，晾干，再送供应室压力蒸汽灭菌。3、各种无菌包内应有化学指示卡，包外应贴化学指示胶带，并注明灭菌时间，每日检查，严防过期。4、无菌产包、无菌敷料桶一经打开，24小时内使用。5、无菌持物钳、罐高压灭菌处理，干式保存，每4小时更换。6、婴儿脐带结扎线（气门芯）压力蒸汽灭菌。7、每日更换，酒精、碘酒瓶、氧气湿化瓶，消毒后干燥保存。8、一次性医疗用品，使用后按感染性废物处理。（三）隔离分娩室1、患有各种感染性疾病的产妇应在隔离分娩室分娩各种污染器械用含有效氯1000mgL的消毒剂溶液浸泡后再刷洗、灭菌。2、各种注射用品、敷料及其他废弃物放黄色塑料袋内密封，按感染性废物处理。3、产妇分娩完毕，分娩室需进行终末处理，用含效氯500mg/L的消毒剂溶液擦拭地面、产床等污染物品，紫外线照射1小时作室内空气消毒。母婴室医院感染管理制度（一）认真执行消毒隔离管理总则有关规定。（二）室内必须干净整洁，窗明几净，无灰尘污