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1、医院感染管理委员会的职责（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施；（二）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；（三）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；（四）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；（五）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；（六）建
2、立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；（七）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见；（八）其他有关医院感染管理的重要事宜。医院感染管理科工作职责一、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导;二、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈 , 针对问题提出控制措施并指导实施;三、对医院感染发生状况进行调查、统计分析, 并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；四、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导;五、对传染病的医院感染控制工作提供指导;六、对医务人员有关预防医院感染的
3、职业卫生安全防护工作提供指导;七、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析, 提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理;八、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作;九、参与抗菌药物临床应用的管理工作;十、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核;十一、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作;十二、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。感染管理科科主任工作职责一、在主管院长领导下, 负责感染管理科的全面工作。二、负责拟定全院医院感染控制规划、工作计划, 组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度,并组织实施、监督和评价。三、负责全院职工医院感染的诊断、预防、控制医
4、院感染知识与技能的培训、并组织考核。四、组织本科工作人员进行医院感染发病情况、医院环境卫生学、消毒灭菌效果的监测, 并对结果进行汇总、分析, 发现问题, 制定控制措施并组织实施医院五、负责医院感染暴发流行的调查分析, 提出控制措施 , 并组织实施。六、参与抗感染药物应用的管理, 协助拟定合理用药的规章制度。七、负责对购入消毒药械、一次性使用医疗用品、卫生用品进行审核, 对其储存、使用及用后处理进行监督。八、积极学习、引进开展监测和控制医院感染的新技术、新方法, 不断提高预防医院感染的技术水平。九、定期向医院感染管理委员会汇报感染监测和医院感染发病情况, 针对存在问题, 提出工作建议。医院感染管
5、理科工作人员岗位职责一、在科主任领导下, 参与制定全院医院感染控制规划、工作计划、医院及各科室医院感染管理规章制度, 并具体实施、监督和评价。二、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。三、负责进行医院感染发病情况的监测 , 定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测 , 及时汇总、分析监测结果, 制定控制措施并组织实施。四、对医院发生的医院感染流行、爆发进行调查分析 , 提出控制措施, 并组织实施。五、监督、检查临床抗菌药物合理应用, 并将结果及时反馈临床。六、对消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品的储存、使用及用后处理进行监督。七、及时发现医院感染控制的动态和存
6、在的危险因素。八、认真完成科主任交办的其它工作。九、根据中华人民共和国传染病防治法对我院传染病工作进行管理，负责网络直报。医务科医院感染管理工作职责一、医务科在医院感染管理中负责协调组织医师和医技科室人员预防、控制医院感染知识的培训。二、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程和一次性医疗用品的使用。三、督促医生及时上报医院感染病例。四、监督、指导临床医师合理应用抗菌药物。五、发生医院感染爆发或流行趋势时, 协同感染管理科组织有关部门, 开展调查与控制工作。六、组织专家及时对医院感染病例进行会诊。护理管理部门医院感染管理职责一、协助医院感染管理科组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的
7、培训。二、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离及一次性医疗用品的管理。三、严格执行医院感染管理有关制度和规定。四、发生医院感染流行或暴发趋势时, 根据需要进行护士人力调配, 协同感染管理科组织有关部门, 开展调查与控制工作。五、对重点部门的医院感染管理工作进行监督管理。临床科室医院感染管理小组职责一、根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，科室医院感染小组制定本科室的感染病例监测、报告制度和控制本科院内感染制度措施，并落实到位。 二、由经治医师负责填写医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 三、发现医院感染病例
8、时，需及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。做好感染病例的登记，并于24小时内填写“医院感染病例报告卡”上报医院感控科；出现流行趋势时及时报告，并积极协助医院感控科进行调查，妥善救治患者。 四、负责监督本科室医师合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，明确适应症，分线分级使用抗菌药物，护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。 五、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。 六、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求。 七、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识
9、的培训； 八、保持病房整洁，做好病人、探视人员的管理，严防院内感染发生。附：各科室医院感染管理与疾病控制小组成员名单医务人员医院感染管理职责一、严格执行元菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。二、掌握抗感染药物临床合理应用的原则 , 做到合理使用。三、掌握医院感染诊断标准。四、发现医院感染病例 , 及时送病原学检验及药敏试验 ,查找感染源、感染途径 , 控制蔓延 , 积极治疗病人 , 如实填表报告 ; 发现有医院感染流行趋势时 , 及时报告医院感染管理科 , 并协助调查。发现法定传染病 , 按传染病防治法的规定报告。五、参加预防、控制医院感染知识的培训。六、积极配合感染管理科进行各种监测
10、和调查。七、掌握自我防护知识 , 正确进行各项技术操作 , 预防锐器刺伤。检验科医院感染管理职责一、 负责医院感染常规微生物学的监测。二、 开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测 , 定期总结、分析 , 向有关部门反馈 , 并向全院公布。三、 发生医院感染流行或暴发时 , 承担相关检测工作。微生物实验室医时感染管理职责一、负责感染管理监测的各种标本的检测二、发现医院感染流行菌株 , 特别是MRSA、VISA/VRSA、 VRE、HLAR、ESBLs菌株等产酶菌株 , 及时报告感染管理科和相关科室三、发现传染性病原体, 要认真登记, 并及时反馈相关科室, 以便及
11、时采取措施, 防止发生医院感染。四、对临床科室的细菌耐药性进行监测 , 定期总结、分析 , 并向全院公布。药剂科医院感染管理职责一、根据医院感染管理办法和抗菌药物临床应用指导原则等规章制度的要求, 修订、完善医院抗菌药物使用管理实施细则、抗菌药物临床应用管理办法、抗菌药物分级管理目录及实施方法、外科手术病人预防性使用抗菌药物指南、处方合理使用抗菌药物评价方法的制度。二、负责本院抗菌药物的应用管理, 定期总结、分析和通报抗菌药物的应用情况。三、每月向临床科室提供抗菌药物信息, 指导临床抗菌药物的使用。四、每季度公布一次医院细菌耐药情况以及抗菌药物临床使用建议。五、督促临床医师严格执行抗菌药物应用
12、的管理规定和应用原则。采购部门医院感染管理职责一、一次性医疗卫生用品进货前必须索要有效的卫生许可证、生产许可证、医疗器械经营企业许可证等证件, 进口的一次性导管等无菌医疗用品, 应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。二、一次性医疗卫生用品由医院统一集中采购, 使用科室不得自行购买。三、每次购置, 采购部门必须进行质量验收, 一次性医疗用品要查验每箱(包)产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等, 进口的一次性导管等元菌医疗用品应具灭菌 日期和失效期等中文标识。医院保管部门专人负责建立登记帐册, 项目齐全。四、一次性医疗用品应存放于阴凉干燥、通风良好的物架上
13、 , 距地面2Ocm, 距墙壁5cm; 不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。五、使用中发现不合格产品或质量可疑产品时 , 应立即停止发放总务科医院感染管理职责一、按照医疗废物管理办法组织有关人员负责医院废物的收集、运送及无害化处理工作。二、负责医院污水的处理、排放工作, 使其达到国家 污水排放标准要求。三、负责医院空调系统的清洗、维护、消毒工作。四、监督医院营养室的卫生管理工作, 符合中华人民共和国食品卫生法要求, 防止食物中毒。五、对洗衣房的工作进行监督管理, 符合医院感染管理要求。六、协助感染管理科定期做好保洁人员的管理与培训。感染性疾病科工作人员职责一、医师职责1 、遵守医院
14、各项规章制度 , 并能熟练掌握传染病防治的法律、法规、规章和规定。2 、及时筛查传染病病人 , 正确诊疗和转诊传染病病人。3 、认真填写传染病报告卡 , 并按规定的时限和内容及时、准确报告传染病。4 、严格执行消毒隔离制度 , 在做好自身防护工作的同时 , 配合护士做好消毒隔离工作 05 、对就诊患者进行感染性疾病的健康教育。二 护士职责1 、认真履行护士的义务 , 在护理工作中规范执业。尊重患者的知情权和选择权 , 注意保护患者隐私。2 、遵守医院各项规章制度 , 熟练掌握感染性疾病护理知识、技能和传染病防治的法律、法规。3 、负责感染疾病患者的登记工作 , 登记内容包括患者姓名、性别、年龄
15、、家庭住址、联系电话、身份证号码等。4 、帮助、指导呼吸道发热患者戴口罩 , 并引导患者到指定地点候诊。5 、认真做好消毒隔离工作 , 熟练掌握常用消毒液的配制、使用方法和注意事项 , 并监督消毒隔离措施落实到位。6 、按医疗废物管理条例做好医疗废物管理工作。7 、对就诊患者进行感染性疾病的卫生宣传教育。三 卫生员职责1 、遵守各项规章制度。2 、在护士的指导下 , 进行清洁、消毒工作 , 所用器械、工具分区使用。3 、严格遵守医疗废物管理规定 , 及时按分类清运各种医疗废物。4 、做好有关清洁、消毒工作的记录医院感染监测与控制制度感染监测管理制度一、监测的具体目的1.掌握医院感染管理的现状，
16、如医院感染发病率、感染高发科室、感染部位分布、医院感染病原微生物及其耐药谱、消毒灭菌效果等。2.开展前瞻性调查，可早期发现暴发流行苗头，防患于未然。3.评价医院感染控制措施的效果，包括灭菌、消毒、隔离措施效果评价，一次性医疗用品灭菌、消毒质量评价。4.动态监测医院感染病原微生物变迁、细菌耐药谱变迁，结合抗生素合理使用的监测，合理调整临床用药结构，加强对抗生素的管制，指导临床合理用药。5.根据全面综合性监测的资料信息反馈，为开展目标性监测奠定基础。6.充分利用监测的资料信息，开展科研工作，如医院感染微生物的质粒图谱分析及耐药机理研究，选择性去污染在预防内源性感染发生中的作用，医院感染危险因素逐步
17、多元回归分析等，这对提高医院感染管理科研水平、管理水平将起积极的作用。二、监测类型1.全面综合性监测对医院内所有住院病人和工作人员的医院感染及相关危险因素(环境、各种侵袭性操作等)进行全面系统监测，以全面了解医院内感染现状、管理现状，揭露问题，暴露矛盾，才能解决矛盾。2.目标性监测在全面综合性监测的基础上，掌握医院感染高发科室、高发部位以及高危因素等情况后，将有限的人力、物力用在迫切需要解决的医院感染的难点、热点问题上，以达到控制和预防感染的目的。常采用的监测有：对高危因素的部门的监测，按科室顺序的轮转式监测，以及按感染的重要性、造成经济损失的多少采取的从优监测，如美国SENIC将医院感染高发
18、部位泌尿道感染列为从优监测项目。三、监测方法1.明确意义反复深入进行医院感染知识宣传教育，明确医院感染监测工作的意义，熟悉监测的内容、方法、步骤，动员医务人员主动参与医院感染的监测与控制工作。2.统一标准临床各科医务人员认真学习医院感染诊断标准，做到人手一册，对有争议的医院感染诊断，医院感染管理专职人员参与讨论，给予指导，严格按照统一的医院感染诊断标准申报。3.人员落实每一个医院成立医院感染三级监测网络，科室一级设有相对固定的监控医师、监控护士，负责本科室、病区的医院感染病例与疑似医院感染病例的申报工作。4.感染病例登记与发现医院感染科专职监控医师、护士深入病房核实各科申报的感染病例后，填写医
19、院感染病例登记表，并进一步对分管病区住院病人进行前瞻性调查，35天为一周期，检查每一个病人，查阅每一份病历及护理记录，填报细菌学检验结果。四、监测内容1.医院感染发病率监测医院感染发病率高低反映一个国家的医学水平、经济发展水平。经济发达国家医院感染发病率5，发展中国家10，经济落后国家15。我国医院感染发病率，1993年卫生部对21所医院调查感染发病率为8.4，卫生部网络0.621.28(中位数为9.7，专家们估计，我国医院感染发病率为10左右，相当于美国70年代的水平。发病率是指在一定时期内，处在一定危险的人群中新发现的感染病例的频率。包括人次发病率和例次发病率(1)人次发病率：感染发病率(
20、%)新发生医院感染例数/处于危险中病人数100(2)例次发病率：感染例次发病率意指在一定时间内处在一定危险人群中的新发生感染例次数。在医院感染监测中，一个病人可发生多次或多个部位感染的现象并非少见，在免疫功能严重低下的危重病人中尤为常见。有人统计，一般感染例次发病率约为医院感染发病率的1.27倍。例次发病率()新发生医院感染例次数/处于危险中病人数1002.现患率监测现患率监测是指特定时间内，处在一定危险人群中的实际感染(包括新、旧医院感染病人)例数所占的百分比。现患率(%)新、旧医院感染实际病人数/调查期间处于危险中病人数100现患率有点现患率、阶段现患率，后者包括点现患率及一段时间感染的发
21、病率和复发率。现患率调查可以作为评价医院感染监测系统效果，评价医院感染发病率的真实性的一种现患调查。一般现患率通常高于医院感染发病率，有人估计为医院感染发病率的1.7倍。反复现患率调查将提供医院感染流行病学趋势。进行现率调查必须强调实查率。查率()实际调查病人数/调查期间住院病人数100实查率达到90100统计分析时。才有意义与价值，应以前瞻性调查为主，回顾性调查作为补充，并以现患率调查来验证，从而达到掌握医院感染发病率的本底资料的目的。3.漏报率监测医院感染的发现及登记病例数低于实际发病例数，即产生漏报现象。监测专职人员应定期进行漏报率调查，采取回顾性调查方法，对调查月份全部出院的病历，逐一
22、按照医院感染诊断标准，将检查发现的感染病例进行登记，然后将登记表上病例与该月上报的感染病例核对，即可发现漏报病例，计算出该月的漏报率，并校对原先发病率，得出较为正确的实际发病率。漏报率()漏报病例数/（漏报病例数已报病例数）100医院感染病例监测是一个不断提高认识和熟练的过程，漏报病例在所难免。1994年卫生部专家抽样调查，发现我国医院平均漏报率为46，卫生部规定漏报率应控制在20以下。过高的漏报率，严重影响监测的质量，留下无限的隐患。实际发病率()原先上报发病率/（1漏报率）1004.罹患率监测一个特殊的发病率，多用于暴发流行病中，提出有限时间内特殊危险人群中新发生医院感染(同种感染)病例的
23、频率，多用于小范围、短时间的流行，一般用日、周、月为时间单位。罹患率()=同一时间内新发生感染病人数/同一时间内处于危险中病人数100罹患率大于该病区以往发病率的3倍时，即可认为感染疾患流行。5.感染部位监测(1)感染部位：国外统计报道泌尿道感染占40，呼吸道感染占20，创面、伤口感染占20，菌血症占5，其他占15。我国医院感染监测：下呼吸道占30.56，泌尿道占10.03，伤口占9.64，胃肠道占9.47，皮肤与软组织占6.89，血液占1.13。内科主要感染部位为下呼吸道、泌尿道、胃肠道；外科为伤口、下呼吸道、泌尿道；妇科主要为泌尿道、伤口；产科为下呼吸道、皮肤软组织、泌尿道；儿科感染部位以
24、下呼吸道、胃肠道为主。(2)感染部位发病率：即特定部位感染危险人群中新发生该部位医院感染的频率。分母为该部位易感人群(危险人群)数，分子为术后发现伤口感染的病例数。部位感染发生率()新发生部位感染的例次/处于该部位感染的危险人数100多发感染部位可提示医院感染管理中的薄弱环节，为我们开展目标性监测，探讨感染来源、感染环节、易感人群、高危因素提供研究、控制的方向，如高居首位的下呼吸道感染中，与雾化器、呼吸机湿化器及管道等和环境的污染，灭菌、消毒、隔离措施的效果缺乏严格的监测，以及诊疗操作中的医源性传播等不无关系。6.环境监测医院感染病原体可通过空气、各种医疗设备器械、生活用具及医院工作人员的手进
25、行传播，这属外源性接触感染，是医源性感染的源头。加强外环境的消毒灭菌清洁工作，可使外源性感染显著下降。(1)空气中微生物监测平皿暴露法(沉降法)：将普通营养琼脂或血琼脂平皿，于大于30平方米的房间内放在室内距墙面1米的东、南、西、北四角及中央5个采样点上，如房间不足30平方米，只需按对角线放三只平皿。将平皿盖打开扣放于平皿旁，暴露15分钟，盖好，再将平皿置于37恒温箱培养24小时，观察结果，并计算5个平皿中的平均菌落数。细菌数m3（N100A5T1000）/1050000NATA平皿面积(Cm2)N平均菌落数T平皿暴露于空气中的时间(分)仪器采样法JWC-1离心式空气采样器：卫生部推荐产品，参
26、考德国“ReS”采样器研究而成，外形如手电筒，体积小，重量轻，操作方便，利用离心撞击原理，在40cm范围内空气可吸进采样器。空气进入窝壳，气流形成锥体形，随叶轮旋转，带菌粒在离心力作用下，冲击含有琼脂培养基的专用塑料基条上，经3724小时培养，最后进行菌落计数。该机可交替采样不致交叉污染，也可于物体表面采样，要任意调整采样方向。空气菌落总数(cfum3)基条培养基上的菌落数/（40L/min采样时间(min)）1000(2)物体表面微生物学监测医院物体表面常见细菌及病毒污染，物体表面污染可来自病人、病人的分泌物及其他污染物品，但物体表面污染与空气污染情况不同，存在不均匀性，如标本取材不当时，就
27、会影响结果，因此，第一要注意采集标本的环境，如污染区、半污染区、清洁区，不同环境检出的微生物种类、数量都不一致，要注意标本的代表性。第二，采集标本要有足够的数量，才具代表性，最终真实反映污染情况。第三，分析寻找感染源，应从定量分析、微生物学分类，如一般革兰氏阴性杆菌多见于病人直接污染。采样时间：通常应在消毒处理后4小时内进行，但若是对污染源的检测，则可根据需要随时进行。采样面积：若被采样物体表面lOOcm2，应取全部物体表面；若被采样物体表面1OOcm2，则取1OOcm2。如果是对污染源的定性检查(找病原菌)，采样面积需要尽可能地大一些，以便于取得阳性结果。采样方法及菌落计数：将55cm2的标
28、准灭菌规格板放在被检查物体表面，用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子。连续采样14个规格板，然后剪去采样手接触部分，将棉拭子放入装有1Oml采样液的试管中送检。门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体的方法。将采样液试管振打80次，经适当稀释后接种于普通琼脂平板上，置37恒温箱内24小时培养。每个稀释度作平行样品23个，进行活菌落数计数。其计算公式为：物体表面菌落数(cfucm2)（平皿上菌落的平均数采样液稀释倍数）/采样面积(cm2)亦可采用压印法：选用高出于皿12mm的血琼脂培养基、巧克力琼脂培养基及普通营养琼脂，采用琼脂培养基表面直接压贴在
29、物体表面的方法，经37恒温箱培养24小时后计算细菌菌落数。菌落数计算公式(cfucm2)平皿上菌落数/平皿面积(3)手的微生物学监测棉拭子法：用浸有无菌生理盐水的无菌棉拭子，在双手的五指掌面往返涂抹一次，约60cm2，然后将棉拭子放入10ml无菌生理盐水试管中，振荡均匀，做10倍递次稀释，每个稀释程度取1ml放入培养皿，用普通琼脂倾注培养24小时，计算方法同物体表面。计算方法：菌落数cm2（平均菌落数稀释倍）/（手的采样面积302(cm2)）洗法：取无菌生理盐水200300ml倒入无菌容器内，将手浸入生理盐水中反复冲洗12分钟，然后将该液通过滤膜过滤将膜贴于普通琼脂平皿上，放入37恒温箱24小
30、时，计算菌落数。该法比较复杂，但比棉拭子采菌量多。(4)环境消毒隔离标准各类环境空气、物体表面、医务人员手细菌菌落总数卫生学标准环境类别范 围标 准空气(cfr/m3)物体表面(cfr/m3)医务人员手(cfr/m3)类层流洁净手术室层流洁净病房1055类普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房20055类儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊抢救室、化验室、各类普通病房5001010类传染科及病房1515院内感染管理制度一、为认真贯彻执行中华人民共和国传染病和防治法，中华人民共和国传染病和防治法实施细则及消毒管理办
31、法的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10以内。六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依
32、据。七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。控制院内感染各项卫生学标准一、普通手术室、产房、新生儿室、供应室、无菌间、烧伤病房、重症监护室，空气中细菌总数不得超过500个/m3，乙型链球菌不得超过20个/m3，物体表面、医务人员的手上不得超过8个/cm2。二、儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急
33、症室、化验室、各类普通病房和房间，空气中细菌总数不得超过500个/m3，物体表面细菌总数不得超过10个/cm2，医务人员的手细菌总数不得超过8个/cm2。门诊大厅空气中细菌总数不得超过4000个/m3。三、产科病房、产房、婴儿室、儿科病房、外科病房,空气、物体表面和医务人员的手，不得检出金黄色葡萄球菌。四、内科、外科、妇产科和儿科病房物体表面，不得检出绿脓杆菌。五、婴儿室、儿科病房,物体表面不得检出沙门氏菌和化脓菌。六、凡灭菌的医疗用品不得检出其他任何种类的微生物，消毒的医疗用品不得检出病原微生物。七、各种使用的紫外线灯强度，不得低于70微瓦秒/cm2。院内感染监测登记报告制度一、认真贯彻执行
34、国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。二、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。三、发现院内感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。四、院领导每周深入科室，督促检查院内感染病例报告执行情况，将院内感染控制在8%以内。五、感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师、护士、专职人员负责核对，共同完成。填写院内感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。感染病例报表由兼职医师每周星期一报感染办公室。六、感染病例的报告应做到不漏报、不错报
35、。院内感染监测制度一、对高危区如手术室、新生儿室、烧伤病房、产房、婴儿室、供应室无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每月监测一次。二、对各个科室使用的消毒液，有效成份含量及细菌污染量，每月监测一次。三、对各个科室使用中的紫外线灯强度，每季度监测一次。四、对各重点病房及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每月监测一次。五、对供应室、手术室等压力蒸汽灭菌，每锅均用化学指示剂监测，并有记录，每季度用生物指示剂监测一次。六、对婴儿室、儿科病房的物体表面和医护人员的手沙门氏菌污染状况，每月监测一次。七、对一些特殊科室如烧伤病房、新生儿室，产房的化脓菌（金葡菌、绿脓杆菌、乙型链球菌），每月监测一次。八、对
36、接触血、脓液的器械或物品，每月监测残留血HBsAg。九、对无菌物品，每季度作一次无菌检验。十、对院内感染病例调查情况，每月汇总一次。对无菌切口感染情况，每月汇总一次，并进行分析。十一、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒情况，每月调查一次。十二、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。消毒灭菌工作规范一、消毒、灭菌方法的分类1.物理消毒灭菌法(1)热力消毒灭菌：干热法、湿热法。(2)辐射法消毒灭菌：紫外线、闵湎(钴60)。(3)清洁消毒。(4)其他消毒法。2.化学消毒法：使用化学消毒剂杀死和消除病原微生物的方法为化学消毒法。根据对微生物的杀灭作用分为三类：(1)高效化学消毒剂：能杀死包括细菌芽胞、真
37、菌孢子在内的各种微生物，又称灭菌剂。如甲醛、戊二醛、过氧化氢等。(2)中效化学消毒剂：能杀死除菌芽细胞以外的各种微生物，如乙醇等。(3)低效化学消毒剂：只能杀灭细菌繁殖体和亲脂类病毒，有的对真菌有一定效果，如新洁尔灭、来苏尔、石炭酸、洗必泰等。二、医疗器物分类及灭菌、消毒方法的选择医院内使用的医疗器械及各种用具，按其导致病人院内感染的危险度分为高危、中危、低危三类，根据医疗器物分类，选择正确、合适的灭菌方法，这是预防医源性感染的基本原则。1.高危物品的灭菌(1)高危物品的范围损伤皮肤、粘膜、进入无菌器官或深部组织的医疗器物属高危物品，如外科手术器械、注射器针头、动静脉置管、器官组织移植物、泌尿
38、道插管、注射液体均属这一类。(2)灭菌措施高危物品一旦被病原体污染，将会引起严重感染的可能，这一类物品必须采取严格的灭菌，首选压力蒸气灭菌，不能耐受高压的可采用干热灭菌、环氧乙烷气体及高效化学灭菌剂如2戊二醛、6过氧化氢等(但如有可能尽量避免使用)灭菌，灭菌后必须做灭菌效果监测。2.中危物品的消毒(1)中危物品的范围指接触病人粘膜、皮肤的医疗物品，如呼吸机、麻醉机、口腔科器械、纤维鼻咽镜、喉镜(纤维、动态)、支气管镜、胃镜、阴道窥器、体温计等，损伤引起感染几率相对较低，但对免疫机能低下者，则导致感染危险度增加。(2)消毒措施此类物品必须采用高效消毒剂，其中金属器械(部分口腔科器械及内窥镜活检钳
39、、镊子等)可耐高温、高压的采用压力蒸气消毒，或用2戊二醛浸泡消毒，体温表用0.5过氧乙酸消毒。3.低危物品消毒(1)低危物品范围指与完整皮肤接触或接触不密切的医疗器物。如便盆、血压计、听诊器、床头柜、墙面、地板等。(2)消毒措施一般只需采用低效消毒剂或清洁剂擦洗、浸泡即可，只有明显致病微生物污染的医疗器物才需高水平消毒，传染病人及需严格保护性隔离的病人使用的器材均须经过灭菌处理。三、医院消毒效果监测的人员须经过专业培训，掌握消毒知识，具备熟练的检验技能，选择合适的采样时间(消毒后、使用前)，遵循严格的无菌操作，以保证监测质量。四、监测方法1.压力蒸气灭菌效果的监测方法(1)工艺监测法(程序检测
40、)。即按灭菌工艺参数进行检查，判断灭菌有否按规定条件进行。检查设备完好情况：仪表(温度、压力)、自控设备有无故障，管道、夹层有无漏气。蒸气质量：不饱和蒸气、超热蒸气影响灭菌质量。检查物品包装规格、每锅装载容量。详细记录每锅的锅号、压力、温度、时间、灭菌物品、操作者姓名或编号。(2)化学监测法化学指示胶带：将化学指示胶带粘贴于每一待灭菌物品包外，观察其颜色的改变，以指示是否经过灭菌处理。化学指示管(卡)：将既能指示温度，又能指示温度持续时间的化学指示管(卡)放入每一待灭菌的物品中央(下排气压力蒸气灭菌锅用121化学指示卡、管，预真空压力蒸气灭菌锅用132指示卡、管)。经灭菌后，据其颜色及性状的改
41、变判断是否达到灭菌条件。极少数基层医院仍在使用已淘汰的硫磺、苯甲酸作为指示剂)。实践验证，将上述指示剂与生物指示剂监测作对照，发现硫磺、苯甲酸漏查率达20%25%。监测所用化学指示剂须经卫生部批准，并在有效期内使用，化学指示胶带不能替代化学指示管(卡)用于包内作灭菌监测。(3)生物监测法。该方法是最可靠的灭菌效果监测手段，但等待检验结果时间较长，需2448小时。最新研制的快速生物指示剂，13小时可出检验结果，大大提高了灭菌生物监测速度。指示菌株：指示菌株为嗜热脂肪芽胞杆菌(ATCC7953株或SSIK31)，菌片或带培养基的生物培养指示剂，含菌量5.01055.0106cfu片，放置在热力较难
42、达到的点，大型灭菌器至少5片，温度1210.5，D值(杀灭90的细菌所需时间)为1.31.9分钟，杀灭时间(KT值)19分钟，存活时间(ST值)为3.9分钟。灭菌后菌片直接常规培养有无细菌生长，或放入溴甲酚葡萄糖蛋白胨水培养基中562培养2448小时，观察如原紫红色不变，表示灭菌成功，如变黄色则提示细菌繁殖，灭菌失败。快速生物指示剂(FLASH)：检测嗜热脂肪芽胞杆菌的活芽胞产生的酸性代谢产物(a-D葡酸苷酶)，使PH值改变，通过在培养基质中加入一种特殊的荧光物质，使之显示荧光，如灭菌后不能测到荧光即认为灭菌成功。有1小时、3小时两种快速生物指示剂。压力蒸气灭菌技术指标压力蒸气灭菌器压力(MP
43、acm2)温度()灭菌时间(min)下排气0.07115400.10512130预真空0.21013446注意：A.对含液体、玻璃制品装的各种制剂不宜采用预真空灭菌器，以防爆炸，损坏灭菌器，宜采用下排气灭菌器，按其特性，在确保不受损害的情况下，选用适当温度与时间。B.预真空灭菌器：每晨消毒前需做B-D试验，建议用B-D试纸(图)，将其置于标准试验包中央。C.BD试验标准包制作：由3件平纹长袖手术衣、4块小手术巾、2块中手术巾、1块大手术巾、30块1010cm28层纱布敷料，外用平纹细布包裹，体积为253030cm3，检测冷空气排除效果。米字型3M胶带检测，固胶带间隙大，常出现冷凝气团漏检。D.
44、压力蒸气灭菌分为下排气、预真空两种方法，有人对二类灭菌器按常规灭菌方法灭菌，用指示剂检测对比研究，发现下排气灭菌器合格率58.8，预真空灭菌器100达标。其原因为：a.设备老化、漏气、仪表(压力、温度)失灵。b.蒸气质量不佳，不饱和，含湿过多或超热蒸气等影响灭菌质量。c.操作失误：冷空气未排尽，消毒时间不足，包装过大，装载不当。d.容器不合格(无孔铝盒、搪瓷盒)。2.紫外线表面消毒效果监测。紫外线属电磁波辐射，消毒灭菌使用多为C波紫外线，波长范围200275nm，杀菌最强波段250270nm，采用等级品石英玻璃管，有抛光铝板反光罩，平均每10m2面积配置一支30W灯管或按1.5Wm3配置。消毒
45、适宜温度2040，相对湿度低于60，否则应适当延长相对时间。一般消毒时间每天不少于45分钟。消毒效果评价方法包括以下几种：(1)物理学检测法：采用紫外线强度测定仪(标定有效期内)测试，距灯管垂直距离1米，室温2025，220V普通30W管型紫外线灯，253.7nm紫外线辐射强反应70Wcm2，否则必须更换。表面消毒接受辐射剂量应达到杀灭目标微生物所需，对大肠杆菌8099或ATCC259n，照射剂量应达到2万Wscm2，对枯草杆菌黑色变种芽胞(ATCC9372)应达到100000Wscm2。照射剂量计算公式：剂量(Wscm2)强度(Wcm2)时间(S)(2)化学监测法：将化学指示卡置于灯管下1米
46、，图案面朝上，照1分钟，涂层正中白色变紫红，与周围相应色块比较，即可读知该灯管的参考照射强度，简单、方便，但不够精确。(3)生物检测法：采用载体定量消毒试验，开启紫外线灯5分钟，将8个染菌玻片置于灭菌器皿中，水平放于适当距离照射，于不同间隔时间各取2个染菌玻片，分别投入2个盛有5ml洗脱液(1吐温80脂蛋白胨的生理盐水)试管中振打80次，稀释后取0.5ml作平板倾注，每个染菌玻片接种两个，置37培养箱48小时后作活菌计数。(阳性对照不作照射，模拟上述处置办法活菌计数)指示菌杀灭率()（阳性对照回收菌数-试验组回收菌数）/阳性对照回收菌数100(杀菌率99.9，认为消毒合格)3.液体消毒剂消毒效果监测(1)消毒剂浓度有效成分监测试纸法：将消毒液浓度检测专用试纸在被检消毒液中浸一下取出，观察其色泽改变，与标志不同深度的标准板对比，得到被检消毒液的浓度()或含量(mgL)，方法简便、快
