医院规章制度下册.docx

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1、第五章 药剂科管理制度药事管理委员会组成人员和工作制度1. 目的：确定院药事委员会的组成人员和工作职责。2. 范围：药事委员会。3. 责任人：药事委员会主任、委员。4. 内容：4.1 院药事管理委员会组成及组织机构：4.1.1 主任委员1名，由主管医疗业务院长担任。4.1.2 副主任委员3名，其中1名由药剂科主任担任。4.1.3 委员若干名，由具有高级职称的临床医学、药学、医院感染管理和医务部、护理部等方面专家组成。4.1.4 院药事管理委员会的日常工作由药剂科负责。4.1.5 院药事管理委员会人员组成由院务会议讨论决定并由医院发文公布。4.2 药事委员会工作职责：4.2.1 认真贯彻执行药品

2、管理法。按照药品管理法等有关法律、法规制定本机构有关药事管理工作的规章制度并监督实施。4.2.2 确定本机构药品目录和处方手册。4.2.3 审核本机构拟购入药品的品种、规格、剂型等，审核申报配制新制剂及新药上市后临床观察的申请。4.2.4 建立新药引进审评制度，制定本机构新药引进规则，建立评审专家库，组成评委，负责对新药引进的评审工作。4.2.5 定期分析本机构药物使用情况，组织专家评价本机构所用药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见。4.2.6 组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正。4.2.7 组织药学教育、培训和监督、指导本机构临床各科室合理用药。4.

3、3 药事委员会专家库：4.3.1 人员组成：院药事委员会专家库由医院临床医学、药学专家组成，原则上凡具有副高以上（含副高）职称的均可进入专家库，药学专业人数至少5名。对某些专业副高以上职称者不足的，可由具有中级职称或初级职称的医药技术人员参加，专家库名单不对外公布。4.3.2 专家库职能：4.3.2.1 从专家库中抽取组成评委，负责对新药引进的评审工作。4.3.2.2 组织相应专家对本院药品的临床疗效与安全性进行评价，提出淘汰药品品种的意见。4.4 积极创造条件，逐步推动临床药师制。4.5 完成院药事委员会委托的其它工作任务。药事管理委员会工作制度1. 目的：建立药事管理委员会工作制度，规范医

4、院药事管理工作。2. 范围：药事委员会。3. 责任人：药事委员会主任、委员。4. 内容：4.1 会议制度：4.1.1 会议次数：每年至少召开4次。4.1.2 会议内容：根据职责视情况决定，每年至少就合理用药事宜讨论一次。4.1.3 会议召开：由主任委员决定或由副主任委员（药剂科主任）提议，也可以由委员提议经主任同意召开。4.1.4 会议记录：包括时间、地点、主持人、出席人员，会议主要议题、会议决议等形成会议记要，作为监督检查、贯彻落实的依据。4.2 检查制度：4.2.1 常规检查：结合每季一次及年终的医疗质量检查进行，常规检查由医院统一部署。4.2.2 专项检查：根据会议决定的内容进行，专项检

5、查由药剂科或会议决定的部门及人员进行。检查结果应进行专题汇总。4.2.3 对检查过程中发现的问题，有关部门要查明原因，提出整改措施，责令有关部门限期整改。药品新品种筛查（新药引进）制度及程序1. 目的：建立新药引进审评制度和引进程序，确保引进新药的安全与有效；新药引进过程的廉洁与透明。2. 范围：药事委员会、药剂科。3. 责任人：药事委员会主任及委员、药剂科、相关临床科室、专家库成员。4. 内容：4.1 新药的概念：新药系指本院尚未引进使用的上市药品。包括通用名不同的；通用名相同但改变给药途径的。4.2 新药引进需经企业申请，药剂科初审，药事管理委员会批准后方可引进。4.3 新药引进评审原则：

6、4.3.1 列入招标目录的非中标药品不得引进。4.3.2 列入甲类目录且临床科室需要的优先引进。4.3.3 列入乙类目录及医保报销范围的，与现有甲类、乙类品种相比较在疗效、不良反应、价格等具有优势的品种优先引进。4.3.4 急救药品、确有特点的新药及体现医学发展需要的药品优先引进。4.3.5 临床单病种临床路经使用药品优先引进。4.3.6 专科用药且临床科室需要的先引进。4.3.7 非医保报销范围的药品与可报销的同类药品比较不具优势的原则上不予引进。4.3.8辅助治疗药品引进从严掌握。4.3.9抗菌药、中药注射剂、高价药引进应慎重。4.4 新药引进的评审程序4.4.1 新药申请：由科室向药剂科

7、提出申请，填写申请表，并由药剂科向生产企业或经营企业索取下列资料：生产（经营）企业许可证、营业执照新药证书及药品生产批件或进口注册批件药品生产质量标准认证证书药品价格确认单药品使用说明书拷贝盘或光碟以上资料需加盖生产企业红色印章4.4.2 新药引进初审：4.4.2.1 药剂科负责对申请企业提交资料的审查。审查内容：资料是否齐全资料是否合法申请表填写项目完整性、可靠性凡资料不全或不合法不予受理，对符合要求的由药剂科组织相关人员按“评审原则”进行初评，需要其它临床科室讨论的药品再转第二个相关科室。4.4.2.2临床科室由科主任召集科室业务骨干进行集体讨论，对同意引进的要在申请上写明同意引进的理由和

8、月使用估计量及拟淘汰的品种。4.4.3 药事管理委员会负责对引进新药的评审和审批。药事委员会按下列程序进行评审：4.4.3.1 从药事管理委员会建立的专家库中，由院纪检书记在审评前12小时内随机抽取715名专家组成新药评审委员会。4.4.3.2 由药事管理委员会副主任介绍申请新药基本情况及由关部门初审意见，并接受评审咨询。4.4.3.3 通过无记名投票，得票率在60以上者为评审通过品种。4.4.3.4 引进新药公布，通过专家评审的新药由药事管理委员会主任签署确认后汇总公示一周，接受院内外监督。4.5 新药的采购：药学部按“新药采购管理制度”执行。4.6 新药的临床应用新药引进后实行36月的试用

9、期，在试用期内由同意引进的临床科室作临床疗效的评价，期满后写出书面反馈意见，上交药事管理委员会，对临床疗效不确切的，药事委员会要及时作出停止引进的通知。新药试用期间应严密观察药物不良反应情况，严格执行药物不良反应临床观察制度，凡发生严重不良反应，应立即停止使用，并且报告药事管理委员会。医院药品淘汰制度1. 目的：建立药品淘汰制度。2. 范围：全院使用药品。3. 责任者：院药事管理委员会。4. 内容：4.1 为保证我院使用药品的质量，确保用药安全，做到合理用药，使我院使用药品目录控制在科学合理范围内，同时也为了落实卫生行政部门控制药品比例的规定，特制订药品淘汰制度。4.2 淘汰药品原则：4.2.

10、1 在我院使用期间，出现质量问题的药品。4.2.2 我院出现或国家通报新发现严重药品不良反应的药品品种。4.2.3 性价比差的药品，如治疗性输液、不合理的规格、变相改变的剂型。4.2.4 疗效不确切且易滥用的药品。4.2. 5按“医院新药审批工作制度”，如需新引进质优价廉的药品，需淘汰原有同种药品。4.2.6 药品在使用期间，用量出现异常波动者。4.2.7 药品在我院使用期间，生产或经营企业出现违反国家相关法律法规如商业贿赂、发放回扣及处方费等行为者。4.3 药品淘汰程序：4.3.1 药剂科或临床科室、药事管理委员会专家根据原则提出淘汰品种目录。4.3.2 药事管理委员会定期决定淘汰品种。4.

11、3.3 药剂科执行药事管理委员会决议。4.4 本规定解释权归药事管理委员会。药剂科负责人廉洁自律制度1. 目的：建立药剂科负责人廉洁自律制度，确保药剂科工作的廉洁、公正、公开。2. 范围：药剂科。3. 责任人：药剂科负责人。4. 内容：4.1 带头认真学习药品管理法、处方管理办法、医疗机构药事管理暂行规定等法律、法规，及江泽民的“三个代表”思想，科学发展观和有关廉政建设的规定。遵纪守法，自觉抵制药品购销活动中的不正之风，做到不以药谋私，不以药谋利。4.2 按卫生部门的规定积极参加药品集中招标，参加招标活动做到公正、公平。严格按招标结果监督、检查药品采购，确保“阳光工程”在阳光下透明操作。4.3

12、 严格执行新药引进采购管理制度，自觉抵制新药引进不正之风。4.4 不受贿，不向企业报销个人费用；不接受任何供货单位的礼金、礼物、有价证券及宴请；不参加任何生产厂家或经销商组织赞助的外出旅游活动。4.5 药剂科内部应建立有效的监督机制，实行“二公开一监督”即公开办事程序，公开办事结果，接受内外群众监督。4.6 药剂科主任、副主任不得兼任采购员或保管员。4.7 秉公办事，任人唯贤，因事设岗，对重点岗位实行定期轮换制，药品采购员、保管员最长两年轮换一次。药库岗位责任制度1. 目的：建立药库岗位责任制度，规范岗位操作。2. 范围：药库各工作岗位。3. 责任人：药库采购员、保管员、药品会计。4. 内容：

13、4.1 药库采购员岗位责任制：4.1.1 在科主任的领导下，负责药品采购供应工作。4.1.2 药品采购员必须严格按照采购计划进行，并从合法的医药企业采购。抢救药品和特殊药品在紧急情况下可先行采购，事后补办手续。4.1.3 药品采购员应积极了解医药市场发展动态，掌握价格行情，认真维护医院的利益。4.1.4 认真把好药品质量关，不得采购假冒伪劣药品，杜绝药品质量事故。4.1.5 本院基本用药满足率应达到5以上。 4.2 药库保管员岗位责任制：4.2.1 在科主任的领导下，负责药库的保管工作。4.2.2 负责做好药品的入库验收工作，把好药品质量关。4.2.3 负责做好药品的在库保管养护工作。4.2.

14、4 负责做好门诊药房，病区药房以及各个科室的领发工作。4.2.5 根据医院用药的实际情况，负责编制药品采购计划表，经科主任审核同意交采购员进行采购。4.2.6 做好药库的清洁卫生及安全保卫工作、注意防火、防盗。4.3 药品会计的岗位责任制：4.3.1 药品会计受财务科、药剂科双重领导。4.3.2 药品会计负责药品的价格工作，包括药品的调价管理。4.3.3 认真做好药品的入库，出库财务验收工作，按时完成每月的财务报表，报表须经采购员复核，科主任审核后交财务科。4.3.4 负责做好药品的财务结账工作。药品采购制度1. 目的：建立药品采购制度，保证药品质量，满足临床需求。2. 范围：采购药品的各个环

15、节。3. 责任人：采购员。4. 内容：4.1 药库采购人员应根据本院业务性质、医疗需要、目前库存、上期用量、用药的季节性及运输贮存条件等，汇同保管人员制定采购计划，经科主任审核后进行采购。药品的库存量一般保持在个月用量。对急救药品、临床急需药品应优先及时组织采购，保障供应。4.2 采购人员必须审核药品供应单位的经营资格，内容包括：法人代表资格证件、业务员法人委托书及身份证复印件、生产企业和经营企业的一证一照、生产企业的“GMP”证书、经营企业的“GSP”证书、生产批件、生产质量标准、进口药品注册证、浙江省药品价格确认表、商标注册证、其中首营品种应提供质量检验报告书，并且以上资料均需加盖生产单位

16、或经营公司红色印章,存档备查。把好药品质量关，严禁采购假劣药。4.3 招标药品按招标结果进行采购。 4.4 未列入招标的药品，按医院指定的合法医药企业进行采购。4.5 药品采购要搞好经济管理，坚持“优质优价”的原则，保证资金合理流动，避免药品积压和浪费。采购人员应廉洁自律，奉公守法。4.6 特殊病人、特殊病种用药由临床科室提出申请，经审批后实行临时一次性采购。药品验收入库制度1. 目的：建立药品验收入库制度，明确药品质量验收的管理规定。2. 范围：医院购进的所有药品。3. 责任人：保管员。4. 内容：4.1 药库设立待验区、合格区、退货区，并以不同颜色表示。4.2 保管员应严格按标准规定对购进

17、药品进行逐批验收。4.3 验收抽样应具代表性，并按以下方法进行：4.3.1 检查来货凭证、有关证明或文件，如随货票据等。4.3.2 保管员根据采购单及公司随货联，应检查品名、规格、数量、生产批号、有效期、注册商标、批准文号、生产厂家、合格证、外观、包装、价格等进行验收。核对无误后方能入库。4.4 特殊管理药品应双人验收，双人签名，当日验收入库。4.5 对验收合格的药品，药品会计按随货凭证入电脑帐，药品验收人进行复核、保管员确认后打印一式二份，一份留药库会计处，一份汇同正式发票由药品会计入手工帐后报药剂科主任审核，再报主管院长审批，最后报财务科。4.6 验收不合格的药品不得入库，对质量可疑药品报

18、告当地药监部门。药库保管制度1. 目的：建立药库保管制度，做好仓管工作，确保药品质量。2. 范围：在库药品。3. 责任人：保管员。4. 内容：4.1 药库管理人员要认真执行药事法规，对麻醉药品、毒性药品、精神药品，必须按有关规定严格管理。4.2 库内要求保持干燥通风、具有冷藏、防潮、防冻、避光、防风、防虫、防鼠措施，库内设有防火设备，并应经常检查，随时加锁，确保安全，非药库管理人员不得擅自进入库房。4.3 库存药品应按贮存要求，分类定位，整齐存放。4.4 危险药品另设危险品库，不得与其它物品同库贮存，并定期进行安全检查。4.5 药库必须按药品盘存暂行管理办法，每月清查盘点。帐册数与实物积存数核

19、对，达到帐物相符。 药库药品养护制度1.目的：建立药库药品养护制度，保证药品质量，减少损耗，避免事故。2.范围：在库药品。3.责任人：保管员。4.内容：4.1 建立建全药品养护档案，内容包括药品养护档案表，养护记录等。4.2 检查库存药品的储存条件是否符合要求，对仓库进行温湿度的监测和管理，每日上、下午各一次定时记录温湿度，库房温湿度超出规定范围，应及时采取调控措施并记录。4.3 需低温储存的药品，应及时移入冰箱、冰柜或冷库，冰箱内应放置温度计，温度控制在2-10度,每日定时作温度记录。4.4 在规定的储存条件下，易变质的品种和有效期在6个月内的品种实行重点养护。对易霉变、虫蛀药材，应定期检查

20、处理。4.5 药品养护期间发现有可疑质量问题时，应停止发药，查明原因，及时报告。药品出库制度1. 目的：建立药品出库制度，满足临床用药需求。2. 范围：所有药品。3. 责任人：保管员。4. 内容：4.1 各科室应从电脑输入（或填写）请领单，除特殊情况外，应定期并指定专人领取。4.2 药库保管员依据请领单核对发药，并立即输入电脑，打印出库单一式二份，一联交请领科室核对，另一联与领物单一起交药库会计校对，并留存备查。4.3 药库发药坚持“先进先出、先产先出、近期先出、按批号发放”的原则。4.4 领、发药品的双方应按照实发药品的规格、数量、产地、批号等当面点清。4.5 特殊管理药品领发双方当面点清，

21、双方签字。4.6 发现以下情况不得出库：4.6.1 药品包装内有异常或液体渗漏。4.6.2 药品小包装出现破损、封口不牢、封条严重损坏等。4.6.3 包装标识模糊不清或脱落。4.6.4 药品已超过有效期。有效期药品管理制度1. 目的：建立有效期药品管理制度，规范有效期药品的管理。2. 范围：医院经营的有效期药品。3. 责任人：保管员。4. 内容：4.1 药品的“有效期”是指药品在一定贮存条件下，能够保证质量的期限。4.2 药品入库验收时，检查包装、标签、说明书上应标明批号、有效期，药品有效期在6个月以内的药品一般不得入库。入库时必须在电脑上输入批号和有效期。4.3 定期进入电脑查询有效期6个月

22、内的药品，并结合检查实物。少于6个月效期的药品应及时与临床科室联系，希望他们予以配合；少于3个月的药品，通知供应商按协议予以退货。4.4 超过有效期的药品，应按规定手续报废销毁。严格禁止过期药品出库。 麻醉药品、一类精神药品管理制度1. 目的：建立麻醉药品、一类精神药品管理制度，加强管理。2. 范围：麻醉药品、精神药品、毒性药品。3. 责任人：科主任、采购员、仓管员。4. 内容：4.1 麻醉药品、一类精神药品管理制度：4.1.1 根据国务院处方管理办法、麻醉药品和精神药品管理条例规定,购买麻醉药品注射剂实行计划制,每年10月底前向卫生局报下一年度使用计划；购买麻醉药品其他剂型和一类精神药品实行

23、备案制，每年1月底前把上一年的购买量报市卫生局（一类精神药品管理视同麻醉药品管理，以下麻醉药品的管理制度包含一类精神药品在内）。4.1.2 麻醉药品实行专人负责，专人保管，专柜加锁，专用帐册，专册登记管理制度。4.1.3 麻醉药品的采购：药品购买时，应当根据本单位医疗需要，并保持合理库存。凭当地卫生行政管理部门核发的“麻醉药品购用印鉴卡”和麻醉药品“订购单”，向指定的医药公司购买。购买药品付款应当采取银行转账方式。“麻醉药品购用印鉴卡”由采购员专人保管，不得转借和涂改。4.1.4 麻醉药品入库验收：麻醉药品、第一类精神药品入库验收必须货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人

24、签字。入库验收应当采用专簿记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。在验收中发现缺少、缺损的麻醉药品、第一类精神药品应当双人清点登记，报药剂科主任并经分管院领导批准盖加公章后向供货单位查询、处理。4.1.5 麻醉药品的保管：储存麻醉药品、第一类精神药品实行专人负责、专柜加锁双人保管。对进出专柜的麻醉药品、第一类精神药品建立专用帐册，进行逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用签字，做到帐、物、批号相符。4.1.6 麻醉药品的领

25、发：麻醉药品由请领科室填写请领单，药库双人发药复核，双人签名，再由请领人亲自到药库根据发药单当面点清品种、数量、产地、质量等，核对无误后才能领走。 药库发药人、复核人、药品请领人均应在麻醉药品出入库登记册上签名。4.1.7 麻醉药品账册：麻醉药品设立专门账册，进药与出库均应详细登记入账，每次发药后和每月底根据账册核对实物一次，做到账物相符。4.1.8 麻醉药品的养护：定期对储存的麻醉药品进行养护，至少每月检查一次包括外观质量、批号、有效期、数量等，并做好养护纪录双人签名。4.1.9 于破损、变质、过期失效的麻醉药品，应填写药品报损单和麻醉药品销毁申请单，经科主任审核，报分管院长批准，在当地卫生

26、行政部门监督下销毁。由监销人签字备查，并建立销毁档案，内容包括时间、地点、品名、规格、数量、销毁方法、销毁人员、监销人员。4.1.10 药品的采购单、入库单、出库单、帐册等资料应当在药品有效期满后不少于2年。4.1.11 入库的麻醉药品仅供本院门诊西药房、病区药房与急诊药房使用。以上部门如有麻醉药品质量问题应及时向有关部门反馈，并登记在册。麻醉药品严禁外借、转让。麻醉药品、一类精神药品使用管理制度1. 目的：建立麻醉药品、一类精神药品使用管理制度，规范麻醉药品、一类精神药品的使用。2. 范围：麻醉药品、一类精神药品。3. 责任人：药剂科调配人员、科主任。4. 内容：4.1 根据国务院麻醉药品和

27、精神药品管理条例及卫生部处方管理办法等制定本制度。4.2 医院药剂科麻醉药品的管理和使用，必须根据麻醉药品和精神药品管理条例的规定进行采购、管理和使用。4.3 麻醉药品只限于医疗、教学、科研需要，制剂室制备含有麻醉药品的制剂，必须经药监部门批准方可配制。4.4 执业医师经培训、考核合格后，由医务处批准可取得麻醉药品、第一类精神药品处方资格。并签字留样药剂科。4.5 麻醉药品的使用与用量：4.5.1 除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医院内使用，麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次常用量；其他剂型处方不得超过3日常用量；控缓释

28、制剂处方不得超过7日常用量。为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。4.5.2 门（急）诊为癌痛、慢性中、重度非癌痛（持门珍专用病历）患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方仅限本院使用，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂处方不得超过15日常用量；其他剂型处方不得超过7日常用量。4.5.3 对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸派替啶处方为一次常用量，药品仅限于医院内使用。4.6 麻醉药品处方书写要求：处方要用专用处方书写工整，字迹清晰，写明简要病症、身份证明编号、门诊病历号、代办人姓名、性别、年龄、身份证明编号、科别、医师签全名，配方、发药及核对

29、人员均应签全名，并进行麻醉药品处方登记，医务人员不得为自己开方使用麻醉药品。4.7 使用麻醉药品注射剂或贴剂的患者，再次领药时须将空安瓿或用过的贴剂交回。4.8 药剂科应根据国务院对麻醉药品管理的有关规定，执行和监督本院麻醉药品的管理和使用，禁止非法使用、储存、转让或借用麻醉药品，对违反规定滥用麻醉药品者，药剂科有权拒绝发药，并及时向院领导及当地卫生行政部门和药监部门报告。4.9 医院抢救病人时，急需麻醉药品者，如手续不完备时，可先发放该病例一次性使用剂量之后补办手续。4.10 医院的医疗、教学、科研所用的麻醉药品按麻醉药品和精神药品管理条例使用，严格保管，合理应用，杜绝滥用，防止流弊。4.1

30、1 麻醉药品处方至少保存3年，精神药品处方至少保存2年。4.12 药剂科各班组麻醉药品的管理和使用，要有专人负责管理、班班交接。4.13 药剂人员在调配麻醉药品时，要严格审查处方，对不符合规定的麻醉药品处方，拒绝调配。违规者当事人应承担相应责任。4.14 药剂科主任应定期检查本院的麻醉药品管理使用情况，发现问题及时解决处理。4.15 麻醉药品的报损：对霉变破损的麻醉药品，由单位领导审核，并向卫生行政部门报批，并在其监督下销毁并作好记录。麻醉药品、一类精神药品安全管理制度1. 目的：确保麻醉药品、一类精神药品在各个环节中的安全。2. 范围：全院医务人员。3. 责任人：接触麻醉药品的所有人员。4.

31、 内容：4.1 医院应定期组织学习麻醉药品管理有关法律规定，使广大医务人员知法、懂法、守法, 管好、用好麻醉药品。4.2 由药剂科定期组织检查麻醉药品使用管理情况，发现情况及时解决改正。4.3 医院与有关科室签订麻醉药品管理责任书，层层落实，责任到人。4.4 药房、药库应加强防盗措施，麻醉药品药库存放在密码保险柜双人双锁保管，药房存放在铁皮保险柜加锁保管，临床科室也要专人专柜加锁保管，不得存放在一般的抽屉。药库、病区药房要做好防盗报警装置的启闭记录。4.5 各科室做到专人负责、定期检查、帐物相符、不得转让、借用。4.6 麻醉药品、第一类精神药品储存各环节有指定专人负责，明确责任，交接班有记录。

32、保管好储存专柜钥匙，做到取药后立即上锁并拨下钥匙。4.7 对麻醉药品、第一类精神药品的购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。麻醉药品、第一类精神药品的验收入库、发放领用、调配使用各个环节都要有双人核对、各方签名。如科室领用时，发放要有双人核对，领用人要当面点清，药库发药人、复核人，药品请领人均应在麻醉药品出入库登记册上签名；调配发放时，调配人要双人核对，取药者为本院医务人员，经核对后在电脑处方上签全名，患者或其家属到门诊药房取药，取药患者或其家属在收到药品核对无误后，在麻醉、一类精神药品处方登记专册上（代办人姓名栏目）签全名。4.8 对麻醉药品、第一类精神

33、药品处方统一编号，计数管理，建立处方保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。4.9 患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量4.10 各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时应收回空安瓿，核对批号和数量，并做记录。使用后麻醉药品的残余液应及时处理并建立处理记录双人签名，剩余的麻醉药品、第一类精神药品应办理退库手续。4.11 收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿、废贴由专人负责计数、监督销毁，并做记录。4.12 患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，应当要求患者将剩余的麻醉药

34、品、第一类精神药品无偿交回，由门诊药房负责收回专册登记双人核对签名、 持门诊专用病历的由抗癌俱乐部负责收回专册登记并按照规定销毁处理。4.13 医院各部门发现下列情况，应当马上报告药剂科及分管院领导并立即向所在地卫生行政部门、公安机关、药品监督管理部门报告：4.13.1在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的；4.13.2 发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品的。4.14 临床科室根据临床使用需要，需备用少量麻醉药品，应先申请分管院长批准后方能向药库领取，药房要根据限定数量领用麻醉药品不得超量储存。4.15 医院安全保卫科值班人员应加强对麻醉药品存放库巡视。麻醉、

35、一类精神药品交接班制度1. 目的：建立麻醉药品、一类精神药品交接班制度，保证麻醉药品帐物相符。2. 范围：药剂科、临床备用麻醉药品的科室。3. 责任人：麻醉药品负责人。4. 内容：4.1 各个部门的麻醉药品必须由专人负责、专柜加锁保管。4.2 各个药房实行每日清点，交接班双方核对交接。4.3 备有麻醉药品的临床科室24小时值班交接，每班交接签字。4.4 交接时清点无误后双方签名，若不符应立即查明原因，并报告院有关部门。麻醉、一类精神药品定期检查及专项考核制度1. 目的：加强麻醉、一类精神药品管理，防范药品流失及规范使用。2. 范围：药剂科、临床备用麻醉药品的科室。3. 责任人：麻醉药品负责人。

36、4. 内容：4.1.1 麻醉药品、一类精神药品各部门每月检查一次，药剂科每季组织检查一次。4.1.2 检查麻醉药品专人负责、专柜加锁情况。4.1.3 检查麻醉药品交接班与交接班记录情况。4.1.4 检查麻醉药品各种登记本、帐册，记录是否及时、帐物是否相符、处方与登记本内容是否相同。4.1.5 检查麻醉药品处方书写是否规范，麻醉药品使用是否合法合理，用量是否在规定范围。4.1.6 检查麻醉药品空安瓿和废贴的收回，残余液的处置情况。4.2 专项考核：由麻醉、一类精神药品管理小组对全院有关科室进行考核，每年至少一次，主要根据平时检查情况和定期检查情况进行。麻醉、一类精神药品门诊专用病历管理制度1.

37、目的：为更好地满足癌症疼痛患者对麻醉药品、第一类精神药品（以下简称麻醉药品）的需要，同时防止流入非法渠道，特制定本麻醉药品、第一类精神药品门诊专用病历（以下简称专用病历）管理制度。2. 范围：全院医务人员。3. 责任人：医务部，药剂科，肿瘤中心综合管理科。4. 发放管理：4.1 我院为本市“专用病历”发放定点医院，发放范围：东阳市。4.2 癌症患者首次申办“专用病历”应提供的材料：4.2.1 二级以上医疗机构开具的诊断证明书（内容有诊断情况、疼痛程度和建议使用的麻醉药品类别）。4.2.2 患者本人的户口簿。4.2.3 患者本人的身份证及身份证复印件。4.2.4 由患者亲属或监护人代办“专用病历

38、”的，还应提供代办人的身份证及身份证复印件。4.3 申办“专用病历”时，癌症患者或代办“专用病历”的亲属或监护人应签署“麻醉药品第一类精神药品使用知情同意书”并保证严格遵守。4.4 发放“专用病历”时，发放人要严格审核有关材料，符合规定的，在麻醉药品“专用病历”发放登记本和电脑上逐项进行登记，将有关材料归档，并收取“专用病历”押金，发放“专用病历”。对不符合要求不能办理“专用病历”的，应向患者说明情况。4.5 “专用病历”的有效期为三个月，使用期满后需连续使用的，可更换新病历。更换“专用病历”，应按办新专用病历的要求重新审核。对更换后的旧“专用病历”收回存档，登记在案。4.6 持麻醉药品“专用

39、病历”的患者，停止使用麻醉药品时，应持“专用病历”办理注销手续，并交回剩余麻醉药品。4.7 “专用病历”由门珍药房负责保管, 患者每次配药到门珍药房领取“专用病历”，再到相应科室诊治开方, 配药后交回门诊药房保管。5. 出具诊断证明管理：5.1 具有麻醉药品处方权的临床执业医师，可开具诊断证明书。5.2 医务部把具麻醉药品处方权的临床执业医师及时书面通知卫生局，要求上述人员签名留样于卫生局。5.3 在开具诊断证明书时，要首先对患者疼痛进行评估，针对疼痛程度和所使用药物情况，决定是否开具诊断证明书。5.4 诊断证明书内容：5.4.1 患者明确诊断。5.4.2 患者疼痛程度。5.4.3 根据三级阶

40、梯止痛原则，提出的使用麻醉药品类别建议，如非阿片类止痛药包括一类精神药品（强痛定），弱阿片类（可待因），强阿片类（吗啡）。5.4.4 开具诊断说明书同时在病历上注明已开诊断证明。6. 麻醉药品使用管理：6.1 持麻醉药品“专用病历”患者，每次配药必须持“专用病历”就诊，接诊医生根据家属的主诉及患者自己对疼痛的评估情况进行处方或治疗，药房凭处方及“专用病历”经审核合格后配方发药，审核包括检查“专用病历”记录，如开药时间及数量，接诊医生签名等。6.2 接诊医师开具麻醉药品处方时，在专用门诊病历上，按记录单填写要求记录疼痛控制情况，使用药品的名称和数量及不良反应等。6.3 对持“专用病历”使用的患者

41、建立随诊制度，每3个月复诊或者随诊一次。并建立随诊记录。6.4 麻醉药品注射剂处方一次不超过三日常用量，控缓释制剂处方不得超过15日常用量；其他剂型的麻醉药品处方一次不超过七日常用量。6.5 使用麻醉药品注射剂或贴剂的患者，再次领药时须将空安瓿或用过的贴剂交回。6.6 持麻醉药品“专用病历”患者，不得在急诊药房配方。7. 监督管理：本制度由医务部药学部负责监督管理，每季组织检查一次。二类精神药品、医疗用毒性药品、危险品管理制度1. 目的：建立特二类精神药品、医疗用毒性药品、危险品管理制度，规范此类药品管理。2. 范围：特殊药品。3. 责任人：药剂科调配人员、科主任。4. 内容：二类精神药品、医

42、疗用毒性药品和放射性药品，药品管理法第三十五条规定对上述药品实行特殊的管理办法，本管理制度也包括危险品管理。4.1 精神药品4.1.1 精神药品是指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能够产生依赖性的药品。医师应根据医疗需要合理使用精神药品，严禁滥用。4.1.2 一类精神药品管理按麻醉药品管理制度执行。4.1.3 二类精神药品的采购：二类精神药品由保管员根据临床需求制订采购计划，采购员根据计划按有关程序向指定经营公司采购。4.1.4 二类精神药品、毒性药品的领发：二类精神药品、毒性药品的请领由科室填写请领单，由领发双方当面点清。4.1.5 二类精神药品只限供应门诊药房、病区药房、制

43、剂室。以上部门如有质量问题及时向有关部门反馈。二类精神药品一律不得擅自调剂给其它单位。4.1.6 二类精神药品每张处方不超过七日常用量，每月盘点，定期检查，处方保存二年备查。4.2 医疗用毒性药品4.2.1 医疗用毒性药品系指药理作用剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近、用量不当会致人中毒死亡的药品。毒性西药品种仅指原料药，不包括制剂。4.2.2 毒性药品的采购、使用必须按医疗用毒性药品管理办法执行。必须建立保管、验收、领发、使用核对制度，须有责任心强、业务熟练的中级以上药师负责保管，专柜加锁，专帐登记，包装容器及存放专柜必须印有毒药标志。4.2.2.1 毒性药品的采购：毒性药品由保管员根据临床需求制

44、订采购计划，采购员根据计划按有关程序向指定经营公司采购。4.2.2.2 毒性药品入库验收：由保管员核对药品的批准文号、生产厂家、注册商标、生产日期、有效期、外观质量、数量等，核对无误后方能入库，毒性药品应双人验收。4.2.2.3 毒性药品的保管：对毒性药品应严加管理，单独保管，毒性药品专柜加锁。定期盘存，账物相符。4.2.2.4 毒性药品的领发：毒性药品的请领由科室填写请领单，由领发双方当面点清。4.2.2.5 毒性药品只限供应门诊药房、病区药房。以上部门如有质量问题及时向有关部门反馈。毒性药品一律不得擅自调剂给其它单位。4.2.3 医疗用毒性药品凭医生处方进行调配，每张处方不超过二日极量，配

45、方人员必须认真、负责、称量准确，中级以上职称药师复核、签名发出。对未注明“生用”中药，应当付炮制品，调配毒性药品用具必须随时清洗干净，药工炮制毒性药品必须按中华人民共和国药典或省、自治区、直辖市制定的炮制规范执行，处方保存二年备查。4.3 危险品4.3.1 危险品包括易燃、易爆、强氧化剂、强腐蚀剂等。此类物品入库验收后，应立即存放在危险品专用库，不得存放在其他仓库。4.3.2 危险品库内不得存放其他杂物，严禁烟火。4.4 其他非医疗用毒性化学试剂的管理使用，应由责任心强的专人负责，专柜加锁、专册登记调入与使用，调配毒性试剂时必须做好个人防护。称量、配制需双人复核实行双签名。所有毒性试剂配制单保

46、存二年备查。危险品管理制度1. 目的：建立危险品管理制度，做好危险品的管理。2. 范围：危险品。3. 责任人：保管员。4. 内容：4.1 危险品包括易燃、易爆、强氧化剂、强腐蚀剂。此类物品入库验收后，应立即存放在危险品仓库，不得存放在其它仓库。 4.2 危险品应配备有安全、消防措施、专人负责，定期检查。 4.3 危险品仓库不得存放其它杂物，严禁烟火，非工作人员不得入内。药品退货制度1. 目的：建立药品退货制度，加强退货药品管理，减少经济损失。2. 范围：退货药品。3. 责任人：科主任，采购员，保管员。4. 内容：4.1 经验收不符合要求的药品和接近失效期的药品、长期不用的药品应进行退货处理。4

47、.2 退回药品应及时整理、登记，开具有关证明，通知供应商及时处理。新药采购制度1. 目的：建立新药采购制度,合理引进新药。2. 范围：新药。3. 责任人：药事管理委员会成员、药剂科主任、采购员、保管员。4. 内容：4.1 在新药采购前，应先由医药代表填写申请单，并经临床科室与药剂科填写意见，最后经药事委员会讨论批准通过。4.2 拟采购的新药应由供货企业提供以下资料：法人代表资格证件、“一证一照”、法人委托书和身份证复印件、生产批件、质量标准、省物价确认表、商标注册证、省或市药检所检验报告单、进口药品注册证、进口药品检验报告单，资料经医院药库审核确认后，签订药品采购协议书。4.3 已批准的新药经医院药品询价小组集体讨论，确定进药价格后，采购员在30天内应采购到位。4.4 已采购的新药，保管员应及时将新药信息输入电脑新药