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1、心内科单病种质量管理,主要内容,一、定义和作用二、背景和意义三、上报流程和要求四、急性心肌梗死单病种质控指标五、心力衰竭单病种质控指标六、我科存在的问题五、解决思路和措施,一、定义和作用,什么是单病种质量管理？是以病种为管理单元的全过程质量管理，可以进行纵向（医院内部）和横向（医院之间）比较，运用在诊断、治疗、转归等方面具有共性和某些医疗质量指征具有统计学特性的指标，用数据进行质量管理评价的方法之一。,单病种质量管理的作用能对疾病诊疗进行过程质量控制是提高医疗技术、进行持续改进的方法在某种程度上反映医疗质量的变化趋势是评价医师诊疗行为是否规范，是否合理的手段是反映全院医疗质量管理能力的重要新途
2、径是医疗质量管理的一项重要手段评价的对象不是“糖尿病患者当天的血糖尿糖”，而是“病人的糖化血红蛋白”120天的变化情况,二、背景和意义,2005年，卫生部下发了医院管理评价指南（试行），将医疗质量作为评价医院管理的重要指标。2008年2月，卫生部医政司委托中国医院协会开发了“病种质量管理措施评价系统（试行）”，正式将急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、脑卒中以及髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术纳入单病种质量管理范围。（选取病种依据：风险高、死亡率高、费用高）2008年将单病种质量控制指标作为医院管理年活动四项重点工作之一。2009年将单病种质量控制指标作为医院管理年活动八项重点工作之一。
3、2009年5月，卫生部办公厅关于印发的通知（卫办医政函2009425号），正式制定了6个病种质量控制指标。,2009年8月，卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知（卫办医政函2009757号），明确了各项要求。2009年10月，中国医院协会召开第三届中国医院质量大会暨不良事件报告与六个单病种质量评价报告系统专项会议，研究探索实施第三方医院评价暨医疗质量监管模式。2009年10月，中国医院协会开发并推出“单病种质量管理与控制系统”，数据上报工作正式开始。2009年11月，卫生部医政司和中国医院协会推出单病种质量管理手册1.0版，方便广大医务工作者在实际工作中使用。2010年7月
4、，中国医院协会升级“单病种质量管理与控制系统”至1.1版，上报系统更加完善。2010年10月，卫生部办公厅关于印发的通知（卫办医政函2010909号），决定增加围手术期预防感染和肺炎（儿童、住院）质量控制指标。,2010年11月，卫生部医政司关于开展 培训工作的通知（卫医政疗便函2010325号），选取全国9个省市开展了“单病种质量控制系统2.0版”培训工作。2011年2月，单病种质量管理手册2.0版征订工作。2011年4月、5月、6月，中国医院协会分别对“单病种质量控制系统”进行了修改和维护。2011年4月，三级综合医院评审与评价标准第一部分三级综合医院评审标准第四章“医疗质量管理与持续改进
5、”二十七条提出了“单病种质量管理与持续改进”；第二部分日常运行与质量追踪评价指标第二章“医疗质量与目标安全”第二条“病种质量指标”提出了6个单病种的月报指标；第三部分医院社会评价第二章“实施社会评价活动”提出“患者对服务舒适度评价”，涵盖了对单病种评价内容。,单病种质量管理的目的：,1.学习推广国际质量管理的新理念和新方法；2.用评价病种质量来考核医院的医疗质量；3.病种质量含结构质量、环节质量和结果质量，是全面质量管理模式；4.探索医院质量管理与评价的新模式；5.全面促进医院质量管理体系的持续改进。,三、上报流程和要求,上报流程,卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知（卫办
6、医政函2009757号）自2009年10月8日起，各三级医院在完成上述病种每例诊疗后10日内，使用我部统一分配的用户名和密码，登录“单病种质量管理控制系统” 进行相关病例信息报送工作。,四、存在的问题,1.对单病种质量管理工作重视不够。2.数据上报不及时，未按照卫生部要求，每诊疗1例出院后10日内上报。3.上报数据内容不完善，很多项未填，诸如健康教育以及平均住院日和费用等数据。4.内涵质量不突出，临床治疗未按照“27项问责指标”严格执行。,五、解决的思路和措施,1.提高单病种内涵质量。（1）继续完善单病种质控指标，要将此前细化的质控指标对照检查的不足之处进一步细化，并在后续的单病种质量管理中不
7、断完善；（2）严格按照“27项问责指标”进行相关诊疗，如急性心肌梗死患者到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌症者给予氯吡格雷）；（3）提高病历书写质量，数据是病历中提取的，病历质量直接关系单病种内涵质量。,2.加强培训3.重新梳理上报流程4.制定单病种信息上报激励措施,五、急性心肌梗死(AMI)质量控制指标,到院即刻使用阿司匹林左心室功能评价再灌注治疗到院即刻使用阻滞剂住院期间使用阿司匹林、 阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示出院继续使用阿司匹林、 阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示提供AMI健康教育平均住院日/住院费用,到院即刻使用阿司匹林（指标1）,表达方式：比率提高（分子/
8、分母）分子：到院即刻使用的例数 要求：除禁忌者外全部使用 禁忌：1过敏 2到院24h内活动性出血 3已用华 法林 4医师记录不用的其他原因 要点：到院后，心电图确认AMI且无禁忌，10分钟内嚼服300mg，以后100mg/d。有禁忌者嚼服300mg氯吡咯雷，以后75mg/d。分母：全部AMI无阿司匹林禁忌的住院病人 要求：=18岁，AMI为第一诊断 除外：1住院24h内出院或死亡 2120d 5心脏移植术后即刻：病人口服阿司匹林（非下医嘱）时间急诊医师接诊或做完心电图时间=10分钟,实施左心室功能评价（指标2）,表达方式：比率提高（分子/分母）分子：实施左心室功能评价的例数 要求：全部，无除外
9、 要点：首次在住院24h内完成，复查在出院前1周进行。分母：全部AMI住院病人 要求：同指标1 除外：同指标1，住院时体内装有心脏起搏除颤装置评价方法 1超声心动图：改良 Simpson法测左室内径和LVEF 2胸片：肺淤血或肺水肿及其消退 3其它：BNP 采用：1为每个病人；2、3为有左心衰表现或呼吸困难需与肺部疾病鉴别时 完成时间：以检查报告单上记录时间为准TIMI危险度评分（见手册P7-8）,再灌注治疗（指标3）,表达方式：比率提高（分子/分母）分子：再灌注治疗（PCI+溶栓）的例数分母：全部STEMI或新发生LBBB的 AMI住院病人 要求：=18岁，发病时间12h 除外：外院转入，医
10、师认定有不宜再灌注治疗理由的病例,PCI于到达医院90分钟内实施（指标3-2）,对象选择：仅限心电图有ST段抬高或新发LBBB的有PCI适应症无禁忌症的STEMI表达方式：比率提高（分子/分母）分子：3-2a到院90分钟内实施PCI例数 3-2b到院90分钟以上实施PCI例数 除外：外院转入病例分母：符合PCI治疗的STEMI例数 除外：外院转入，医师认定有不宜再灌注治疗理由的病例,PCI于到达医院90分钟内实施（指标3-2）,PCI适应症 Ia类：STEMI和新出现或怀疑新出现LBBB的AMI病人，发病12h内或虽超过12h缺血症状仍持续。 Ib类： STEMI/Q波或新出现LBBB的AMI
11、并发心源性休克，年龄75岁，发病36h内，PCI可在休克发生18h内完成（在IABP支持下）。 IIa类：适宜再灌注治疗而溶栓禁忌。 IIb类：NSTEMI罪犯血管严重狭窄，血流减慢（TIMI血流=2级），PCI可在发病12h内完成。PCI适应症的认定：副高以上医师认定,PCI于到达医院90分钟内实施（指标3-2）,延迟（90分钟）原因 1全身情况 2技术设备 3经济 4知情同意 5医院管理系统（制度、流程） 6其他效果判定 有记载详细、描述确切、时间准确的手术记录（抽查简表要求：病变血管及狭窄程度、靶血管、术毕TIMI血流、PCI ICD-9-CM-3编码）PCI并发症 死亡、卒中、心梗、急
12、诊CABG、径路并发症、对比剂肾病、额外失血需要治疗、其他（如冠脉穿孔和心包填塞）时限计算 时限值（分钟）= 开通冠脉时间- 到院确诊时间（以心电图记录时间为依据）,到院后即刻使用阻滞剂（指标4）,表达方式：比率提高（分子/分母）分子：到院后即刻（60分钟内，抽查简表要求入院24h内）使用阻滞剂的例数分母：无使用阻滞剂禁忌症的全部18岁以上的STEMI住院例数 除外：1同阿司匹林的除外条件 2有阻滞剂禁忌症 3有医师记录不能使用的其他原因,住院期间有使用ASP、阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物记 录（指标5）,表达方式：比率提高（分子/分母）分子：住院期间使用4种药物治疗的例数 除外：有使
13、用禁忌症者分母：无使用4种药物禁忌症的全部AMI住院病例 除外：同阻滞剂的除外条件,LDL的评估与治疗（指标5-1）,表达方式：比率提高（分子/分母）分子 指标5-1a：有LDL测定记录的例数 指标5-1b：有降脂治疗记录的例数分母 全部AMI住院例数 除外：无,出院时有继续使用ASP、阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物记录（指标6）,表达方式：比率提高（分子/分母）分子：出院时继续使用4种药物的例数分母 无使用4种药物禁忌症的全部AMI出院例数 除外：同阻滞剂的除外条件要求 1使用者出院小结有带药记录 2未使用者病历记录中有具体禁忌症的记载,为患者提供健康教育（指标7）,比率提高 实施健康
14、教育例数/全部AMI住院例数指标7.1 健康（戒烟）教育 7.1a 戒烟劝告或咨询教育（住院前1年吸烟者） 7.1b 健康教育（无吸烟史者）指标7.2 控制危险因素 1戒烟 彻底并避免被动吸烟 2降压 =5天/周 5控制体重 BMI90cm(男) 85cm(女) 6控制糖尿病 糖化血红蛋白(HbAlc)7%,为患者提供健康教育（指标7）,指标7.3 坚持二级预防 1健康教育 2药物治疗 3非药物治疗：合理饮食、适当锻炼、戒烟、限酒、心理平衡要求 1 出院小结/门诊病历中有为患者选择的二级预防方案，有长期服药指导与随访记录。 2 随访和健康教育形式多种：如生命网、健康教育大课等,平均住院日与费用
15、（指标8）,表达方式 横向医院间比较，平均住院日缩短，费用降低抽查简表 住院总费用 其中药费,急性心肌梗死(AMI)质量控制小结,确诊后10分钟内嚼服ASP300mg60分钟内使用阻滞剂90分钟内实施PCI24小时内完成LVEF住院使时用ASP、阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物出院时继续使用上述4种药物住院及出院后健康教育缩短平均住院日、降低总费用,六、心力衰竭(HF)质量控制指标,左心功能评价到院后尽早使用利尿剂+钾剂到院后即刻使用ACEI/ARB到院后尽早使用阻滞剂醛固酮拮抗剂（重度心衰）住院期间有持续使用利尿剂、 ACEI/ARB、 阻滞剂和醛固酮拮抗剂的记录出院时有继续使用利尿剂、
16、 ACEI/ARB、 阻滞剂和醛固酮拮抗剂的明示心脏同步化治疗HF健康教育平均住院日/住院费用,实施LVEF评价（指标1）,表达方式：比率提高范围：第一诊断HF，18岁以上的住院患者除外：同AMI的除外条件要求 入院24h内与出院前病历中有LVEF和NYHA心功能分级的记录，二者并非完全一致。,到院后尽早使用利尿剂+钾剂（指标2）,表达方式：比率提高范围：全部心衰（LVEF40%或心功能III、IV级）有适应症、若无副作用的住院成人患者要点：住院后60分钟内（注射或服药时间）获得治疗，并有记录（如临时医嘱执行时间）。延迟原因 1患者自身原因 2医师下医嘱延迟 3护理服务流程原因 4药品供给 5
17、其他,到院后24h内使用ACEI/ARB （指标3）,表达方式和范围同前要点 住院后24h内（服药时间）获得治疗，并有记录（如临时医嘱执行时间）。,到院后尽早使用阻滞剂（指标4）,表达方式和范围同前尽早 1AMI伴AHF应在病情稳定后开始 2CHF在急性期后（通常4d）病情稳定后开始,重度心衰使用醛固酮拮抗剂 （指标5）,表达方式：比率提高范围 重度心衰（心功能III、IV级，AMI伴LVEF40% ）有适应症、若无副作用的住院成人患者 除外：高钾和肾功异常，其他同上。,住院期间有持续使用利尿剂、 ACEI/ARB、 阻滞剂和醛固酮拮抗剂的记录（指标6）,表达方式和范围同前提示 1用药时间（天
18、）=停长期医嘱的执行时间- 开长期医嘱的执行时间 2未用那种药，病历中有具体禁忌症的记录 3 用药者，病历中应有安全性的记录（如高血钾、肾受损等）,出院时有继续使用利尿剂、 ACEI/ARB、 阻滞剂和醛固酮拮抗剂建议的记录（指标7）,表达方式和范围同前提示 1出院时继续用药者，出院小结中有带药的记录 2未用或停用那种药，病历中有具体原因的记录,CRT（有适应症）（指标8.1）,表达方式：比率，不要求比率提高分子：使用CRT的例数 范围：仅限有Ia类适应症（LVEF=55mm，优化药物治疗后心功能仍是III、IV级，QRS波群120ms ）分母 有适应症，需要CRT的例数,ICD（有适应症）（
19、指标8.2）,表达方式：比率，不要求比率提高分子：使用ICD的例数分母：有适应症，需要ICD的例数适应症 1心衰伴低LVEF，曾有心脏停搏、室颤或血流动力学不稳定的室速（I类A级） 2心梗后至少40天，LVEF1年（I类A级） 3非缺血性心肌病LVEF1年（I类B级）,为住院患者提供健康教育（指标9）,指标-9.1：入院评估内容有记录指标-9.2：控制危险因素和诱发因素的宣教实施有记录指标-9.3：CRTICD治疗前后指导实施有记录指标-9.4：出院指导实施有记录要求：护理病历中有以上各项内容的记录；抽查住院患者时，主要指导内容能复述。,平均住院日与费用（指标10）,表达方式 横向医院间比较，平均住院日缩短，费用降低抽查简表 住院总费用 其中药费,
