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1、腹膜透析患者用药安全,目录,正常血浆钙浓度为1.10-1.33mmol/L，低钙腹膜透析液/PD4浓度为1.24mmol/L(2.5mEq/L)，属于生理钙离子浓度的腹透液,PD2 与 PD4区别,2009年KDIGO CKD-MBD临床实践指南在慢性肾脏病5D期患者中，我们建议透析液钙离子浓度在1.25到1.50mmol/l 之间 (2.5 和3.0 mEq/l之间)2013年中华医学会肾脏病学分会CKD-MBD诊治指导对于CKD 5D期腹膜透析（PD）治疗的患者，建议使用钙离子浓度为1.25mmol/L（2.5mEq/L）的腹透液。,影响腹膜透析对药物清除的因素,药物因素 腹膜本身因素 透
2、析液因素 其他因素,分子量 血流量 流量 超滤脂或水溶性 表面积 容量 提高清除率的物质分布容积 形成小腔 化学成份 蛋白结合 硬化 分布位阻现象 孔径 温度其他途径的排泄 血管疾病,腹膜透析患者其他用药,高血压腹膜透析患者的用药,选用原则：尽量选择对肾功影响小的或者多通道代谢、排泄的药物，如：福辛普利、美托洛尔等。如无某种药物的强制性适应证，则首选ACEI或ARB类ACEI受肾功能和血钾的影响有很大限制，但透析后则限制甚小。ACEI的强制适应证为高血压合并有左心室肥厚、心力衰竭的患者。ACEI的另一个优势析是可以延缓腹膜透析患者残余肾功能的丧失速度,程李涛，汪涛.腹膜透析患者高血压的预防与治
3、疗措施J.中国血液净化,2010,(9)2:66-68.,糖尿病腹膜透析患者的用药,胰岛素是糖尿病腹膜透析患者最有效的降糖治疗药物，50 60在肝脏代谢,胰岛素可以部分被腹膜透析清除。给药方式：腹腔、皮下、腹腔+皮下 以往认为腹腔注射比皮下更好；但越来越多的学者倾向于皮下应用胰岛素的调整方案。 国内研究发现糖尿病腹透患者腹膜炎的总发生率较非糖尿病腹透患者明显升高，主要原因之一是糖尿病腹透患者常在透析液中加胰岛素和钾，因此，在我国现在卫生状况条件下，为减少腹膜炎发生率及经济费用，应尽量避免在透析液中加胰岛素。,肾功能减退患者抗菌药物的使用,抗菌药物临床应用指导原则(2015年版),肾功能减退患者
4、抗菌药物的应用,肾功能减退患者抗菌药物的应用,抗菌药物临床应用指导原则(2015年版),腹膜透析相关感染的用药原则,腹膜透析管植入术抗菌药物预防应用,在新置腹膜透析管患者伤口感染和腹膜炎的发生率方面，术前一次性给予抗生素的方式与传统的术后腹腔内给予抗生素方式差异无统计学意义，但前者在临床使用上更为简便。,陈崴,蒋宗培,郑勋华,等.腹膜透析置管术预防性抗生素用药的前瞻性随机对照临床研究J.中国肾脏病杂志,2006,(22)10:601-604.,腹膜透析管植入术抗菌药物预防应用,抗菌药物临床应用指导原则(2015年版),特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议,PD导管相关感染金黄色葡萄球菌，铜绿假单
5、胞菌经验性抗生素治疗PD相关性腹膜炎应覆盖G+菌和G-菌指南：一代头孢菌素/万古霉素；氨基糖苷类/三代头孢菌素、氨曲南腹腔内使用，连续给药或间歇给药,2010年国际腹膜透析学会腹膜透析相关感染指南经验性抗生素的抗菌谱必须覆盖革兰阳性菌和阴性菌，推荐使用：一代头孢菌素或万古霉素覆盖革兰阳性菌三代头孢或氨基糖苷类药物覆盖革兰阴性菌,腹膜透析相关感染的治疗,万古霉素药代动力学特点：其蛋白结合率为10%50%，肾功能正常者，半衰期为46h；肾功不全时，平均半衰期为7.5天,因为万古霉素分子量较大等因素不易被腹膜透析清除，故应用该药时要监测肾功相关指标，有条件监测血药浓度，控制谷浓度在10mg/ml-2
6、0mg/ml。,腹透患者用法用量： 15-30 mg/kg*d，最大剂量是2g。 5-7天1次。 对一个体重50-60kg的患者经典处方是每5天一次，每次1g。重复给药的时间应基于药物的波谷浓度及残肾功能。一旦波谷血药浓度降到l5mg/ml，即应重复给药。,如：庆大霉素 8 wu(即80 mg)，3/d,蛋白结合率极低，可被腹膜透析清除指南推荐入腹透液使用负荷剂量为8 mg/L，维持剂量为4 mg/L,庆大霉素 头孢哌酮舒巴坦抗菌谱： 革兰阴性菌 广谱，对革兰阴性菌作用较强作用机制：繁殖期杀菌药 静止期杀菌剂 两者联用可产生协同作用,经验性抗菌药物治疗,配伍禁忌：氨基糖苷类的糖氨基与-内酰胺环
7、可交联断裂生成氨基酰胺化合物，导致有效成分浓度降低。,庆大霉素与头孢哌酮舒巴坦联用的合理性？,头孢哌酮舒巴坦钠与庆大霉素应顺序 给药，给药间隔至少1小时；广谱抗生素使用后，易发生假膜性肠炎，注意观察是否有腹泻、腹痛出现；使用头孢类药物期间及停药3天内，忌用含酒精的药物、饮料。,营养状况的合理用药,预防纠正腹膜透析患者的营养不良膳食蛋白补充：建议每日膳食蛋白质在1.2 g/kg以上；充足热量摄入：热量摄入应35 kcal/(kgd)；纠正食欲不振：少食多次进食，口服促胃动力药，控制幽 门螺杆菌感染。,治疗低蛋白血症改善水肿,人血白蛋白,短期内不能发挥作用外源蛋白，营养价值较低加重患者肾负担,药学
8、建议若患者没有重度低白蛋白血症(血清白蛋白20 g/L)，可以避免使用人血白蛋白。,治疗药物总结,目录,腹膜透析患者用药面临问题药品种类多数量多联用多终生治疗一旦出现并发症，用药方案调整较复杂,腹膜透析药学服务,欧美等国家采取多学科合作的团队式药学监护策略可以减低透析患者药物治疗费用以及再住院率，并改善患者的生活质量。国内腹膜透析患者随访、教育及管理由，多由医护人员完成，缺乏药物治疗宣教模块以及药物治疗依从性及药物治疗效果评价的内容。腹膜透析患者用药依从性较差，文献报道，有78%的腹膜透析患者均有不合理用药习惯。,由临床药师负责查阅患者住院及门诊病历资料，指导患者完成调查，并与患者进行面对面交
9、流；内容包括：患者一般资料及药物使用情况；用药依从性； 药物知识掌握程度；药物治疗效果；药学服务的需求 。,腹膜透析患者用药管理,患者用药依从性情况,是否忘记服药,1,是否有未遵医嘱按时、按量服药,2,自觉症状改善时，是否曾停药,3,自觉症状更坏时，是否曾停药,4,药物知识的了解程度,开展基础疾病相关知识的测评及健康教育基础疾病知识讲座，发放用药知识宣传资料，介绍常用药物药理作用、用法 、不良反应以及使用注意事项等 ，教育患者按时用药的必要性和重要性。,提高窗口药师服务质量标注药品用法用量， 详细讲解服用方法及注意事项，教育患者可借助如吃饭时、睡觉前等特定时间来加深服药记忆。定期开展电话随访临床药师定期随访，结合患者个体情况进行个体化用药指导,药学服务干预方法,
