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1、腹膜透析治疗,1,2,腹膜透析的原理,腹膜透析是利用腹膜作为透析膜，向腹腔内注入透析液，腹膜一侧毛细血管内血浆和另一侧腹腔内透析液借助其溶质浓度梯度和渗透梯度，通过弥散对流和超滤的原理，以清除机体内潴留的代谢废物和过多的水分，同时通过透析液补充所必需的物质。,3,腹膜透析的适应症,腹膜透析主要适应于慢性肾衰患者，尤其是：大于65岁的老年人原有心血管疾病或心血管不稳定的患者糖尿病患者儿童反复造瘘失败有明显出血倾向者无条件性血液透析治疗的肾衰患者,4,腹膜透析的禁忌症,已证实的腹膜功能丧失和腹腔感染或肿瘤所致腹膜广泛粘连或纤维化，减少了透析面积，限制了腹膜透析液流量腹壁广泛感染、广泛严重的皮肤病或
2、腹壁大面积烧伤，无法置入腹膜透析管患者精神或生理异常使其无法独立进行腹膜透析椎间盘疾病、严重肺功能不全、严重营养不良、高度腹水、极度肥胖等,5,腹透转为血透的适应证,1、持续无法达到Kt/V，但无血透禁忌证2、溶质清除或脱水不足3、严重无法控制的高甘油三酯血症4、频繁发生腹膜炎或其他并发症5、出现腹透的技术故障6、调整处方后仍无法改善的严重营养不良,6,7,腹膜透析导管,直形和卷曲的Tenckhoff 腹膜透析导管（应用最广泛)TWH腹膜透析导管鹅颈管柱盘导管囊状导管,Tenckhoff导管示意图,8,腹膜透析导管,1、腹外段；2、2涤纶套之间的皮下段；3、腹内段,导管植入原则避开腹壁的大血管
3、导管的第1个袖套应植入腹壁肌肉内导管末端置于膀胱直肠窝或子宫直肠窝避免隧道口的方向朝上置管点首选左半腹部,9,腹膜透析的临床应用,腹膜透析方法：间歇性腹膜透析、持续性非卧床腹膜透析、持续循环腹膜透析、夜间间歇性腹膜透析、潮式腹膜透析等。透析液种类：葡萄糖腹透液、多聚葡萄糖腹透液、氨基酸腹透液、碳酸氢盐腹透液等,10,腹膜透析的临床应用,持续非卧床腹膜透析。常规CAPD每天交换透析液4-5升，每次使用透析液2-3L，日间透析液留腹时间为4-5小时，晚上为10-12小时。葡萄糖腹透液以葡萄糖为渗透剂，葡萄糖浓度常有1.5%、2.5%、4.25% 3种。缓冲液以碳酸氢盐或乳酸盐/碳酸氢盐混合物为缓冲
4、液。,11,腹膜透析的临床应用,处方调整的变量：开始的透析处方应该根据患者的体表面积（BSA）和残余肾功能（RRF）进行设定。,24小时总灌注量 每次交换的灌注量每个周期透析液存留时间 交换次数 葡萄糖浓度,12,腹膜透析的临床应用,透析剂量包括24小时总灌注量和每次交换的灌注量。 透析剂量（L）=（5.6-0.24RRF）BSA； 体表面积（BSA）和残余肾功能（RRF）每周期透析液存留时间 根据透析方式、透析是否充分、超滤量等因素决定。交换次数 根据透析方式、超滤效果、透析充分性等决定。葡萄糖浓度 超滤量的多少与透析液含糖量，透析周期时间的长短，透析液入量的多少等因素有关。,13,腹膜透析
5、的临床应用,增加灌注量增加交换次数 提高葡萄糖浓度,提高腹膜清除率,14,15,透析充分的评估,无恶心、呕吐、失眠、不安腿等毒素蓄积症状无高血压、心衰、浮肿等水分蓄积症状营养状况良好酸碱、电解质平衡，钙磷代谢平衡贫血是否纠正,临床表现,16,透析充分的评估,小分子溶质的总的清除率Kt/V不应小于1.7腹膜平衡试验（PET）是根据腹膜对肌酐和葡萄糖在4小时的D/P值（腹透液与血液中的浓度比值）来评价腹膜对各溶质的清除能力，可作为调整透析方案的重要依据。透析2-4周后行PET试验。,实验室检查,17,18,腹透导管相关并发症,Q,管周渗漏原因： 荷包缝合失败， 伤口愈合延迟 腹中线置管易患人群：
6、老年患者 糖尿病患者 长期应用类固醇药物 有置管史,A,延迟腹膜透析 暂停腹膜透析 原位修补 重新置管,19,腹透导管相关并发症,20,腹透导管相关并发症,Q,透析管移位 原因： 透析管放置不当 大网膜包裹 肠胀气,A,检查是否大网膜包裹 一般不主张在X线下硬导丝插入腹透管内进行复位，易引起伤口裂开、渗漏、感染。 手术重插，腹腔镜复位,21,腹透导管相关并发症,Q,透析液引流不畅 原因： 功能性引流不畅 大网膜包裹 纤维块或血块阻塞 输液管受压 透析管移位 皮下隧道内透析管扭曲 腹壁过于松弛,A,冲洗导管，使用肝素或尿激酶（1WU溶于20ml生理盐水注入透析管30-60分钟后吸出。 手术松解、
7、复位,22,腹透导管相关并发症,Q,出口处感染隧道口涤纶套外露入液时引致疼痛不适置位不当，内脏穿破， 切口疝,A,抗感染拔管后重插减慢进液，置入曲管手术修补,23,腹透液及透析方法相关并发症,疝 病因：腹内压力增高，腹壁强度减弱，置管手术 的影响。腹壁及外生殖器水肿 病因：透析液渗漏 应经旁正中切口置管，深部双荷包缝合胸水 病因：先天性胸腹交通；体内水分过多；特发性尿毒症性胸水,24,腹透液及透析方法相关并发症,血性腹膜透出液 病因：手术损伤、皮下隧道宽松、凝血障碍等。 处理：使用止血药，加强透析，避免使用肝素等呼吸功能不全腰背痛,25,腹透透析相关性腹膜炎,细菌性腹膜炎、真菌性腹膜炎、化学性
8、腹膜炎临床表现：腹膜透出液变浊-最早最常见 持续性腹痛 呈局限性或广泛性 一向通畅的透析管突然梗阻 腹胀、胃肠功能障碍、发热实验室检查：透出液白细胞数超过1108/L； 透析液离心浓缩培养,26,腹透透析相关性腹膜炎,处理：立即留取透出液作常规和细菌学检查用1.5%葡萄糖透析液1000-2000ml，每升中加肝素1000U输入腹腔内后，不停留即放出选用抗生素 经验：选用头孢1代和头孢3代各1g。加入1.5%腹膜透析液2000ml中，留腹过夜，每日1次。,27,腹膜功能衰竭,超滤失败： 临床表现：血压升高、水肿，需要高张葡萄糖透析液的使用。 溶质清除失败的表现：血肌酐升高，贫血恶化，食欲下降，恶心，呕吐，昏睡，失眠。,28,腹透透析导管拔除的指征,腹膜透析导管相关性技术失败超滤失败需转血液透析难治性、反复发作性腹膜炎真菌性、结核性腹膜炎难治性隧道相关性感染或难以愈合的出口处严重感染肾移植术后脱离透析,29,谢谢,30,
