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1、血管性认知功能障碍,2,前言,血管性认知功能障碍（Vascular Cognitive Impairment, VCI）的概念最早由Hachinski和Bowler在1993年提出血管性认知功能障碍（Vascular Cognitive Impairment, VCI）是指由脑血管病危险因素(如高血压、糖尿病和高血脂等)、明显(如急性脑梗死和脑出血等)和不明显的脑血管病(如白质疏松和慢性脑缺血)引起的从轻度认知功能障碍到痴呆的一大类综合征,3,前言,临床主要表现为记忆力相对保留而注意力和执行功能障碍，并可伴有行动和信息处理迟缓，还可出现抑郁、情绪不稳、情感淡漠等主要有三种情况：非痴呆血管性认知
2、功能障碍（Vascular Cognitive Impairment Not Dementia,VCIND）、血管性痴呆（Vascular Dementia,VaD）、伴有血管因素的阿尔茨海默病(即混合性痴呆),4,历史回顾,1899年：动脉硬化性和老年性痴呆就被认为是不同的综合征 1969年：Mayer-Gross等描述血管性痴呆（VaD），指出高血压占其中50%以上；1974年：Hachinski 等提出多发梗死性痴呆（multi-infarct dementia, MID）的概念；1985年：Loeb 提出适用广泛的VaD概念；1990s：Bowler和Hachinski提出血管性认知功
3、能损害（ vascular cognitive impairment，VCI）；,5,关于VCIND,Canadian Health Study group 1995提出非痴呆型认知功能障碍 (Cognitive impairment no dementia, CIND)的概念,指出在65-84老年人中VCIND的发病率最高，并且46%进展为痴呆，52%患者死亡VCIND具有VaD的高转化率，以及卒中发生和复发的高风险VCIND的存在意味着目前的认知功能已经出现问题并且进一步恶化，但如果能得到早期诊断和治疗，病程的进展可得到逆转，是VCI防治的重中之重,6,内容,分型,临床表现及相关因素,机制
4、,诊断标准及评估,治疗,未来展望,7,VCI的分型,分型,临床表现及相关因素,机制,诊断标准及评估,治疗,未来展望,8,常见分类,9,Binswanger白质病变分级方法,中度（级）：CT或MRIT2加权像下脑室周围脱髓鞘性改变限于脑室前、中、后部，但呈局限性、非融合性或部分融合性病灶,白质病变的分级,10,白质病变分级,白质病变的分级,11,典型病例：白质病变,12,典型病例：大血管病变,13,典型病例：小血管病变,14,VCI的临床表现及相关因素,分型,临床表现及相关因素,机制,诊断标准及评估,治疗,现状与未来展望,15,VCI的临床表现,A (ADL impairment): 日常生活能
5、力下降B (Behavior)：行为障碍C (Cognitive impairment): 认知障碍,16,临床表现认知障碍,定向力障碍执行功能障碍 （VCI常见）（计划性，抽象，概念，判断力等）记忆（听觉记忆，视觉记忆）障碍 语言障碍 （命名，流畅性，分类找词）注意力障碍 （VCI常见）视空间构建功能障碍 运动速度 （VCI常见）,17,临床表现行为障碍,情感障碍（抑郁/心境恶劣）(VCI常见)精神病性症状（幻觉/妄想）情感失禁激越/攻击行为淡漠游荡/尾随睡眠障碍,18,其他常见合并症状,尿便障碍锥体外系症状步态障碍,19,VCI的危险因素,高龄性别（女性）文化教育程度低阻塞性睡眠呼吸暂停血
6、管危险因素 神经功能缺损程度社会心理因素（抑郁?）,20,相关血管危险因素,合并危险因素越多VCI的发病率越高程度越严重,21,高同型半胱氨酸血症（HHcy）,作用机制,22,VCI的发病机制,分型,临床表现及相关因素,机制,诊断标准及评估,治疗,现状与未来展望,23,VCI 的发病机制,血管危险因素,脑部结构异常改变,认知障碍,自身因素,24,卒中引起VCI的可能机制,缺血缺氧,脑组织损伤,坏死、软化,慢性缺血致白质损伤,功能组织丢失和损伤,认知障碍,轴突运输受损,信息传递损害,卒中患者认知功能的下降与脑出血、脑梗死引起的脑组织损伤关系密切,25,前额叶皮层,尾状核头,苍白球,丘脑前核及背侧
7、核,内囊膝,病生理学机制,在这个环路上任意位置的梗塞甚至是腔隙性梗塞都可以造成认知受损,26,卒中与VCI,卒中后产生认知功能损害的患者死亡危险增加2.8倍卒中后产生痴呆的患者死亡危险增加8.5倍,1.Gale CR,et al. BMJ 1996 Mar 9;312(7031):608-11.2.Barba R,et al. Stroke 2002 Aug;33(8):1993-8.,死亡相对危险度,2.8,8.5,95% CI: 1.4-5.5,95% CI: 3.4-20.9,27,卒中与VCI,有或无卒中史的老年人中，痴呆的发生率（%）,Dement Geriatr Cogn Diso
8、rd. 2007; 24: 266-273.,卒中使痴呆的发生提早了10年,有卒中史-痴呆,无卒中史-痴呆,28,卒中与VCI,大多数卒中患者会发生认知功能损害，应将VCI的防治工作提前到卒中发生时、甚至卒中发生前，以最大程度地降低认知损害发生的危险,减少临床诊断负担使卒中患者得到及时治疗，在认知方面可尽早获益应将VCI的防治纳入卒中的二级预防,以卒中作为防治VCI的切入点,29,VCI的诊断标准及评估,分型,临床表现及相关因素,机制,诊断标准及评估,治疗,现状与未来展望,30,VCI评估标准,Stroke. 2006;37:2220-2241.,美国国立神经病与卒中研究院(NINDS),加拿
9、大卒中网络(CSN),2006年联合发布血管性认知损害(VCI)的统一标准,为VCI的规范化防治迈出了第一步！,31,临床评估,认知评估,神经病理学,生物学标志物,影像学评估,电生理学评估,2006年NINDS/CNS关于VCI统一标准的建议提出以上5个范畴的内容,VCI的评估,32,临床评估：记录患者基本信息包括年龄、性别以受教育年限、身高、体重，完善身体质量指数（Body Mass Index，BMI）评分。一般状况的评估：包括意识状况、肌力、语言等，完成相关量表评分：如缺血指数量表Hachinski评分、 神经功能缺损NIHSS评分、生活能力评分日常生活能力量表（ADL）评分、进行情绪量
10、表评分HAMILTON抑郁量表（HAMD）危险因素的评估：卒中史、糖尿病、高血压、冠心病、高同型半胱氨酸血症、吸烟、饮酒史，完善卒中风险评分（ESSEN评分）,VCI的评估,33,VCI的评估,影像学评估： 血流灌注显像：SPECT，以99mTc示踪剂检测脑血流，反应血流灌注和功能状态 功能显像：扩散张量显像(DTI)，利用水分子扩散运动，反映脑白质纤维的结构变化。氢离子磁共振波普成像（1H-MRS),利用磁共振频率的微小变化，测量体内某些化学物质的代谢信息代谢。血氧浓度相依对比成像（BOLD成像）利用磁振造影来测量神经元活动所引发的血液动力的改变。正电子发射计算机断层扫描(PET),通过以F
11、DG为示踪剂，利用不同脑区葡萄糖代谢率、氧代谢率反映脑功能和灌注,34,脑活动 代谢变化 功能图像 PET DTI 波普成像 DWI,脑活动 血流变化 功能图像 BOLD （狭义）,功能核磁（广义）,功能成像,35,DTI成像,36,BOLD成像,给予听觉刺激时，颞叶脑血流信号的变化,37,VCI的评估,电生理学评估：事件相关电位（ERP)，内源性成分P300的潜伏期和波幅变化反映认知功能，不受文化程度和时间限制生物学标志物评估：血清学：APOE4,CRP脑脊液：基质金属蛋白酶、Tau蛋白病理学评估：尸体解剖,38,VCI的评估,认知功能评估： 包括MMSE评分、MoCA评分，CDR评分 对于
12、有认知障碍主诉并且具备脑血管病的危险因素，且Hachinski评分7分，具体诊断标准,39,MMSE VS MoCA,40,临床痴呆评定表（CDR）,41,诊断标准,血管性功能障碍诊治指南 （中华神经科，2011,42（2）,42,Hachinski 缺血评分,43,VCI的治疗,分型,临床表现及相关因素,机制,诊断标准及评估,治疗,现状与未来展望,44,VCI的防治,人口学因素,年龄、性别、家族史等,遗传学因素,载脂蛋白E 4、早老素1、早老素2、tau蛋白、淀粉样肽前体及Notch3基因等,可干预因素,不可干预因素,45,VCI的预防,一、一级预防 通过控制脑血管病的危险因素(例如高血压病
13、、糖尿病、高脂血症、HHcy等)，减少脑血管病的发生，是VCI一级预防的根本途径二、二级预防 对于已经出现卒中或VCI的患者，进行血管危险因素的干预以防止再次出现卒中，从而预防VCI的发生或减缓VCI的进展,46,治 疗,预防治疗,47,治疗认知功能损害的药物,兴奋性氨基酸拮抗剂,具有循证医学证据,胆碱酯酶抑制剂,钙拮抗剂,临床常用药物（暂无充分循证医学支持）,麦角碱类,抗氧化剂,雌激素替代疗法,多奈哌齐,卡巴拉汀,加兰他敏,美金刚,尼莫地平,他汀类药物,非甾体抗炎药,中药,48,药物治疗,CCB：尼莫地平通过抑制钙离子内流，影响神经传导和脑血流状态，改善认知功能，延缓VCI进展目前对于改善V
14、CI具有循证医学的药物（2007VCI专家共识）2005年3月Stroke杂志最新报道了斯堪的纳维亚多发性梗死痴呆研究,该研究采用随机、双盲、安慰剂对照方法,结果显示具有改善认知的趋势。荟萃分析显示尼莫地平对混合性痴呆和多发梗死性痴呆有短期疗效。长期疗效尚不确切。,49,精神障碍的药物治疗,抑郁: SSRIs精神病性症状：利培酮，奥氮平,50,中医症候及治疗,中医病机：病位在脑，其本在肾。肾气虚，则生精化液功能减弱，难以上充于脑，以致髓海空虚，脑失所养，脑失无主，元神无主。肾精亏虚证和热毒内盛证是认知功能下降的危险因素。肾精亏虚证是贯穿VCI病程始终的核心基础证候;气血亏虚是VCIND向VD转
15、化的始动环节;痰瘀内生,痹阻脑窍是VCI发生发展的共性机制;热毒内盛,毒损脑络为发病的关键因素。治疗原则：以补肾益气为根本。佐以理气、活血、化痰、熄风代表药物：银杏叶制剂、醒脑健智颗粒,51,内容,分型,临床表现及相关因素,机制,诊断标准及评估,治疗,现状与未来展望,52,目前的现状,脑卒中的高发病率，社会对非躯体运动功能障碍的忽视，导致VCI特别是VaD的高转化率，严重降低了脑卒中患者的生存治疗，增加了社会的负担。亟待VCI的诊断标准，特别是达成共识的，可操作的、针对国人的评价体系和特异性诊断标准标准的推出。缺乏针对中国人的治疗指南和循证医学证据。缺乏大规模、多中心的随机、对照研究,53,除
16、躯体功能障碍外，认知、情感方面的病残也是影响卒中后生存质量的重要因素,Stroke. 2004;35:2340-2345.,Stoke证据,54,World Stroke Day 2008“Little Strokes, Big Trouble”2008世界卒中日主题：“小卒中 大麻烦”,Stroke. 2008;39:2407-2408.,Stroke主编 Hachinski教授,一个不能忽略的问题全球关注度日益增加,55,未来的展望,全社会重视非躯体运动功能障碍，特别是疾病对患者认知和心理的影响。提高民众对神经心理疾病的认识，早发现，早治疗重视小血管病变，及无症状卒中，小血管病变往往可以造成大麻烦发挥祖国医学的特色，中西医结合，共同致力于全人类的健康！,Thank You !,
