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附件11广立堵定点窖詹柘由我亚申造表药店名称所在区县地址邮政编码法定代表人身份证号联系电话企业负责人身份证号联系电话注册类型经营方式统一社会信用代码药品经营许可证号许可证有效期至年月日经营非医疗用品经营范围医保药品标识人员构成类别总人数专职兼职药师营业员合计变更项目原信息变更后信息申请信息变更内容申请承诺本店自愿按照政策规定及相关要求，提交有关资料，申请XX市医疗保障定点零售药店信息变更，并郑重承诺：本店不存在零售药店医疗保障定点管理暂行办法广东省零售药店医疗保障定点管理暂行办法等法律、法规、规章及上级文件有关规定的不予受理定点变更申请的情形，且所提交资料全部真实有效，如有虚假成分，愿意承担一切相应的法律责任。法定代表人（签名）：企业负责人（签名）：实际控制人（签名）：（申请单位盖章）年月日
