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附件12广东省定点医疗机构协议状态变更申请表医疗机构名称机构级别地址机构等级所在区县邮政编码机构类别经营类别所有制形式床位统一社会信用代码证照名称统一社会信用代码执业许可证登记号注册类型法定代表人（身份证号）主要负责人（身份证号）许可证有效期限年月日申请定点险种诊疗科目申请理由申请事项中止医保协议口解除医保协议口不再续签医保协议口本机构自愿按照政策规定及相关要求，提交有关资料，申请XX市医疗保障定点医疗机构协议解除，暂停时间从开始，并郑重承诺：本机构不存在违反医疗机构医疗保障定点管理暂行办法广东省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法等法律、法规、规章及上级文件有关规定的情形，且所提交资料全部真实有效，如有虚假成分，愿意承担一切相应的法律责任。法定代表人（签名）：主要负责人（签名）：实际控制人（签名）：（单位盖章）申请日期：年月日
