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广东省异地就医生育保险登记备案表产前检查选定医院*匠除区I兀红色框内内容由参保人或被委托人填写依实际申请项目勾选并填写内容备案时奥力 1.证亲kH 块计目期： 年 月 日 云云产前检查 预计日期：年月日3 .生育预产期：年月日口本人改委托人一一王五堪表日期1.依实际申请项目勾选并垠写内容20*年*月*曰参保入姓名张三身份证号码1441900*喜/弋*/联系电话一22*/3*依实际申清项目勾选匕职工暂时只能选择“新增”J1.新增人员类画2后职工未就业配偶苴他，登记类别、7、变更_r-_职工未就业酿二偶姓名（选填）暂不支持未就业配偶异地备Z职工未就业配偶身份也W叫（选填）暂不支持未就业配偶异地备+9*是否符合国家生育政策依实际情是况勾r已生育子女无1名2名3名其他转往省（市、区）*省*市地区盲币（市、州）*市县（区）*县*区备注：1.办理生育异地就医备案人员，其基本医疗保险同步备案至就医所在地。2 .备案有效期为成功备案之日起，至所填备案时间的第30日止。3 .本人承诺上述事项属实。经办日期:经办机构：联系电话：经办人:
