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1、附表11建筑施工项目安全生产标准化月度自评表编号：时间：2018年月工程名称泊头市实验中学薄弱学校改造工程安全监督备案编号开工日期施工进度基槽施工许可证编3号*7M建设单位泊头市实验中学项目负责人李强监理单位河北浚源勘工程察设计有限公司项目总监张太盛施工总承包单位河北元康建筑工程有限公司项目负责人刘辉专业承包单位/项目负责人/项目负责人/项目负责人/项目负责人依据建筑施工安全检查标准（JGJ59）和企业相关标准检查结果综合得分80检查时间2018.检查人员发生生产安全责任事故情况发生日期事故类型事故等级死亡人数重伤人数直接经济损失无无无无无无无无无无无企业安全管理机构对项目定期检查及整改情况检
2、查次数整改单（份数）整改落实情况1/项目自评结果（公章）项目负责人签字：年月日监理单位审核意见（公章）总监理工程师签字：年月日建设单位审核意见（公章）项目负责人签字：年月日注：附项目依据建筑施工安全检查标准（JGJ59）和企业相关标准进行月度检查的评分表、企业安全管理机构定期检查记录、发生事故情况等材料。附表1_1建筑施工项目安全生产标准化月度自评表编号：时间：2018年4月工程名称泊头市齐桥镇菜园小学薄弱学校改造工程安全监督备案编号开工日期2017.9施工进度装修施工许可证编T号*7UV建设单位泊头市齐桥镇菜园小学项目负责人王磊监理单位泊头市鹏程建设工程监理有限公司项目总监吴进施工总承包单位
3、河北通顺建筑工程有限责任公司项目负责人张越专业承包单位/项目负责人/项目负责人/项目负责人/项目负责人依据建筑施工安全检查标准（JGJ59）和企业相关标准检查结果综合得分80检查时间2018.4检查人员马一鸣发生生产安全责任事故情况发生日期事故类型事故等级死亡人数重伤人数直接经济损失无无无无无无无无无无无无企业安全管理机构对项目定期检查及整改情况检查次数整改单（份数）整改落实情况1/项目自评结果项目负责人签字:（公章）年月日监理单位审核意见总监理工程师签字：（公章）年月日建设单位审核意见项目负责人签字：（公章）年月日注：附项目依据建筑施工安全检查标准（JGJ59）和企业相关标准进行月度检查的评
4、分表、企业安全管理机构定期检查记录、发生事故情况等材料。附表17建筑施工项目安全生产标准化月度自评表编号：时间：2017年9月工程名称泊头市富镇张屯小学薄弱学校改造工程安全监督备案编号开工日期2017.9施工进度基槽施工许可证编?？号建设单位泊头市富镇张屯小学项目负责人孟令起监理单位泊头市鹏程建设工程监理有限公司项目总监吴进施工总承包单位泊头斯达建筑安装有限责任公司项目负责人赵桂荣专业承包单位/项目负责人/项目负责人/项目负责人/项目负责人依据建筑施工安全检查标准（JGJ59）和企业相关标准检查结果综合得分80检查时间2017.9检查人员赵丽发生生产安全责任事故情况发生日期事故类型事故等级死亡
5、人数重伤人数直接经济损失无无无无无无无无无无无无企业安全管理机构对项目定期检查及整改情况检查次数整改单（份数）整改落实情况1/项目自评结果（公章）项目负责人签字：年月日监理单位审核意见（公章）总监理工程师签字：年月日建设单位审核意见（公章）项目负责人签字：年月日注：附项目依据建筑施工安全检查标准（JGJ59）和企业相关标准进行月度检查的评分表、企业安全管理机构定期检查记录、发生事故情况等材料。附表17建筑施工项目安全生产标准化月度自评表编号：时间：2018年8月工程名称泊头市王武镇王武小学薄弱学校改造工程安全监督备案编号开工日期2018.4施工进度装修施工许可证编3号建设单位泊头市王武镇王武小
6、学项目负责人赵元禄监理单位河北浚源工程勘察设计有限公司项目总监沈秀云施工总承包单位河北盛德建筑工程有限公司项目负责人李俊勇专业承包单位/项目负责人/项目负责人/项目负责人/项目负责人依据建筑施工安全检查标准（JGJ59）和企业相关标准检查结果综合得分75检查时间2018.8检查人员蒋世聪发生生产安全责任事故情况发生日期事故类型事故等级死亡人数重伤人数直接经济损失无无无无无无无无无无无无企业安全管理机构检查次数整改单（份数）整改落实情况对项目定期检查及整改情况1/项目自评结果项目负责人签字：年（公章）月日监理单位审核意见总监理工程师签字：年（公章）月日建设单位审核意见项目负责人签字：年（公章）月
7、日注：附项目依据建筑施工安全检查标准（JGJ59）和企业相关标准进行月度检查的评分表、企业安全管理机构定期检查记录、发生事故情况等材料。附表1-1建筑施工项目安全生产标准化月度自评表编号:时间：2018年8月工程名称泊头市郝村镇郝村小学薄弱学校改造工程安全监督备案编号开工日期2018.4施工进度装修施工许可证编3号建设单位泊头市郝村镇郝村小学项目负责人李海舰监理单位河北浚源工程勘察设计有限公司项目总监尹平国施工总承包单位河北易兴建筑安装工程有限公司项目负责人张庆雨专业承包单位/项目负责人/项目负责人/项目负责人/项目负责人依据建筑施工安全检查标准（JGJ59）和企业相关标准检查结果综合得分85
8、检查时间2018.8检查人员发生生产安全责任事故情况发生日期事故类型事故等级死亡人数重伤人数直接经济损失无无无无无无无无无无无无企业安全管理机构对项目定期检查及整改情况检查次数整改单（份数）整改落实情况1/项目自评结果（公章）项目负责人签字：年月日监理单位审核意见（公章）总监理工程师签字：年月日建设单位（公章）审核意见项目负责人签字：年月日注：附项目依据建筑施工安全检查标准（JGJ59）和企业相关标准进行月度检查的评分表、企业安全管理机构定期检查记录、发生事故情况等材料。附表1_1建筑施工项目安全生产标准化月度自评表编号：时间：2018年8月工程名称泊头市交河镇西关小学薄弱学校改造工程安全监督
9、备案编号开工日期2018.4施工进度主体施工许可证编?号502建设单位泊头市交河镇西关小学项目负责人马国杰监理单位河北浚源工程勘察设计有限公司项目总监李艳梅施工总承包单位邯郸市嘉泰建筑工程有限公司项目负责人王敏专业承包单位/项目负责人/项目负责人/项目负责人/项目负责人依据建筑施工安全检查标准（JGJ59）和企业相关标准检查结果综合得分85检查时间2018.8检查人员闫静霞发生生产安全责任事故情况发生日期事故类型事故等级死亡人数重伤人数直接经济损失无无无无无无无无无无无无企业安全管理机构对项目定期检查及整改情况检查次数整改单（份数）整改落实情况1/项目自评结果（公章）项目负责人签字：年月日监理单位审核意见（公章）总监理工程师签字：年月日建设单位审核意见（公章）项目负责人签字：年月日注：附项目依据建筑施工安全检查标准（JGJ59）和企业相关标准进行月度检查的评分表、企业安全管理机构定期检查记录、发生事故情况等材料。
