心电图与心电监护课件.ppt

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1、1,-,异常心电图识别与心电监护,2,-,心电图基本知识心律失常识别心电监护应用及注意事项紧急抢救事件,3,-,心电图基本知识心律失常识别心电监护应用及注意事项紧急抢救事件,4,-,心 电 图 简 史,1903年荷兰生理学家Einthoven创立了双极肢体导联，记录了人类心电图，命名了心电图各个波群。1924年获诺贝尔医学奖。,5,-,心电图的形成,6,-,7,-,导联体系(lead system),12导联体系肢体导联 (limb leads):标准双极 I II III加压单极 avR avL avF胸导联 (chest leads) :V1 V2 V3 V4 V5 V6,8,-,胸导联检

2、测电极安放位置,V1 胸骨右缘4肋间 V2 胸骨左缘4肋间 V3 胸骨左缘V2、 V4连线的中点V4 左锁骨中线与 第5肋间交点V5 左腋前线V4水平V6 左腋中线V4水平,9,-,右室 后壁导联,十八导联心电图做法和十二导联心电图类似，肢体电极不变。这六个导联分别是：V3rV5r：电极放在右胸V3V5处 V7 左腋后线V4水平 V8 左肩胛线V4水平 V9 左脊旁线V4水平,10,-,P,Q,R,S,T,P,QRS,T,一组典型的心电图波形是由下列各波和波段所构成,11,-,心电图各波段的命名,12,-,心电图各波段的测量,13,-,QRS 波群的命名,在QRS 综合波中，先出现的负向波称为

3、 Q波先出现的正向波则为 R波R波后出现的负向波称 S波S波后再出现的正向波称 R负向波称S整个综合波均为负向者称为 QS波根据波幅大小定 Q q R r S s,14,-,心电图心率计算,心率=60/（2.6/3）=77次, 测若干个P-P或R-R间隔，求其平均数, HR=60/R-R秒; 测出6S钟内（25mm/S ,15cm代表6S) 的R波数10.,15,-,快速计算心率的简便方法,R,300 150 100,75 60 50 43,心率=60/0.5=120,16,-,快速计算心率的简便方法,R 300 150 100 75 60 50 43,心室率=60/1.4=42.85,17,

4、-,正常心电图波形与正常值,1.P波 方向：、avF、 V3-V6直立； avR导联倒立。 宽度不超过0.11秒； 高度不超过0.25mV （胸导联为0.20mV）。,18,-,2.P-R间期,P-R间期正常值 0.120.20秒年龄越大，心率越慢，P-R间期越长年龄越小，心率越快，P-R间期越短,19,-,3.QRS波群 时间为 0.06-0.10秒； 波形与振幅 1）胸导联：R波从V1-V6逐渐增高， S波则相反，逐渐变小； 2）肢体导联：标准导联主波向上； aVR向下 3）电压：略。 Q波 宽度不超过 0.04秒 高度不超过同导联 R波的1/4,20,-,正常胸导联QRS群特点,21,-

5、,4.J点：QRS波群终末与S-T起始的连接点， 多在等电位线上。,22,-,5.ST段： 下移 0.05mV 上移 0.10mV,23,-,6.T波： 方向：与同导联QRS波群主波方向一致； 振幅：在以R波为主 的导联中，不小于 同导联 R 波的1/10。,24,-,7.Q-T间期：正常范围为0.32-0.40秒。8.u波：方向与T波一致，V3导联较明显。U波明显增高常见于血钾过低 ;U波倒置可 见于高血钾和心肌缺血等。,25,-,心电图组成及正常值,P波 时间 宽度不超过0.11秒 振幅 肢导联0.25mv 胸导联0.2mv,P-R间期 0.120.20秒,QRS波群 0.060.10秒,

6、S-T段 向下偏移不应超过0.05mv,Q波 振幅不超过同一导联中R波的1/4，时间不超过0.04秒,26,-,小儿心电图特点,27,-,心电图基本知识心律失常识别心电监护应用及注意事项紧急抢救事件,28,-,心 律 失 常 (arrhythmia),29,-,心律失常的心肌电生理,自律性 心肌未受外界刺激时自动发放冲动的特性。 窦房结 60-100 bpm 房室交界区 40-60 bpm 心室 20-40 bpm兴奋性 心肌细胞受到刺激时作出应答性反应的能力 传导性 心肌激动时自动地向周围扩布 浦肯野纤维 4m/S, 房室交界区 0.2m/S,30,-,31,-,心律失常一 激动起源异常,窦

7、性心律失常过速、过缓、不齐、停搏、病窦主动性异位心律期前收缩(房性、交界性、室性）心动过速 (房性、交界性、室性）扑动与颤动 (房性、室性）被动性异位心律逸搏和逸搏心律,32,-,正常窦性心律的特点,P波的方向： P波在 aVF导联直立，aVR倒置P-R间期：0.12 - 0.20秒P-P间期：P-P间期的互差0.12秒频率：60-100次/分,33,-,正常心电图,；,34,-,一、窦性心律失常,35,-,窦性心动过缓,窦性频率60 bpm， 若40 bpm 为严重的窦性心动过缓; 可伴窦性心律不齐，交界区逸搏,36,-,窦性心律不齐,P-P间期互差0.12秒作为诊断标准,37,-,窦性心动

8、过速,窦性频率100160bpm，甲亢患者心率可180bpm; 小儿心率 1岁以内140bpm 16岁120bpm 6岁以上100bpm,38,-,39,-,窦性停搏,窦性心律中出现较长的间歇，其间无P波长间歇不是基本心律P-P间期的整数倍可出现交界性逸搏、室性逸搏,40,-,窦性停搏,41,-,男，68岁，发作性晕厥6次,最长R-R间期 12168 s,42,-,急诊 临时心脏起搏器,43,-,44,-,45,-,病态窦房结综合征,指窦房结及其周围组织病变引起的起搏和激动传出障碍显著而持久的窦缓（心率50bpm);窦性静止或窦房阻滞在缓慢心律失常的基础上，常出现快速心律失常(房颤、房扑、房速

9、等), 为慢-快综合征如下级潜在起搏点未及时出现，交界性逸搏间期2.0s，提示双结病变。,46,-,病态窦房结综合症,47,-,二、期前收缩（premature contraction）,定义 窦房结以外的异位起搏点提前发出的 激动根据部位可分为房性、交界性和室性早搏; 类型 单源性早搏 多源性早搏 二联律 三联律,48,-,期前收缩（早搏）,定义：起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动基本特点：（1）基本节律：窦性心律（2）提前搏动（3）代偿间歇,49,-,1.室性早搏,提前出现的QRS-T，其前无P波或无相关的 P 波;QRS波宽大畸形，时限0.12s ;T波与QRS波群的主波方向相反

10、;代偿间歇完全,50,-,室 早,51,-,多源、成对室早,52,-,成对室性早搏,53,-,室早二联律,54,-,2.房性早搏,期前出现的异位P波 P-R间期0.12s,55,-,56,-,三、心 动 过 速,非阵发性心动过速（房性、交界性、室性）房性、交界性、室性心动过速 阵发性室上性心动过速 尖端扭转型室性心动过速扑动与颤动,57,-,1. 阵发性室上性心动过速,起源于希氏束或希氏束以上的心动过速特点：突发突止，QRS波形态正常，心室率160250次/分，节律快而规则，P波不清楚,58,-,ECG特点 HR 210bpm,快而规则QRS波形态正常逆行P波埋在QRS波终末部,59,-,2.

11、 室性心动过速,ECG特点 频率140-200 bpm,稍不齐; QRS波群宽大畸形(t0.12S) ； 房室分离,心房率心室率; 心室夺获室性融合波。,60,-,室性心动过速,61,-,3. 尖端扭转型室速（TDP),ECG特点: 频率200250bpm;QRS形态多变, 每3-10个心搏围绕基线 不断扭转其主波正负方向 ; 持续数秒10秒自行终止或蜕变为室颤,62,-,63,-,64,-,四、扑动与颤动,心房扑动(atrial flutter)心房颤动 (atrial fibrillation)心室扑动与心室颤动,65,-,1. 心房扑动,各导联P波消失，而代之以 F 波；F波呈锯齿状，形

12、态/大小一致/F-F间隔规整；F波的频率一般为250350次/分；F:R比例多为2:1以上，QRS波群时间、形态一般正常,66,-,2 .心房颤动,各导联P波消失，而代之以 f 波；f 波大小不一，形态不同、间隔不整，f 波的频率350600次/分；R-R间期绝对不齐；心房颤动的QRS波群时间、形态一般正常,67,-,心房颤动,68,-,69,-,3 .心室扑动与心室颤动,ECG特征 正常QRS波与T波均消失，室扑呈正弦曲线样波形，波幅大而规则、频率150-250bpm;室颤为极不规则的波幅低小的颤动波.,70,-,室性早搏室性逸搏,71,-,心律失常二 传 导 异 常,生理性传导异常 干扰与

13、脱节 病理性传导异常 窦房阻滞 房内阻滞 房室阻滞 束支阻滞预激综合征,72,-,病理性传导异常,窦房阻滞房室传导阻滞（atrioventricular block,AVB)右束支传导阻滞左束支传导阻滞左前分支阻滞左后分支阻滞,73,-,一度AVB,ECG： P-R0.20S.,74,-,二度型AVB（文氏现象）,ECG: P波规律地出现，P-R间期逐渐延长， 直到P波后脱漏QRS波群,75,-,76,-,二度型AVB （莫氏现象）,ECG特点 P-R间期恒定（正常或延长）, 部分P波后无QRS波群;,77,-,78,-,2:1房室传导,79,-,高度AVB 连续出现两次以上的QRS波 群脱漏

14、（3：1、4：1）.,80,-,三度AVB,ECG特点: P波与QRS波毫无关系,心房率心室率;出现交界性逸搏或室性逸搏.,81,-,三度房室传导阻滞,82,-,心电图基本知识心律失常识别心电监护应用及注意事项紧急抢救事件,83,-,心电监护本质上是动态阅读长时间记录的常规体表心电图。为操作简便，通常采用简化的心电图导联来代替体表心电图导联系统。例如，将四个肢体导联分别移动到胸前壁四个部位同时，采用粘贴式纽扣电极片代替标准的银-氯化物电极夹，这样既可保证良好的监测质量，又不影响病人床上活动和各种诊疗措施的实施。,二、心电监护,84,-,迈瑞PM9000监护仪外观,心电监护仪的结构,85,-,心

15、电监护仪的结构(正面),参数区,86,-,心电监护仪的结构(左侧面),87,-,心电监护仪的结构(背面),-,88,心电电极放置的注意点,安放监护电极时，必须留出并暴露病人的心前区，以不影响在除颤时放置电极板。安放电极前将人体的5个具体位置用电极片上的砂片擦试，然后用75%的乙醇进行测量部位表面清洁，目的清除人体皮肤上的角质层和汗渍，防止电极片接触不良。每12天更换电极片安放位置，防止皮肤过敏和破溃，电极应与皮肤紧密接触，出汗时电极易于脱开，应根据波形图象显示的清晰程度随时更换。RESP的监护是依靠RA和LL两个电极两端的电压差变化而测得的呼吸波形，故应对角安放白色和红色电极以便获得最佳呼吸波

16、。,避免使用乙醚和纯酒精,89,-,（RA)白色（右臂）电极右锁骨下第2肋间 (LA)黑色（左臂）电极 左锁骨下第2肋间 (LL)红色（左腿）电极 左锁中线第6/7肋间,1.三个导联装置（标准配置） （以HPM1722A/B为例）：的电极安放,-,90,心电电极的位置与连接,白 锁骨下靠右肩,黑 锁骨下靠左肩,红 左下腹,三根导联线电极片标准安放位置,91,-,四角五电极导联：（改良V1、V5导联）（RA）白（-） 右锁骨下 (LA)黑（-） 左锁骨下(C/V)棕（无关电极） 胸骨右缘 (LL)红（+） 左锁骨中线第6、7肋间 (RL)绿（+） 右锁骨中线第6、7肋间,2.五电极导联装置,92

17、,-,心电电极的位置与连接,推荐的电极的位置,对角安放呼吸电极以便获得最佳呼吸波（胸式与腹式）,93,-,病人状态：病人类型、皮肤、指甲、运动、情绪,安静，稳定的病人状态,侧翻、起卧、运动的干扰,94,-,电磁干扰：高压电缆、X射线、超声、电刀。,强干扰源！,95,-,常见的干扰ECG及解决方法,96,-,其他常见故障分析心电图振幅低：可能正负电极间距离太近或两个电极之一正好放在心肌梗死部位相应的体表；调节振幅设定。严重的肌电干扰：为电极放于胸壁肌肉较多的部位时，可以发生肌电干扰。心电监护呈一条直线时首先判断大动脉,97,-,心电监护,方法：心电图与脉搏搏动的监测；声光报警正常值：60-100

18、次/分临床意义：及时发现异常、危险心律判断心输出量：进行性心率减慢是心脏停搏的前奏计算休克指数：HR/SBp，提示失血量估计心肌耗氧量： SBp HR，应12000,98,-,合理设定：病人类型、滤波方式、三/五导、正常值范围。,99,-,100,-,-,101,NIBP监护的注意事项,1. 选择合适的袖带,2. 连接血压袖带和监护仪的充气管应保证通畅,3. 袖带缠绕位置适当，保证记号正好位于肱动 脉之上；松紧度适宜。,4. 测压的肢体应与病人心脏处于同一水平位置,5. 不要在有静脉输液或插导管的肢体上安装袖带,袖带宽度应是肢体周径的40%或者上臂长度的2/3，袖带的充气部分长度应足够环绕肢体

19、的50-80%,6.对需要频繁测量血压的病人应定时松解袖带片刻，必要时应更换测量部位。,7、长期测压应经常观察远端肢体血运,-,102,血压袖带的位置与连接,动脉符号对准动脉血管,松紧程度以仅能够伸进一个指头为准,103,-,-,104,无创测压常见故障为电脑测压与人工测压值有差异，可能的原因有：袖带配置不合适（一般以病人上臂2/3宽度为宜）或袖带绑扎的位置不适宜。病人心率过快、过缓或心律不规则。测压时病人肢体移动、躁动、颤抖或痉挛。,无创测压常见故障分析,-,105,血压测不出,导气管通畅不能缠结,袖带被身体压住了,袖带的松紧程度不对,袖带的位置与方向不对,-,106,血氧测不出或报探头脱落

20、,探头的位置与方向不对,运动干扰,传感器不要把放在有动脉导管、静脉注射管或进行血压测量的血压袖套的肢体,强光环境或有指甲油,-,107,如何设置报警？,一般设为实际测得病人数值的上下20 必须保证病人安全,-,108,HR:正常100-60次/分，异常20 （根据患者情况）SPO2 ：95-100%（根据患者情况）BP：正常S 140-90mmHg，D 90-60mmHg 异常20 （根据患者情况）报警声音、音量、灯光显示,如何设置报警？,-,109,发生报警时,检查病人情况识别报警仪器识别原因静音报警复位,110,-,心电图基本知识心律失常识别心电监护应用及注意事项紧急抢救事件,111,-,

21、心电监护 的目的,发现致命性与潜在致命性心律失常发现可能影响血流动力学的心律失常及时进行心肺复苏、直流电复律或除颤、心脏电起搏或抗心律失常药物治疗，终止和预防发作,112,-,致命性心律失常,致命性心律失常中最严重的如心室颤动心室扑动心室停顿可严重影像心排血功能，如不纠正则数分钟内导致不可逆脑组织损伤。,113,-,病情观察,1心律当心电图或心电示波监护中发现以下任何一种心律失常，应及时与医师联系，并准备急救处理。（1）频发室性早搏（每分钟5次以上）或室性早搏呈二联律。（2）室性早搏落在前一搏动的T波之上。（3）心室颤动或不同程度房室传导阻滞。,114,-,2心率当听心率、测脉搏lmin以上发

22、现心音、脉搏消失，心率40 bpm或心率160 bpm的情况时应及时报告医师并作出及时处理。3血压如患者血压低于80 mmHg，脉压差小于20 mmHg ，面色苍白，脉搏细速，出冷汗，神志不清，四肢厥冷，尿量减少，应立即进行抗休克处理。,115,-,4阿-斯综合征患者意识丧失，昏迷或抽搐，此时大动脉搏动消失，心音消失，血压测不到，呼吸停止或紫绀，瞳孔放大。5心脏骤停 突然意识丧失、昏迷或抽搐，此时大动脉搏动消失，心音消失，血压为0，呼吸停止或紫绀，瞳孔放大。,116,-,无血液动力学障碍,首选利多卡因,其他可选：普罗帕酮、胺碘酮、溴苄胺,安置埋藏式复律除颤器,复发持续性室速,同步直流电复律,若

23、低血压、休克心绞痛、晕厥,室速治疗,无器质性心脏病单源室速：射频消融,117,-,心脏按压,人工呼吸,静注利多卡因及阿托品、肾上腺素等,若波幅高大立即非同步直流电复律,室扑与室颤,118,-,非药物治疗, 射频消融术 -治疗快速心律失常,人工心脏起搏器 -治疗缓慢及快速心律失常,119,-,紧急治疗手段-1,快速型心律失常-电复律同步电复律 除室颤外快速型心律失常 非同步电复律 心室颤动能量选择,120,-,扩张性心肌病室扑 室颤,121,-,阵发性室性心动过速,122,-,室扑,123,-,尖端扭转室速,124,-,室颤,125,-,126,-,127,-,紧急治疗手段-2,缓慢型心律失常-起搏治疗,128,-,病态窦房结综合征,129,-,二度型AVB （莫氏现象）,130,-,高度AVB,131,-,三度房室传导阻滞,132,-,心电监护 起搏分析功能,133,-,起搏心律,134,-,单腔起搏器窦性心律与起搏心律交替出现,135,-,急性广泛前壁心肌梗死,136,-,急性广泛前壁心肌梗死,137,-,总结,心电图是重要的辅助诊断方法抢救生命分秒必争,138,-,谢谢,