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1、1.西医内科治疗反流性食管炎诊疗规范【病史采集】一、病因：1 .抗反流屏障结构与功能的异常。主要包括食管下括约肌、膈肌脚、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角等结构和功能上的缺陷所造成的胃食管反流。2 .食管清除作用的降低。在正常情况下，大部分反流食物通过1-2次食管自发和继发性端动收缩可将食管内容物排入胃内，当食管蠕动功能异常时也可造成胃食管反流。3 .食管黏膜屏障功能减低。当反流物进入食管后，食管可凭借食管上皮表面粘液、不移动水层和上皮屏障发挥其抗酸反流物对食管黏膜损伤的作用。因此任何导致食管黏膜屏障作用下降的因素都将使食管黏膜不能抵御反流物的损害。4 .胃酸、胃蛋白酶等对食管黏膜的损害。二、症
2、状：反流性食管炎最典型、最常见的症状是反酸、烧心。反酸、烧心通常在进食1小时后左右出现，当患者处于卧位、弯腰或腹压增高时也可以引起。部分患者可因反酸、烧心的症状引起咳嗽，甚至夜间入睡困难。由于反流物刺激食管，可导致胸骨后疼痛，疼痛可向后背部、肩部、颈部放射。部分患者也有吞咽困难和胸骨后的异物感，可能由于食管痉挛或者食管功能紊乱导致。患者如果出现反流性食管炎的症状，建议患者进行胃镜的检查，明确诊断。【诊断要点】胸骨后烧灼感或烧灼痛者，可通过食管腔内PH测定、食管腔内测压，以及胃-食管闪烁显像，以确定有无GER。应用食管滴酸试验，则可确定症状是否由GER所致。必要时可作食管内镜及活组织检查来明确诊
3、断【辅助检查】1 .内镜检查是诊断反流性食管炎的金标准。内镜可以确诊反流性食管炎，并可评估其严重程度并进行分级。同时可排除上消化道器质性疾病如食管癌、胃癌等。2 .食管冬艮餐检查可显示下段食管黏膜皱装增粗、不光滑，可见浅龛影或伴有狭窄等，食管蠕动可减弱。有时可显示食管裂孔疝，表现为贲门增宽，胃黏膜疝入食管内，尤其在头低位时。3 .24小时PH监测，是目前检查胃食管酸反流的常用方法。将PH电极放置于下段食管，以了解昼夜胃食管酸反流的情况。注意检查前3日需停用抑酸剂、促动力剂。对服用质子泵抑制剂者，需停药1周。检查过程中，需避免PH电极发生移位，而出现假阳性或假阴性。4,食管测压，能显示下食管括约
4、肌压低下，一过性下食管括约肌松弛，食管蠕动收缩波幅低下等，这些是胃食管反流的病理基础，约半数患者测定结果正常。食管测压有助于判断不同原因的食管源性胸痛，也有助于食管PH监测的电极定位。【鉴别诊断】1 .以消化不良症状为主要表现者：应与其他原因引起的食管炎、消化性溃疡、各种消化不良，胆道疾病及食管动力疾病相鉴别。2 .以胸痛为主要表现者：应与心源性胸痛相鉴别。有临床症状的病人可试用质子泵抑制剂，如治疗有效，考虑反流性食管炎可能性大。3 .以吞咽困难为主要表现者：应与食管肿瘤、其他原因所致食管狭窄、贲门失弛缓症等相鉴别。4 .伴有呼吸系统症状者：应除外呼吸系统疾病。【治疗原则】一般治疗：生活习惯的
5、改变是反流性食管炎治疗的基础，少食，每餐吃8成饱。抬高床头15-20Cm可减少卧位及夜间反流，睡前不宜进食，白天进餐后不宜立即卧床。以下措施可减少反流：戒烟、禁酒、降低腹压、避免系紧身腰带、肥胖者减轻体重、避免进食高脂肪、巧克力、咖啡、刺激性食品等。避免使用减低胃食管动力的药物，如抗胆碱能药、三环类抗抑郁药、多巴胺受体激动剂、钙离子拮抗剂、茶碱、B2肾上腺素能受体激动剂等。【药物治疗】1 .抑酸治疗：GERD根本上是动力障碍性疾病，阻止胃内容物反流是治疗的关键，但迄今为止，抗反流的促动力药物疗效不尽人意，而抑酸剂能迅速缓解症状，治愈食管炎，因而抑酸治疗是目前治疗反流性食管炎的最主要方法常规剂量
6、H2受体拮抗剂(H2-receptorantagonist,H2R)对空腹和夜间胃酸分泌抑制明显可缓解多数病人的症状但对C级以上的RE愈合率差。该类药物对餐后酸分泌抑制作用弱，且有快速抗药反应，故仅用于A/B级食管炎患者。强力抑酸药PP1.可产生显著而持久的抑酸效果，缓解症状快，食管炎愈合率高，可用于所有的反流性食管炎的患者。常用的药物有奥美拉口坐(40mg0),雷贝拉哩(20mg日)，埃索美拉哩(40mg日)等。反流性食管炎患者需用PPI的剂量为消化性溃疡治疗量的两倍，疗程至少8T2周。2 .促动力药：促动力药有一定的治疗作用，但单独使用疗效差，其不良反应也限制了它们的应用。提高1.ESP的
7、药物正在研究中。3 .其他：制酸剂可中和胃酸，常用的药物是含有铝、镁、翎等的碱性盐类及其复合制剂，可用于解除症状。铝碳酸镁有吸附胆汁的作用，能保护食管黏膜，有利于食管炎的愈合。4 .PPI(质子泵抑制剂即H+K+-ATP酶抑制剂)治疗食管炎8周的愈合率约为90%。治疗8周后需要复查胃镜，了解食管炎的愈合情况，如食管炎未完全愈合，则疗程要延长至12周。5 .维持治疗：PP1.几乎可以愈合所有的食管炎，但停药6个月后的复发达80%,反流性食管炎必须进行维持治疗。PP1.维持治疗的效果优于H2RA和促动力药，维持治疗药物用量无统一标准，多用常规剂量的PPI。按需(on-demand)服药，即出现症状后病人自己服药至症状被控制是不错的选择，能减少患者的用药量并节省费用，应选用起效快的PPI。【疗效标准】1 .痊愈：症状消失，胃镜检查食道炎症消失，溃疡愈合。2 .有效：症状明显减轻，胃镜检查食道炎性病变明显减轻，溃疡有不同程度的减轻。3 .无效：症状无明显变化，胃镜下食道病变无明显变化【出院标准】1 .诊断己明确。2 .治疗后症状缓解或明显减轻。
