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1、西医内科治疗肺炎诊疗规范【病史采集】1 .病因：细菌性肺炎（病原体包括：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌，肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等）；病毒性肺炎（病原体包括：冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等）；非典型病原体所致肺炎（病原体包括：军团菌、支原体、衣原体等）；肺真菌病（病原体包括：念珠菌、隐球菌、曲霉、肺抱子菌、毛霉等）；其他病原体所致肺炎（病原体包括立克次体、弓形体、寄生虫等）；非感染因素等。2 .症状：发病前常有受凉、淋雨、疲劳、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驱症状。起病急骤，高热、寒战，全身肌肉酸痛，体温可在数
2、小时内升至3940C,或呈稽留热。偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，易被误诊为急腹症。呼吸系统症状有咳嗽，咳痰，胸痛。痰少，可带血或呈铁锈色。患侧胸部可有疼痛，咳嗽或深呼吸时加剧。【体格检查】患者多呈急性热病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周常有单纯疱疹，病变广泛时可出现发名甘。有脓毒血症者，可有皮肤、黏膜出血点及巩膜黄染。早期肺部体征不明显，仅有叩诊稍浊，可有呼吸音减低及胸膜摩擦音。肺实变时：叩诊浊音、触诊语增强、可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。心率增快，有时心律不齐。炎症累及膈胸膜可出现上腹部压痛，重者可以出现肠胀气。重度感染时可伴休克、急性呼吸窘迫综合征及神经精神症状。
3、【辅助检查】1 .血常规：白细胞计数增多，中性粒细胞多在80%以上，核左移。年老体弱、免疫功能低下者的白细胞计数可不增高，但中性粒细胞比例增高。2 .痰液检查：痰直接涂片作革兰染色及荚膜染色镜检，可发现肺炎球菌；或痰培养24-48小时可分离出病原体。3 .血及胸腔积液培养：约10%20%患者合并菌血症，故重症肺炎应做血培养。若合并胸腔积液，应抽取积液进行细菌培养。4 .X线检查：早期，仅有肺敏:理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊棚。病情进展，表现为大片炎症浸润影或实变影，实变阴影中可见支气管充气征，少数患者可有肋膈角变钝（少量胸腔积液）。消散期，炎性浸润影逐渐吸收，可有片状区域因吸收较快呈现“假空
4、洞”征，多数病例在起病34周后完全吸收。老年患者肺炎病灶消散较慢，易吸收不完全导致机化性肺炎。【诊断要点】根据病史、典型症状与体征，结合胸部X线检查，不难作出初步诊断。年老体衰、继发于其他疾病者临床表现常不典型，需认真加以鉴别。病原菌检测是确诊的主要依据。【鉴别诊断】1 .肺结核：多有全身中毒症状：午后低热、盗汗、乏力、体重减轻等。X线胸片示病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，可形成空洞或肺内播散。痰中可查及结核分枝杆菌。一般抗菌药物治疗无效。2 .肺癌：无急性感染中毒症状。血白细胞计数不高。有时痰中带血丝，若痰中发现癌细胞可确诊。肺癌伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗后炎症可消退，肿瘤阴
5、影渐趋明显，可见肺门淋巴结肿大或出现肺不张。若经抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再次出现，应密切随访，必要时进一步作CT、MRK纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查确诊。3 .急性肺脓肿：早期肺脓肿临床表现与细菌性肺炎相似，但随着病程发展，咳出大量脓臭痰，胸部X线显示空洞及气液平，易与肺炎鉴别。4 .肺血栓：栓塞症通常有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、手术、肿瘤等病史，可出现咯血、晕厥，明显呼吸困难。X线胸片示区域性肺血管纹理减少，可见尖端指向肺门的楔形阴影，血气分析提示低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MR1.等检查可确
6、诊。5 .非感染性肺部浸润：肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等也需与肺炎鉴别。6 .其他以胸痛为主的不典型肺炎需与急性心肌梗死鉴别。急性心肌梗死常有心电图的改变，肌钙蛋白增高等易于鉴别。下叶肺炎累及膈胸膜，可表现剧烈上腹痛，需与急腹症鉴别。【治疗原则】肺炎治疗的关键环节是抗感染治疗，包括经验性治疗和针对病原体治疗。前者主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择可能覆盖病原体的抗菌药物；后者则根据病原体培养和药物敏感试验结果，选择敏感的抗菌药物。此外，还应该根据患者的年龄、有无基础疾病、是否存在误吸、肺炎的严重程度等，选择抗菌药物和给药途径。1 .抗生素治疗
7、：临床首选青霉素G：成年轻症患者，可用240万Ud,分3次肌内注射，或用普鲁卡因青霉素每12小时肌内注射60万U；病情稍重者，可用青霉素G240万480万Ud,分次静脉滴注，每68小时1次；重症及并发脑膜炎者，增至1000万一3000万Ud,分4次静脉滴注；对青霉素过敏者及耐青霉素菌株感染者，可用氟喳诺酮类、头抱曲松或头泡嚏脂等药物，多重耐药菌株感染者可用万古霉素、替考拉宁等。2 .支持治疗：患者卧床休息，注意补充足够蛋白质、热量及维生素，密切监测病情变化剧烈胸痛者，酌情给予少量镇痛药。尽量不用解热药，以免过度出汗、脱水及干扰真实热型。鼓励患者多饮水，每日121.,脱水者可输液。Pa02V60mmHg或有发者给予氧疗。烦躁不安、t意妄、失眠者酌用镇静剂，但禁用抑制呼吸的镇静药。【疗效标准】1 .咳嗽、咳痰、胸痛等主要症状基本控制，病情稳定，无复发者。2 .病情相对稳定，发作次数及程度明显减轻，一般情况（包括饮食、睡眠、体力等）有明显改善。出院标准1 .稳定期病人无需住院。2 .对于急性发作病人，引起急性发作的病因（如感染）得到控制，心肺功能稳定。
