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1、心肺复苏（CPR）,1,心跳骤停(SCA)常见的病因,心脏疾病：急性冠脉综合症（80）、心衰、心肌病、心内膜疾病、遗传性离子通道病、恶性心律失常等非心脏疾病：肺栓塞、中毒、溺水、触电、电解质失衡其他：手术及诊疗操作、迷走神经刺激反射、麻醉意外。,Brugada综合症发现者,2,SCA表现为4种类型,心室纤颤（ventricular fibrillation，VF）无脉室速 pulseless ventricular tachycardia无脉电活动（pulseless electrical activity，PEA）心室停搏（cardiac arrest Ventricular asystol
2、e） 其中VF最为常见，如能得到及时有效救治，VF的复苏成功率相对较高，而心室停搏的复苏成功率仅为1%左右。,3,临床的几个概念,心脏骤停 ：心脏泵血功能的突然停止，偶有自行恢复，但多数死亡。猝死：指看来健康的人、病情稳定或正在改善的患者，突然发生的非暴力性、未能预料的瞬间自然死亡。WHO规定其从发生到死亡的时间：1970年为24 h， 1976年为6 h，目前改为1h。心脏性猝死：系指由于心脏原因所致的突然死亡。可发生在原来有或无心脏病的患者。91% 以上是心律失常。,4,器官缺血缺氧的耐受时间,大脑 46 min小脑 10 min 丘脑 15 min脑干 2030min,心肌30min脊髓
3、45min肝 12h肺 13h,5,心肺复苏成功率与开始CPR时间关系,心跳骤停1min内-实施CPR成功率90%心跳骤停4min内-实施CPR成功率约40%心跳骤停6min内-实施CPR成功率约60%心跳骤停8min内-实施CPR成功率约20%心跳骤停10min内-实施CPR成功率几乎为0,6,心跳停止时间临床表现,出现头晕（3 s）突然意识丧失、昏迷，伴全身抽搐（10-20s）面色苍白或紫绀大动脉搏动消失、心音消失(立即出现) 呼吸没有(30s) 或不能正常呼吸（仅仅是喘息）双测瞳孔散大(30-40s)大小便失禁(60s),癫痫症状或濒死喘息！,7,溶栓前,溶栓后2h,8,2010指南生存
4、链的变迁,1、立即识别心脏骤停并启动急救系统 recognition，activation 2、尽早心肺复苏，着重于胸外按压 Early CPR 3、尽快除颤 Debrillation4、有效的高级生命支持 advanced life support5、综合的心脏骤停后治疗 Integrated postcardiac arrest care,2010年AHA ECC Adult Chain of Survival,2005,2010,9,医务人员基础生命支持,1、心脏骤停患者可能出现 癫痫症状或濒死喘息，施救者可能无法分辨。提高对心脏骤停的识别能力并立即进行心肺复苏。2、在检查反应时，应快速
5、检查呼吸没有或不能正常呼吸（仅仅是喘息）启动急救系统并找到AED（或由其他人员寻找）。检查脉搏的时间不应超过10秒，没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏并使用AED。,2010指南针对医务人员的主要问题及更改如下：,10,医务人员基础生命支持,3、已从流程中去除“看、听和感觉呼吸”;4、进一步强调进行高质量的心肺复苏；5、施救者应在进行人工呼吸之前开始胸外按压（C-A-B而不是 A-B-C）6、按压速率从大约100次/min 至少100次/min。7、成人的按压幅度45cm 至少约 5cm。8、继续强调缩短按压电击按压之间的时间。9、进一步强调通过团队形式给予心肺复苏。,11,基础生命支持程序改
6、变,A Change of BLS From A-B-C to C-A-B,12,高质量心肺复苏是什么？,1、按压速率至少为100次/min: compression rate at least 100/min 2、成人按压幅度至少为5cm: 婴儿和儿童至少为胸部前后径的1/3（儿童约为5 cm，婴儿约 4 cm） compression depth 3、保证每次按压后胸部回弹； complete chest recoil4、尽可能减少胸外按压的中断； Minimizing interruptions5、避免过度通气 ； Avoiding excessive ventilation,13,14
7、,现场判断与呼救,呼救,呼救,判断,检查脉搏时要观察呼吸、咳嗽、运动,检查时间不应超过10秒！,15,胸部中央（两乳头与胸骨连线处）按压深度：至少5厘米按压频率：至少100次/分按压与放松时间大致相等各占50%,C-胸外心脏按压compression,5cm,16,1、仰头抬颏法,A-开放气道（Airway ）,2、托颌法：适应于怀疑颈损伤患者，仅医务人员使用。,17,开放气道异物清除,首先清除口腔内可视的异物（如假牙、呕吐物等）怀疑有气道异物者立即鼓励患者咳嗽外，采用Hemilich法： 1、清醒者：患者立位或坐位的腹部冲击法； 2、昏迷但有心跳的病人：仰卧位的腹部冲击法； 3、心跳停搏、妊
8、娠后期、身体肥胖病人：胸部冲击法（立位或坐位的胸部冲击法；仰卧位的胸部按压）,18,19,20,三、人工呼吸,口对口；口对鼻；口对导管、面罩；球囊面罩装置通气；气管内插管；,21,人工呼吸,2010指南单一施救者对成人、儿童和婴儿施行急救时建议30:2按压吹气比並未变动;。持续建仪急救人工呼吸的吹气约持续1秒，明显胸廓隆起;810次/min频率提供急救人工呼吸。确认高级呼吸道裝置的位置后，可以继续胸部按压(速率至少100次/min）且不再配合同期周期。,EC法,22,人工呼吸,C,E,23,Combitube管（放置于口咽腔，可不加选择地隔离气道用于通气）,24,过度通气危害！,动物实验证明，
9、通气过度会增加胸内压和颅内压，同时降低冠状动脉灌注和平均动脉压，降低动物的存活率。在BLS中实施CPR时连续按压：通气比30：2，在ALS中的通气率仅为810次分钟。在BLS和ALS中每次通气的潮气量应仅为400500cc(大约5-6ml/kg )，通气时间只有1秒钟。,25,培训、实施和团队,2010指南中的新增部分，说明保证CPR质量很难，强调团队合作、互动有序、各施其责。,26,对最有可能的骤停病因展开施救行动,医务人员独自1人时看到一位患者突然倒下，如心脏原因立即启动急救系统、找到AED或除颤仪并回到患者身边并开始心肺复苏和使用AED除颤仪。溺水等原因导致窒息性骤停的患者，应首先进行胸
10、外按压并进行人工呼吸，在大约5个周期（大约2min）后再启动急救系统。,系统,27,进一步强调通过团队形式给予心肺复苏,第一名施救者开始胸外按压；第二名求援并拿到AED(或除颤器）开放气道并准备好在第一名施救者完成第一轮30次胸外按压后立即进行人工呼吸；,第一名施救者立即开始胸外按压；第二名施救者拿到AED(或除颤器)并求援；第三名施救者开放气道并进行通气。,2人CPR：,3人CPR：,28,电击时间：从心室颤动到电击的时间不应超过3分钟，并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏。双相波：150200J，单相波：360J。如果该值未知，使用可选的最大值。第二次及后续的剂量应相当或提高剂量。电极位置
11、：因为便于摆放和进行培训，前-侧电极位置是合适的默认电极片位置。,电击治疗,29,30,1次电击方案与3次电击程序,在国际复苏联盟 (ILCOR) 在2010国际指南会议上提出心肺复苏与心血管急救及治疗建议时，两项新发表的人体研究对使用1次电击方案与3次电击方案治疗心室颤动导致的心脏骤停进行了比较。这两项研究得到的证据表明，与3次电击方案相比，单次电击除颤方案可显著提高存活率。,31,胸前捶击,2010指南胸前捶击不应该用于无目击者的院外心脏骤停。如果除颤器不是立即可用，则可以考虑为有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前捶击，但不应因此延误给予心肺复苏和电
12、击。,32,心肺复苏技术和装置,2010指南未发现心肺复苏时始终具有出色性能的装置，而且除了除颤器以外，其他设备都不能一贯地提高院外心脏骤停的长期存活率（应用和摆放装置有可能延误或中断为心脏骤停患者实施心肺复苏）这些需要更多的人员、培训和装置。在难以一直实施传统CRP的情况下（例如做一些辅助检查用于诊断时），可以考虑使用上述装置。,33,高级心血管生命支持-主要问题及更改总结,建议进行二氧化碳波形图定量分析，以确认并监测气管插管位置和复苏质量。简化传统心肺复苏流程，强调高质量心肺复苏的重要性，应在CPR非中断期间组织高级生命支持。进一步强调生理参数监测以优化心肺复苏质量并监测是否恢复自主循环。
13、,34,根据呼气末二氧化碳,35,高级心血管生命支持,建议输注增强节律药物，作为有症状的不稳定型心动过缓进行起搏的替代方法之一。有脉搏的心动过速建议使用腺苷，但要注意不得用于非规则宽的QRS波心动过速，诱发室颤。恢复自主循环后，应继续进行系统的心脏骤停后治疗，同时由专家对患者进行多学科治疗并对其神经系统和生理状态进行评估。,36,影响,37,不再强调装置、药物和其他操作,2010指南强调为心室颤动/无脉性室性心动过速实施高质量的心肺复苏和早期除颤。虽然仍然建议采取血管通路、给药以及高级气道置入等措施，但这些操作不应导致胸外按压明显中断，也不应延误电击。目前没有确定性临床证据可证明早期插管或给药
14、物治疗可提高神经功能正常和出院率。,38,复苏时给药途径及药物,给药途径（IV/IO）：1、静脉IV：外周给药，注射药物后，用20ml盐水冲管，抬高肢体12分钟（静脉弹丸推注）；中心静脉给药2、骨髓内注射IO：,在急诊开展的骨髓内注射,39,复苏药物,阿托品新指南不再建议治疗无脉性电活动/心搏停止常规使用 肾上腺素每35分钟1mg/次，IV/IO。胺碘酮首剂300mg ，IV/IO，第二剂量150mg。血管加压素40U可替代首计量或第二次剂量的肾上腺素IV/IO,40,肾上腺素,作为CPR期间最常用的血管升压药，肾上腺素有强的肾上腺素能效应，可显著升高中心动脉压，导致冠脉和脑灌注压显著升高，还
15、能提高复苏成功率。多项临床研究显示，并不改善患者的存活出院率或神经功能恢复，应用大剂量肾上腺素是有害的。当前建议心脏骤停的成年患者每35min应用肾上腺素1mg是恰当的。,41,胺碘酮,VF或无脉VT患者经除颤、CPR和血管加压药无反应的可考虑使用胺碘酮。胺碘酮300mg IV/IO 再除颤 无效1015min后重复胺碘酮150mg。VF终止后，维持滴注，最初6h以1mg/min速度给药，随后18h以0.5mg/min速度给药。,研究表明VF/无脉VT，胺碘酮300mg ，与安慰剂或利多卡因比较，能增加存活出院率；对VF或血流动力学不稳的VT患者应用胺碘酮，能持续改善对除颤的反应。胺碘酮有扩血
16、管作用，可导致低血压。,42,碳酸氢钠,CPR时应用碱性药物不能增加除颤成功率和患者存活率，不良反应有： 降低冠状动脉灌注压；使冠脉灌注压降低43.50 引起细胞外碱中毒，氧解离曲线右移，氧释放减少； 引起高钠血症和高渗血症、血粘度增高 产生大量的CO2，弥散至心肌细胞和脑细胞内，引起反常性酸中毒； 碱血症致血钾转入细胞内，低血钾易致心律失常，不利于室速和室颤纠正 CPR时或自主循环恢复后，不推荐常规使用碳酸氢钠。主要用于合并代谢性酸中毒、高钾血症，三环类抗抑郁药物过量所致的SCA患者。首次剂量为1mmol/kg静脉滴注。复苏后期应测定动脉血pH值和PaCO2以指导碳酸氢钠使用量 。,43,加
17、强的心脏骤停后治疗,心脏骤停后治疗是2010指南的新增部分。为提高在恢复自主循环后收入院的心脏骤停患者的存活率，提出了应当集束化多科监护治疗的概念，内容细化了，首先还是脑保护、强调低温、脑电监测及癫痫控制。,44,低温治疗,低温治疗再次成为心肺复苏领域的新热点，并将在2010年指南中得到进一步的认可：全身性降温好还是局部低温好？首先选择头部降温其次是早期还是晚期低温治疗好？ 越早越好低温治疗的最佳温度控制在多少？3234 低温治疗的持续时间多长为宜？12h24h,45,46,溺水,47,没有呼吸或不能正常呼吸（即仅仅是喘息）,对于所有年龄，在10秒钟内未扪及脉搏（仅限医务人员）,C-A-B,至
18、少100 次/min,仰头提颏法（医务人员怀疑有外伤：推举下颌法）,总结,成人至少5cm；儿童至少13前后径大约5cm；婴儿至少13前后径大约4cm,保证每次按压后胸廓回弹，医务人员每2min交换一次按压职责尽可能减少胸外按压的中断尽可能将中断控制在10秒钟以内,成人1或2名施救者30:2 ；儿童或婴儿单人施救者 30:2、2名医务人员施救者15:2,高级通气，每68秒1次呼吸（810次/min）与胸外按压不同步，大约每次呼吸1秒，明显胸廓隆起,尽快使用AED， 尽可能缩短电击前后胸外按压中断，每次电击后立即按压开始心肺复苏,48,未来趋势,1、增强公共急救意识及普及率加强CPR的规范；2、疾病危险程度评估及心脏骤停预防；,49,技能考核步骤,判断：心脏骤停（癫痫症状或濒死喘息）呼叫：（来人帮忙、拿除颤仪）、解开外衣心跳判定：颈动脉波动位置、判定时间，同时判定呼吸放置心肺复苏板：从对测放置心脏按压：（位置、频率、深度、充分回弹、次数）打开气道：手法、位置是否到位清除异物：动作人工通气（面罩）：手法、通气量、持续时间按压呼吸比：30：2共进行（五组）3组后，再次判断脉搏、呼吸报告：心跳、呼吸是否恢复，复苏成功、整理衣物,50,谢谢,51,
