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1、心脏性猝死的预防ICD的适应症,SCD的定义 SCD的流行病学 SCD的病因 SCD的危险因素 SCD的预防 ICD的适应症,主要内容,现代SCD的定义,临床上有心脏骤停的证据 从突发症状到死亡的时间在1小时之内 不明原因的死亡，之前24小时内病人情 况良好,现代SCD的定义,其特点是：自然的、骤然的、快速的和不可预测的死亡心脏性猝死(Sudden Cardiac Death) ：不可逆的生物学死亡心跳骤停(Sudden Cardiac Arrest) ：经及时治疗生命可能获救心源性晕厥（ Cardiac syncope）：是指意识突然暂短丧失，全身肌张力消失，不经治疗短时间内意识自行恢复,心
2、脏性猝死的流行病学,在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一,直击猝死！（残酷的事实）,2003年6月27日，在联合会杯的比赛中，喀麦隆国脚维维安福猝死赛场，震惊了整个足球界。最后经严格的尸检证实为心脏性猝死,SCA的发病情况(美国),1 U.S. Census Bureau, Statistical Abstract of the United States: 2001.2 American Cancer Society, Inc., Surveillance Research, Cancer Facts and Figures 2001.3 2002 Heart and Stroke S
3、tatistical Update, American Heart Association.4 Zheng Z. Circulation. 2001;104:2158-2163.,国家十五攻关项目研究结果流病调查,我国心脏性猝死的流行病学调查资料 第一次得出我国的心脏性猝死发生率 SCD发生率41.84/10万若以13亿人口推算，我国猝死的总人数约为 54.4万人/年,中国人口基数大，每年SCA的发病人数超过100万,！,SCD 的好发人群,猝死易发时间,时间生物学及猝死流行病学研究表明： 日周期：晨起 周周期：星期一 季节周期：冬季,年 龄,猝死年龄峰值：06个月 4575岁30岁 1/10
4、万,性 别：,SCD 的好发人群,年轻及中年人群中 男性是女性的47倍雌激素的保护作用,生活方式,吸烟：10年吸烟史 SCD增加23倍体重：体重的相对增加，SCD增加0.30.7倍剧烈活动：与低水平和不活动相比增加17倍,SCA高危因素,LVEF低下冠心病（CAD），心梗后心梗后伴LVEF低下曾经发生过SCA或VT事件有SCA家族史扩张型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）遗传异常：HCM、LQTS、Brugada综合征,SCA的病因,80%冠心病,15%心肌病,5% 其他*,冠心病已成为西方国家人群发生SCA的主要病因,SCA的心律失常类型,心动过缓 17%,原发性VF8%,尖端扭转室速13%,
5、单形性VT62%,其中VT、VF占83%,SCD 无创预测指标,在2008年AHAACCHRS在SCD无创技术危险分层共识解读中，将12项技术分为4类,LVEF心电图 QRS宽度、QT间期 、QT离散度、心室晚电位、短程HRV动态心电图 室早NSVT、长程HRV、心率震荡运动试验及功能状态 运动后心率恢复期室早、TWA、压力感受器敏感性（BRS）、运动能力和NYHA分级,左室射血分数（LVEF）已成为评估SCA非常重要的独立危险因素,LVEF30%的患者发生SCA的危险性极高,LVEF35%的患者发生SCA的危险性较高,LVEF40%的患者发生SCA的风险小,院外SCA的存活率仅 5% （美国
6、） 1% （中国）,SCA 存活率统计,即使在紧急救护系统非常完善，可早期给予除颤治疗的地区， SCA的存活率仍很低，因为大多数SCA发生时无旁人在场，或即便被发现，也很难在6-8分钟内给予有效的治疗,每分钟减少成功机会7 - 10%,复苏成功机会 与 时间,SCA的存活 = 早期除颤,SCA唯一有效的治疗是电击:自动体外除颤器(AED) 或植入式心脏转复除颤器 (ICD)时间是关键 除颤每耽搁1分钟存活率约下降7-10%,ICD是如何工作的?,心脏突发室性心动过速或室颤,ICD快速识别并发放治疗,心脏恢复正常节律,通过电极导线,通过电极导线,整个过程一般仅需10秒左右,心室颤动,ICD发放电
7、击治疗,心脏恢复正常节律,ICD是如何工作的?,心脏性猝死的预防,一级预防是指未发生过心脏骤停或持续性室速的患者预防SCD。二级预防是指在发生心脏骤停或持续性室速的幸存者中预防SCD的发生。,80,85,2000,90,95,AVID,CASH,CIDS,SCD-HeFT,MADIT-II,MUSTT,MADIT,二级,二级预防,一级预防,COMPANION,DEFINITE,MADIT-II试验,评价预防性植入ICD对心肌梗塞后左室功能减退的患者生存率的影响。 结果显示，ICD组总死亡率降低 31,Moss et al. New Engl J Med 2002;346:877-83,入选标准
8、：1、AMI4周，2、心功能不全，LVEF30%, 3、患者无室性心动过速病史,SCD-HeFT试验,SCD-HeFT是目前最大规模的ICD临床试验，具有入选2531例NYHA II-IV 心功能不全患者。结论：对于中度心力衰竭患者，预防性植入ICD能降低23死亡率。,COMPANION试验,COMPANION评价CRT或CRT-D对心衰患者临床终点事件影响。 结果显示CRT-D 降低总的死亡率,死亡或心衰住院,所有原因死亡,MERIT-HF试验,12%,24%,64%,心力衰竭,其他,猝死,(N = 103),NYHA II,26%,15%,59%,心力衰竭,其他,猝死,(N = 103),
9、NYHA III,56%,11%,33%,心力衰竭,其他,猝死,(N = 27),NYHA IV,在轻度到中度心衰中最常见的死亡模式是SCA,NYHA II/III级的患者的主要死因为SCA，而NYHA IV级的患者大多死于心衰,ICD适应症变迁,19801985199119982002,2008年ICD适应证,1.非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停（A）2.与器质性心脏病有关的自发性持续性室速（B）3.原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学异常的持续性室速或室颤，而药物治疗无效或不能耐受（B）,I 类适应症,2008年ICD适应证,4. 心肌梗死后非持续性室速，L
10、VEF40%且心电生理检查时可诱发室颤或持续性室速，而不能被 I类抗心律失常药所抑制（A）5.无器质性心脏病的自发性持续性室速患者不能耐受其它治疗（C）,I 类适应症,随着RFCA治疗自发性持续性VT成功率增高。此类患者ICD适应证降至II类适应证,2008年ICD适应证,5. 心梗后心功能不全，心梗后40天，NYHA心功能分级II或III级，LVEF35%(A)6. 扩张性心肌病， NYHA分级II或III级，LVEF35% (B)7. 心梗后心功能不全，心梗后40天，NYHA心功能分级I级，LVEF30% (A),MADITII 、SCD-HeFT、COMPANION 试验都证实，心衰患者
11、预防性植入ICD将改善其预后。,新增的I 类适应症,2008年ICD适应证,a类适应症,1、不明原因晕厥伴有左室功能低下的扩张 性心肌病。（C）2、无器质性心脏病的持续性室速（C）3、伴有一个危险因素以上的肥厚性心肌病 患者（C）4、伴有一个危险因素以上的至心律失常心 肌病患者（C）,a,HCM危险因素,有心跳骤停史自发持续性或非持续性室速猝死家族史晕厥左室壁肥厚30mm运动时血压升高反应减弱或血压下降,ARVC危险因素,有心跳骤停史不明原因晕厥右心室广泛受累左室受累,5、伴有晕厥或和服用受体阻滞剂仍发生室速的长QT患者（B）6、等待心脏移植的非住院患者（C）7、伴有晕厥的Brugada综合征
12、患者（C）8 、有室速证据但无心跳骤停的Brugada综合征患者（C）9、伴有晕厥或和服用受体阻滞剂仍发生室速的儿茶酚胺 敏感性多形性室速（C）10、结节性心肌病、巨细胞性心肌炎或Chagas疾病（C）,a类适应症,现阶段尽管对由于离子通道病导致SCD的机制有了更深的认识，ICD仍然是预防SCD的有效治疗措施,2008年ICD适应证,2008年ICD适应证,1. 预期生存期12个月的终末期疾病（C） 2.无休止的室速或室颤（C）3.明显的精神性疾病，可能被器械植入术所加重，或是不能进行系统的随访（C）4. NYHA分级IV级的、非等候心脏移植术的药物难治性充血性心力衰竭患者（C）,III 类适
13、应症,5.原因不明的晕厥，没有可诱发的室性快速心律失常（C）6.外科手术或导管消融可治的室速或室颤（C）7.由于一过性或可逆性病症（如急性心肌梗塞、电解质紊乱、 药物、创伤）所致的室性快速心律失常（B）,2008年ICD适应证,III 类适应症,CRT-D适应症,类窦性心律LVEF35%QRS时限120msNYHA 级或非卧床的级心力衰竭 应接受有或无ICD功能的CRT治疗 类 窦性心律改为房颤，其它点同上,SCD 预防的关键是在高危患者发生事件前被识别，这些患者主要有 : 心肌梗死，合并左室射血分数低下 心力衰竭（缺血性或非缺血性）有晕厥或晕厥前症状非持续性室速,国内ICD植入量,1996-2001年，全国共植入208台ICD 2002-2005年，全国共植入593台ICD 从1996年国内首次植入经静脉ICD至 2005年，全国共植入801台ICD。,ICD应用中也存在一些问题,ICD不是根治治疗 ICD放电给患者带来极大痛苦 严重影响患者的生活质量 ICD需要定期更换,直击猝死,他们的猝然离世为人们敲响了警钟：小心心脏性猝死！,
