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1、心脏大血管手术,1,名词解释,胸主动脉瘤是指胸主动脉任何部位由于主动脉壁的病变导致局部薄弱变形，扩张并可能破裂出血或对相邻器管造成功能损害之病变。,2,（一）分型,1.DeBakey分型：（1）型：主动脉夹层内膜裂口在升主动脉，夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉。（2）型：主动脉夹层内膜裂口在升主动脉且夹层累及范围限于升主动脉。（3）型：主动脉夹层内膜裂口在降主动脉，夹层累及降主动脉，如向下未累及腹主动脉者为A型；向下累及腹主动脉者为B型。,3,4,病理解剖,5,手术体位：,仰卧位。变温毯垫在手术床上后再铺塑料手术单，肩下竖垫一软枕（软枕也要放在变温毯下），以抬高胸廓，充分暴露手术
2、野。两上肢自然贴于身体两侧。静脉通路建立在左右手肘正中静脉（右手为18G直针连接麻醉医生给的三通加延长管、左手为18G Y针，右手的平衡液上准备两个输液器一个输血器，左手平衡液上就排一个输血器），负极板贴于臀部。,6,器械：,体甲（乙）器械包，体外大血管包，体外显微零件，胸骨锯、大号心内除颤器。备搭桥零件、换瓣零件。敷料：心外孔巾,7,大血管零件,主要使用器械,8,心外显微零件,三把笔式针持，右图右边的为6-0、7-0。左边8-0以上,9,尚主任习惯用的镊子，德国进口，此镊子持物力强，回弹性也好，共四把两长两短,10,显微镊，升主动脉瘤切除后，做冠状动脉与人工血管吻合，必定用此镊,11,一次性
3、物品,20#、11#刀片，普外套针，胖圆针，4#、10#丝线，止血垫，体外钡纱，纱布垫，吸引器管1，电刀1，延长电极1、电刀清洁片，持针盒，含碘皮膜（1大1小），骨蜡若干，50ml注射器1，10ml注射器1、5ml注射器1、输血器2，18#、20#直套管针头，钢丝4，明胶海绵*5，胸腔引流瓶3，10#、28#、32#硅胶引流管，无损线（上海蓝 7*174、6*144、5*121）若干，一次性冲水球，导尿包，14#红尿管，14#T管、无影灯手柄*2，显微镜套、腔镜套、灭菌上腔套绳。,12,高值耗材,人造血管、瓣膜、各种型号Prolene线（3-026mm、4-017mm、4-022mm、4-02
4、6mm、5-017mm、5-013mm、6-0）、电灼笔、大止血纱、捷力克、百特生物胶、起搏导线、精密尿袋、1962。,13,洁定人工四分叉血管,瑞典进口，单价32000元，开启前将型号对准主刀确认后再撕包装(24、26、28、30）,14,大血管支架,15,带瓣血管,ATS带主动脉瓣血管：单价20776元，型号502A(21、23、25、27）,16,美敦力电灼笔,17,18,百特生物胶,单价：3999元,19,20,速即纱（1962）,5.1cm*10.2cm 单价1680元,21,仪器设备,电刀，负压吸引装置2，CO2气体（接分压表,表低温打包放在心脏高耗柜，低温打包目的是为了降低手术感
5、染风险），变温毯（接病人之前首先将变温毯垫在手术床上），除颤仪，自体血液回收机。（体外循环机、冰帽由转流老师备）加压袋,22,腋动脉插管 按照腋动脉（左起自主动脉弓，右起自头臂干）搏动，于右侧锁骨下做垂直切口，乳突撑开器牵开，湿线绳游离股动脉。腋动脉插管时用5-0Prolene线做荷包。湿10#丝线固定插管。,23,24,25,切皮、锯胸骨,自胸骨切迹至剑突下切开皮肤、电刀切开皮下组织、剥离胸骨甲状肌的胸骨、用直角钳分离锁骨间韧带与胸膜。用胸骨锯劈开胸骨，骨蜡涂在骨髓腔 （尚主任开胸步骤：大刀切开，胸骨锯劈开胸骨，整块骨蜡涂胸骨，上胸撑，湿垫子擦手，任何心脏手术开胸步骤如上，不会变）,26,心
6、脏探查 用体外胸勾撑开，血管镊、解剖剪分离心包，7*17无损线半根悬吊心包。游离主动脉、无名静脉、降主动脉近端和主动脉峡部。分别用湿10线绳牵拉。,27,腔房管插管，左房引流管，建立体外循环 扁桃钳钳夹右心耳，用脑膜剪剪开，腔房管插管经切口插入，用1号线固定，排气后连接体外循环机管道。左心引流管荷包缝合经右上肺静脉插左心引流管，6*14无损伤涤纶缝线（双反针，带小毛毡片）缝荷包，过线勾将缝线通过束管，用11号尖刀切开，插入左房管，收紧荷包，蚊式血管钳固定。,28,切除主动脉瘤体 用阻断钳，灌注停跳液，冰屑保护心肌。充分显露瘤体，阻断主动脉，切开主动脉壁。剪开动脉瘤的基底部与正常管壁之间，清除瘤
7、囊内的血栓，用生理盐水进行冲洗。切除瘤壁，清除血块，探查主动脉瓣及冠状动脉开口是否受侵犯，内膜破口位置，根据情况选择术式。,29,30,手术方式及步骤,1. 升主动脉置换，人工血管吻合。 用相同口径的人工血管与主动脉近端吻合，用3-0Prolene主动脉置换、4-0Prolene线连续外翻吻合人工血管与主动脉近端，同法吻合远端。,31,32,Bentall术,2.如主动脉瓣有严重病变，同时伴有冠状动脉开口移位，行Bentall术。 游离冠状动脉开口部位，距冠状动脉开口边缘45mm处环开切下左右冠状动脉开口。 升主动脉置换加AVR（主动脉瓣置换）加冠脉原位移植术，用带瓣血管组件，吻合近端。用一次
8、性电灼器在人工血管组件上烧灼2个与冠状动脉相同孔径（15cm左右）的孔，将冠状动脉用6-0Prolene移植在人工血管上。将组件与远心端吻合。,33,34,全弓置换术,35,36,3. 全弓置换加支架象耳阻断前动脉，充分游离三大分支血管，无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉与降主动脉 左锁骨下动脉远端横断主动脉 ，准备好各种小型阻断钳阻断三大分支，带支架四分支人工血管植入胸降主动脉真腔。,37,38,四分支人工血管远端与降主动脉吻合，灌注分支插入另一灌注管，恢复降主动脉灌注。 三大分支与人工血管吻合，开放头动脉臂干。阻断近端人工血管，恢复循环，复温。带分支血管与近端升主动脉吻合，血管吻合均用4-
9、0或5-0Prolene。,39,象鼻子支架技术,40,41,复温、排气去颤 换温盐水、升高室温。等待心脏复跳，10ML注射器针头主动脉排气，5ML注射器针头分支动脉排气。心脏多能自动复跳，心脏如不能复跳，用心内除颤器除颤电击复跳一般用直流电200300W。心内起搏导线（窦房结处4-0P固定、胸壁6*14固定、体表9*24角针10#线固定）,42,止血 准备好各种止血用物，如百特止血胶。如明显出血，可用4-0Prolene或5-0Prolene线缝合止血。,43,手术注意事项,任何外界的刺激都可能导致主动脉瘤的破裂，应由护士、医生和麻醉师共同护送患者至手术床上。巡回护士检查冰帽有无破损，夹子能否夹紧。将冰块放入桶内，用水冲去冰的棱角，再装入冰帽约1/22/3满，铺治疗巾于冰帽内，用海绵垫于患者的两耳廓处及枕颈部，防止冻伤。大血管手术巡回护士及时调节环境温度，严密监测患者的鼻温、肛温及生命体征变化。,44,Thank You !,45,
