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1、.,1,心脏电复律,.,2,一、概述,.,3,一） 概念,电复律（广义概念）： 在严重、快速、异位性心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使部分（狭义电复律）或全部（电除颤）心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后有更高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程,.,4,二）电复律和电除颤的区别,1 适应症不同：电复律用于：新近发生的房扑（认为是同步电复律的最佳适应证）或房颤，在去除诱因或使用抗心律失常药物后不能恢复窦律者；室上性心动过速，非洋地黄中毒引起，并对迷走神经刺激或抗心律失常治疗不起反应者；室性心动过速，对抗心律失常治疗不起反应过或伴有血液动力学紊乱
2、者（ 但QRS波不增宽,基本上与有脉型室性心动过速同义）。电除颤适用于：快速室性心动过速伴血液动力学紊乱，QRS波增宽不能与T 波区别者（基本上与无脉型室性心动过速同义）；心室扑动；心室颤动。,.,5,2 能量选择不同： 电复律能量选择：一般情况是QRS波形越高，所需能量越小，所以：室速（VT）：一般10J可能既足以成功复律，而100J 几乎总有效，甚至1J都可能转复！房扑：房扑可用2025J转复为窦律，能量太低（510）可使房扑转化为房颤，不宜使用，建议转复房扑的初始能量选择20J，如无效，再选择50100J重新复律。室上速（SVT），50100J的能量总能转为窦性心律。 房颤：房颤复律常需
3、100150J。有时超过200J。初始复律能量可选择100焦尔，如不成功，可加用较大能量200和300J。洋地黄中毒：对怀疑洋地黄过量或亚临床中毒者，均宜从510J开始。电除颤：对成人，2005国际心肺复苏与心血管急救科学推荐治疗共识会议”（以下简称“共识会议）建议，无论是首次还是后续电击一律采用360 J（单相波除颤仪 ）；“共识会议”建议，BTE（双相切角指数波型 ）除颤仪首次电击能量成人为150200 J，RBW（双相方波型 ）为120 J；后续电击选择相同或递增的能量水平（双相波除颤仪 ），如果急救人员对双相波除颤不甚熟悉，那么200 J也是一个可以接受的能量水平 。,.,6,3 原理
4、区别：电复律：心脏电复律是以患者自身的心电信号为触发标志，同步瞬间发放高能脉冲电流通过心脏，使某些异位快速心律失常（大部分心肌除极）转复为窦性心律。电除颤：利用除颤器释放的直流电流使患者全部心肌在瞬问同时除极，消除心肌的异常兴奋灶及折返环，除极之后整个心肌处于心电静止状态，此时自律性最高的窦房结将首先发出冲动重新控制心脏整体搏动，从而达到治疗室颤的目的。,.,7,三）关于心前锤击复律,心前锤击可使少数患者转复为窦性心律。对于意识清醒的患者的室性心律失常（一般应为有脉性室速）如具备除颤条件，（教科书上）一般不建议心前锤击复律（有转为室颤的可能）。但Caldwell等的5000例研究报告，心前锤击
5、使5例室颤、11例心动过速、2例心室停搏患者恢复窦性心律，未见有室性心动过速因锤击而转为心室颤动的。 因此一旦确定为心脏骤停而手边又没有心电监护和除颤仪的情况下，应该坚决的予以心前锤击：拳头举高20-30cm，锤击患者胸骨中下1/3处，共1-2次，然后检查复律效果。 补充：心脏骤停（广义）概念（电生理表现）：致死性快速性心律失常、严重心动过缓、心室停搏（心脏骤停的狭义概念）或心电-机械失藕联等,.,8,四）电复律的先决条件,1） 窦房结功能良好2） 传导系统功能良好,.,9,五） 心脏电除颤中要注意的问题,在没有心电监测的地方，对无脉搏的病人可行盲目除颤 在有心电监测的地方，一见到室颤、室扑或
6、无脉搏的室性心动过速发生时，应立即用非同步的电除颤在有心电监测时应根据QRS波形选择合适的除颤能量，原则上， QRS波形越窄越高所需的除颤能量越小； QRS波形越宽越低所需的除颤能量越大，且除颤效果越差。除颤过程中尽量减少对心外按压、人工呼吸等维持生命体征活动的进行的影响,.,10,如果发现为细颤波，注意应用肾上腺素把细颤转为粗颤后再施行电除颤；如果细颤与停搏不能区别，对意识不清的病人仍应施行盲目电除颤（但最好能试用肾上腺素看能否出现粗颤，此时心肌的兴奋性较细颤高，容易转复成功）对有脉性室速视情况可以选用药物复律或电复律 注意严重的酸中毒和高钾血症对除颤的影响（及影响的原理)。洋地黄中毒发生室
7、颤、室扑、室速给100毫克利多卡因后，再用520瓦秒除颤除颤时两电极切勿放反，减少对心肌的损伤,.,11,原理上，电除颤对心室停搏及慢心率没有意义。 Caldwell等的5000例研究报告中有2例心室停搏患者恢复窦性心律我认为实际上应为室颤（细颤）患者必须注意，心室颤动是有“向量”的，其方向和大小依心电图的导联和颤动波的大小而异，在心电图上有时可记录为室性停搏。因此，在心电图上必须至少有2个导联记录为一条直线，心室停搏的诊断才能成立;必须注意 “潜伏”性室颤重度衰竭的心脏、大心脏、严重心梗者、病窦患者、严重的传导障碍患者不易复律成功，即使复律成功也不易维持注意利多卡因、阿托品、肾上腺素、碳酸氢
8、钠等的合理应用，为除颤成功后，窦性心律的维持做准备,.,12,二、 电复律的进展,1774年，心脏电复律技术产生。1775年，Abelard实验研究发现鸟可以电击而死亡，再电击又可飞走。 1889年provost证实狗室颤能被电击而复跳。 1947年德国鲍克于开胸手术中应用胸内复律而使病人恢复心跳。为此，世界上第一台除颤器诞生。1956年到60年代德国医生朱尔（ZOLL）证明电击还可以用于室颤以外的其他心律失常。80年代以后被认为电复律是终止室颤的最有效的方法。,.,13,三、近代除颤观点,建议早期除颤，理由是电除颤的时机是治疗室颤的决定因素，每延迟一分钟，复苏成功率下降710%，在心脏骤停发
9、生一分钟内进行除颤，患者存活率达90%，三分钟内除颤，7080%恢复心跳，而五分钟后，则下降到50%左右，第七分钟约30%，911分钟后约10%，超过12分钟，则只有25%，推荐电除颤的时机：发现心跳骤停或室颤2分钟内立即除颤，疗效最佳。并建议对心脏骤停者使用电击除颤，院外5分钟内院内3分钟内完成，只要条件具备，可盲目除颤。 提倡普及公众除颤，所有需要承担CPR的急救人员，均应接受除颤器的操作培训。,.,14,四、 电复律分类,根据电极安放位置可分为胸内与胸外复律。 在此我们仅来了解胸外复律。胸外复律： 将电极板放置于胸壁心脏前后或左右，间接向心脏放电。胸外复律时电阻大、电能消耗多，但可避免开
10、胸。现除手术外，均采用胸外进行电击除颤。,.,15,根据放电形式可分为交流与直流电转复,交流电转复：由于难以控制放电量，且反易损伤心脏目前已不采用。 直流电转复：先向除颤器内的高压电容器充血，储存安全剂量的最大电能（一般当400焦耳），然后在数秒钟内突然向心脏释放，使之复律。由于其电压、电能、电脉冲宽度控制在一定范围内，故比较安全。,.,16,根据脉冲发放与R波关系可分为同步与非同步,同步电复律： 利用特殊的电子装置，自动检索QRS波群，以病人心电中R波来触发电流脉冲的发放，使放电发生在R波的下降支或R波开始后30毫秒以内，从而避免落在易颤期，可用于房颤、房扑、室上性、室性心动过速。功率可设在
11、50200焦耳。 非同步电复律： 无须用R波来启动，直接充电放电，用于室颤、室扑。功率可设在200400焦耳。,.,17,（五）、电复律应用的适应症、禁忌症、并发症,电复律适应症1、非同步直流电转复适应症（紧急适应症） 心室颤动 心室扑动 （3）无脉性室速2、同步直流电复律适应症（选择适应症） 心房颤动 心房扑动 室上性心动过速 有脉性室速,.,18,电复律禁忌症,洋地黄过量所致的心律失常：洋地黄可以使直流电所致的室性心动过速的域值下降，电击后可引起心室纤颤等严重的心律失常。严重低钾血：可使室颤阈值降低（此二者为除颤的相对禁忌症）房颤、房扑伴高度或完全性房室传导阻滞。(4)病态窦房结综合征。(
12、5)近期有栓塞史：电击后可能有栓子脱落形成血栓。(6)已用大量抑制性抗心律失常药物者：电击后可影响正常心律的恢复。,.,19,电复律并发症,心律失常：室颤或心动过缓呼生急性肺水肿，心肌酶升高 栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治疗 皮肤烧伤：由电极板与皮肤接触不紧密所致 喉痉挛：可能由镇静剂对呼吸中枢抑制或电击本身引起 低血压：电击后的短时降低或心肌损伤有关 心肌损伤：电击本身及心肌缺氧引起,.,20,五、 电除颤操作程序,.,21,1.备齐用物：除颤器、导电膏或盐水纱，酒精棉球。2.向病人家属说明病情及除颤事宜、征得家属同意 。3.将病人去枕平卧于木板床上，检查并除去金属及导电物质，松解衣
13、扣，暴露胸部。监4.打开机器电源开关，心脏除颤治疗系统自动进入非同步除颤状态。5.联接心电护，电极片粘贴牢固以减少信号噪声和干扰。,.,22,6.选择电极部位: 1)左右位：标有Apex的除颤板放置在患者胸部左侧锁骨中线第45肋间（剑突水平）。另一除颤板放置在患者胸部右侧锁骨中线第23肋间。 2)前后位：两电击分别置于胸骨左缘第四肋间水平及左肩胛下区。7.快速用酒精棉球将电击部位皮肤去脂擦红，范围同电极板大小，避开监护导联线及电极膜，用干纱布擦干。,.,23,8.将导电糊均匀涂抹于电极板上。9.能量选择：按要求确定合适的除颤能量。10.充电：按下除颤手柄上的充电键，仪器将有一声持续的蜂鸣音和O
14、K信号指示灯亮起，表示充电完全,.,24,11.放电除颤：两电极板紧压病人胸部使电极板与皮肤紧密连接，不能有空隙（压力11-14kg），用两拇指持续按压除颤手柄上的放电键迅速放电除颤（电击前要确定非同步状态、警告所有在场人员离开患者；电击时，严禁接触患者、病床以及其它连在患者身上的任何设备，以免出现意外电击）。12.立即观察示波心电活动，描记心电图，心脏听诊，继续进行有效复苏（5个CPR，按30：2）。,.,25,13.无效时可重复除颤，最大能量为200焦耳（双相波除颤仪 ）。14.根据需要选择同步状态时，按下SYNC同步键，应观察监护器图象，看直流电除颤标志是否附于R波中，若附于上时，操作按
15、上述程序。15.关电源、用纱布擦净病人皮肤，擦净电极板，整理用物。,.,26,职业规范行为,背齐用物,病员准备,开机,连接心电监护仪,涂抹导电膏，选择除颤方法，功率,记录,除颤完毕整理用物,观察除颤效果,充电、放电,核对，解释；病人取平卧位，暴露前胸；开放气道；吸氧,携用物至床旁，接通电源,除颤方法：同步或非同步功率：非同步单向电除颤360焦耳，双相200焦耳,如室颤持续存在，应按30：2进行持续胸外按压5个循环后，若仍为室颤应再次除颤,部位：右锁骨中线第二肋下和心尖部；操作者及周围人避免接触床单位；电极板与皮肤密切接触，保证导电良好,电除颤操作流程图,.,27,六、操作注意事项及质量要求,.
16、,28,注意事项,1.病人、医务人员要绝缘 2.电极放置部位正确，与皮肤接触紧密（保证有效的除颤能量，并减少皮肤损伤），防止漏电 ,尤其是两电极位置不要放反3.电量选择合适,.,29,去除病人身上所有金属物品 ，如有植入性起搏器，应注意避开它至少10cm除颤时，应保持呼吸道通畅，呼吸停止者，应持续人工呼吸和心外按压，中断时间不超过5秒 除颤完毕后，要注意将电极板上的导电糊擦掉，以免其干涸后电极板不平，影响下次除颤效果,.,30,质量要求,1.熟悉机器性能 2.操作熟练、动作敏捷、符合抢救需要 3.电击部位准确、有效、安全,.,31,注：决定电复律术能否成功的三个因素,1.电能量的大小。 2.心脏异位兴奋性高低，若异位兴奋性过高，心肌除极后仍然可波及控制起搏心律。 3.窦房结功能，若窦房结功能低下，除极后难以建立窦性心律。,.,32,谢谢！,
