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1、临床基本技能操作,肿瘤科四大穿刺术 （胸穿、腹穿、骨穿、深静脉穿刺）,胸腔穿刺术：,穿刺点的解剖位置1、常取肩胛下角线第7-9肋间2、腋后线第7-8肋间3、腋中线第6-7肋间4、腋前线第5肋间,胸穿的适应症,1、大量的胸腔积液或积气，穿刺抽出液体或气体以减轻其对肺或大血管的压迫，改善呼吸或循环障碍。2、胸腔积脓时抽出脓液，减轻中毒，防止脓胸的进一步发展，并可对脓液进行检查如脓液培养及药物敏感试验以指导治疗。3、需抽出胸腔积液进行化验明确其性质以协助诊断及鉴别诊断。4、需向胸膜腔内注入药物以行局部治疗。,胸腔穿刺禁忌症,1、严重心肺功能不全。2、极度衰弱不能配合的病人。3、剧烈咳嗽难以定位者。4
2、、穿刺点局部皮肤有炎症。5、有严重出，凝血倾向（血友病），血小板明显减少或使用抗凝治疗者。,操作方法,1、备齐穿刺物品。将皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和胸穿包2、消除患者顾虑；交代可能出现的并发症，签署穿刺同意书。对于精神紧张者，可于术前半小时以镇静止痛。剧烈咳嗽者可给予止咳剂如可待因。3、操作者戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（范围至少15cm），戴无菌手套，铺消毒洞巾。4、用2%利多卡因在穿刺点肋间上缘进针自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉，以免损伤肋间血管和神经；麻醉过程中边进针边回抽，拔针前可试探性刺入胸腔抽吸少许积液或积气，作为胸腔穿刺深度的参考。5、用16或18号胸
3、穿针，针座接乳胶管，用血管钳将乳胶管夹闭。术者用一手示、中指固定穿刺处皮肤，另一手持胸穿针先刺入穿刺点皮下，再沿肋骨上缘按局部浸润麻醉的路径缓慢刺入，当穿透壁层胸膜时可有突然落空感。助手将乳胶管末端接50ml注射器，松开血管钳即可抽液。注射器吸满后，必须先用血管钳夹闭乳胶管，才能卸下注射器将液体注入试管或其它容器（气体则排入大气中），排空后再接上乳胶管，再松开血管钳。如此循环操作反复抽液，以防止外界空气进入胸腔。6、穿刺抽吸完毕，夹闭乳胶管，拔除穿刺针，压迫穿刺点片刻（12min），局部消毒后覆盖无菌纱布，以胶布固定，嘱病人静卧休息。,注意事项,1、胸腔穿刺前阅读胸部X片等影像学检查资料，严防
4、穿刺错左、右侧。2、操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应积极对症处理。3、一次抽液或抽气不应过多、过快，诊断性抽液，50-100ml即可；减压抽液或抽气，首次不超过600ml，以后每天不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽尽。4、严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。5、应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。6、术后严密观察有无气胸、血胸、肺水肿及胸腔感染等并发症，并作相应处理。,腹腔穿刺,穿刺点选择：1.脐与髂前上棘连线中外1/32.耻骨联合与髂前上棘连线中外1/3,腹腔穿刺,腹腔穿刺适应症：1诊
5、断性腹腔穿刺 腹部闭合性损伤、腹膜炎或腹腔积液，经临床检查化验和影像学检查仍不能明确病因者，可行腹腔穿刺抽取腹腔内液体化验检查，以辅助诊断。2治疗性腹腔穿刺 腹水过多影响呼吸或循环，需排出部分腹水以降低腹压，缓解病人的症状；可经腹腔穿刺向腹腔内注入诊断或治疗性药物,腹穿禁忌症,1肝性脑病先兆，放腹水可加速肝性脑病发作。2肠腔粘连包块，如结核性腹膜炎。3包虫病及卵巢囊肿者。4、严重肠胀气。5、躁动不能合作者,操作方法,1体位 根据病人情况选择体位，患者可取适当体位如半卧位、平卧位，少量腹水可取患侧侧卧位。2选择适宜的穿刺点 脐与左髂前上棘连线的中、外13交点，此处不易损伤腹壁动脉，为腹穿最常用穿
6、刺点；脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要脏器且易愈合；侧卧位可取脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处穿刺安全，适合少量腹水的诊断性穿刺；少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超指导下定位穿刺。穿刺点可用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上作标记。3自内向外常规消毒皮肤，术者戴口罩及无菌手套，覆盖无菌洞巾，用胶布固定 4用2利多卡因在穿刺部位自皮肤至壁层腹膜行局部麻醉。5术者左手拇指和食指固定穿刺部皮肤，右手持腹穿针经麻醉处垂直缓缓刺入腹壁，用力均匀，待针尖抵抗感突然消失时，即可抽取腹水，如为诊断性穿刺，可直接用50m1注射器及适当针头进行；如为腹膜腔内注药，
7、待抽到腹水后即可将药液注入腹腔。6放液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，以手指压迫数分钟，用胶布固定后嘱患者静卧休息。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或休克。,注意事项,1操作应选择在诊疗室进行，如因病情需要在病室后床旁进行，周围宜用屏风遮蔽，限制室内人员数量，尽量减少室内人员走动。2严格遵守无菌操作规程。3术前应检查物品、器械是否完好无缺。4术中注意保暖，避免受凉，应密切观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应立即停止操作，并做适当处理。 5放液切勿过快、过多，肝硬化病人每次放液量通常不超过3000ml，以免诱发肝性脑病和电解质紊乱；6放腹水
8、时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。7放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，以观察病情变化,骨髓穿刺术,适应症1、除血友病外各种血液病的诊断、疗效观察、预后判断 2、骨髓细菌培养 3、寻找特殊病原体 4、寻找恶性肿瘤细胞（骨髓瘤、转移癌、恶网） 5、骨髓内注药,禁忌症1、血友病及各种凝血因子缺乏的出血性疾病 2、穿刺部位附近有感染灶者,穿刺部位,髂前上棘取髂前上棘后12cm处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全 髂后上棘髂后上棘下1cm，位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位胸骨胸骨柄中线与第一肋间水平相交处胸骨体穿刺点为胸骨体中线与第二肋间水平相交处此处骨髓含量丰
9、富，当上述部位穿刺失败时，可作胸骨柄穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，严防穿透发生危险，腰椎棘突位于腰椎棘突突出处胫骨粗隆2岁以下婴幼儿选择，因其它部位尚未骨化好,髂前上棘 髂后上棘,操作要点_以髂前上棘为例,1.病人仰卧位，选髂前上棘后12cm处作为穿刺点，作上标记2.以穿刺点为中心常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾，检查穿刺包内器械，根据病人胖瘦调整使固定钮固定于离针尖1.5-2.0cm处3.以2%利多卡因进行局麻，从皮肤直至骨膜，骨膜处宜多注些，范围广些4.左手拇及食指固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针垂直刺入达骨膜下， 再垂直旋转钻入1cm左右，感到阻力消失或减弱、穿刺针直立不动
10、时，表示已进入骨髓腔内，持针须稳妥，切忌在骨面上滑动或左右摇晃抽出针芯、接20ml无菌干燥注射器，抽取0.2ml骨髓滴于波片立即推成数张涂片。需作骨髓培养，可再抽吸骨髓液12ml注入培养瓶内抽吸完毕，将针芯重新装入穿刺针内，左手以纱布置于针眼处，右手持穿刺针，旋转向上至全部拔出，左手纱布压迫穿刺点13分钟，以胶布固定,注意事项,穿刺针及抽吸针必须干燥，以免溶血抽取骨髓液一瞬间有特殊疼痛。涂片见到骨髓小粒，初步可判断取材良好。胸骨穿刺时要特别注意穿刺深度，以免刺透内板损伤心脏及主动脉。一般将固定钮固定在1.0cm左右（小儿0.2-0.6cm之间），穿刺时应使针与胸骨成30-40角斜向进入。2岁以
11、内幼儿，以胫骨粗隆前下方为好，其他穿刺部位尚未骨化好。穿刺针针头进入骨质后要避免过大摆动，以免折断穿刺针,锁骨下静脉穿刺,适应症:经深静脉途径进行的各项导管检查及治疗,禁忌症1.穿刺部位感染2.穿刺置管处血管闭塞或严重病变,穿刺方法:1.患者取头低仰卧位或平卧位,头部偏向操作对侧.嘱患者两肩放松,充分展.2.消毒3.确定穿刺点:沿锁骨由内向外走行有一自然转弯点,其下1-2cm即为穿刺点.4.2%利多卡因局部浸润麻醉.5.将非持针手拇指按在锁骨下缘以固定穿刺部位皮肤,示指放于胸骨上窝作方向指示6.从定位点穿刺皮肤,针尖指向胸骨上窝方向,穿刺针与胸廓呈15-30角,持续负压吸引下沿锁骨下后缘缓慢进
12、针,密切注意有无回血.7.一旦有回血,应立即停止移动,固定穿刺针,拔下注射器,从流出血液的颜色和速度判断是否为静脉血.确认后放入导引钢丝,拔除穿刺针,置入扩张管和鞘管,将导引钢丝连同扩张管一并拔出,固定鞘管.8.肝素盐水冲洗鞘管.9.拍胸片确认鞘管位置.,并发症1.出血与血肿2.感染3.血管损伤4.血栓与栓塞5.血气胸,谢谢,胸腔穿刺个人体会,1.体位：坐位、弓背位，特殊情况：患者卧床：建议床旁彩超引导，选择腋中线为佳2.选择穿刺点：一定要结合彩超定位点及叩诊；方便患者；3.进针：下一肋缘上方；边进针边回抽；进针4-5cm回抽不出就得重新尝试；4.扩皮：小心导丝打折；5.抽出气体不要紧张，检查
13、针头与注射器是否旋紧；,腹腔穿刺个人体会,1.体位：平卧位，必要时一侧偏斜，尽量嘱患者排空膀胱；2.选择穿刺点：避开腹壁下动脉，腹直肌外侧；3.进针：斜行进针，一般进针2-3cm即可抽得腹水，不要太担心刺破肠腔，若抽不出腹水，有可能这个位置没有而不是进入肠腔，要么重新选择穿刺点，要么进针3cm尝试置入导丝。4.扩皮：小心导丝打折；5.大量腹水置管后最好先行荷包缝合，减少反复渗液可能。,骨髓穿刺个人体会,1.体位：平卧位或俯卧位，个人觉得髂后上棘更容易取得骨髓组织；胸骨不要尝试。2.穿刺点：髂后：33原则，髂后上棘外下0.5cm平坦处。3.进针：斜行刺破皮肤后垂直旋转进针，左手拇指食指配合；感到落空感，穿刺针固定左右不晃动为穿刺正确；4.10ml空针抽吸0.2ml，马上涂片，有骨小梁为取材有效，若没有，尝试进针或退针0.5cm再抽吸，若仍没有，建议重新选择穿刺点。5.不要怕，周围没有多少重要器官、组织。,深静脉穿刺个人体会,1.安全性：股静脉颈静脉锁骨下静脉；危重患者选择股静脉；肺部疾病患者必须行锁骨下静脉穿刺时选择患肺侧血管；2.股静脉：避免穿刺点太靠上，小心腹腔出血；局部压迫要点：穿刺点上方0.5-1.5cm。3.颈静脉：患者体位，术者站位，操作手法，穿刺点锁骨上三角顶点4.锁骨下静脉：体位最重要，易于控针，压迫进针法，扇形调针法，5.避免空气，注意使用肝素，,
