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1、护理查房,许昌市中心医院NICU闫光霞,病情介绍,床，杜xx男生后小时 诊断:、新生儿呼吸窘迫综合征住院号：主管大夫刘xx,患儿于月号：分以“呼吸困难小时”为主诉入院。小时前，患儿因母亲“双胎”于许昌县人民医院行剖妇产产出，早产，具体孕周不详，出生体重，羊水清，无脐绕颈，无哭声，生后呼吸困难，伴皮肤发绀，但阿氏评分不详，给予“纳洛同，洛贝林注射液”等药物治疗后，急诊转入我科。,入院查体： 体温不升，：次分：次分，：，血氧饱和度，患儿处于浅昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径，对光反射灵敏，全身皮肤发绀，呈抽泣样呼吸，三凹征明显，心音低钝，报告大夫，,立即置辐射台抢救，吸痰，为白色粘痰，行心肺复苏术，
2、行心电监护，并给于付肾素.静推，分钟后：次分，再次给予付肾素.静推，持续心肺复苏，：时，患儿：次分，由刘xx大夫在无菌操作下行气管插管术，给予机械通气，并入暖箱保暖。,月日：分时给予猪肺磷脂气管内注入，之后患儿呼吸仍急促不规则，波动在次分之间，三凹征明显，血氧饱和度波动在之间，电解质不稳定，鈉，钙低于正常值，持续机械通气，禁食，血压，血糖基本在正常范围内。,月日患儿鼻词糖水小时。至月日，患儿病情稍稳定，血氧饱和度波动在正常范围，呼吸机参数逐渐下调，鼻饲奶小时，患儿皮肤出现黄染，经皮胆红素：，行蓝光照射，,月日：撤机，改箱式吸氧分，奶量逐渐增加，月日：分停氧，月日时，患儿改人工喂养，患儿奶量约小
3、时。皮肤粘膜仍轻度黄染，生命体征正常。患儿于4月19日治愈出院。,阳性化验结果,月日：.：，：，提示：代谢性酸中毒 ：）：）提示：重度心肌损伤综合征胸片：新生儿呼吸窘迫,月日游离钙：.提示：低钙胸片：新生儿呼吸窘迫综合征月日血常规：.：.（） 提示：感染血钙：.（.） 提示：低钙月日血钙：.（.） 提示：低钙月日脑电图：低于 提示脑损伤月日患儿血常规，正常,主要用药,：维生素.预防出血果糖二磷酸鈉注射液营养心肌甘露聚糖肽增加抵抗力氯化钠碳酸氢钠预防口腔感染头孢哌酮舒巴坦钠抗感染盐酸氨溴索促进肺成熟葡萄糖酸钙口服液补钙米达唑仑镇静，抑制呼吸神经节苷脂营养脑神经猪肺磷脂补充肺表面活性物质小儿复方氨
4、基酸水溶性维生素脂溶性维生素补充能量,新生儿呼吸窘迫综合症,一、概念 新生儿呼吸窘迫综合症又称为新生儿肺透明膜病，多见于早产儿，由于缺乏肺表面活性物质所致，是新生儿期重要的呼吸系统疾病。,临床表现 出生时可以正常，也可无窒息表现。在生后6小时内出现呼吸窘迫，为代偿性潮气量减少而表现为呼吸急促（大于60次每分）。鼻翼扇动为增加气道横截面积，减少气道阻力。呼气性呻吟是由于呼气时声门不完全开放，使肺内气体储留产生正压，保留功能残气，防止肺泡萎陷。,吸气三凹征是呼吸肌参与的结果，以满足增加肺的扩张压。发绀反映氧合不足，提示还原血红蛋白高于50 g每升。呼吸窘迫呈进行性加重是本病特点。听诊两肺呼吸音降低
5、，早期无罗音，以后可听到细小水泡音。生后第2、3天病情加重，72小时后明显好转。,病因及发病机制PS由肺泡2型上皮细胞合成及分泌，主要成分是磷脂。生理活性为降低肺泡表面张力，保持功能残气量，防止呼气末肺泡萎陷，稳定肺泡内压和减少液体自毛细血管内渗出。PS在孕18-20周开始产生，缓慢增加，35-36周迅速增加，故本病在胎龄小于35周的早产儿多见。,肺表面活性物质的合成还受体液PH值、体温、和肺血流量的影响，因此，围生期窒息，低体温，各种原因所致的胎儿血流量减少，均可诱发NPDS。PS的缺乏使肺泡壁表面张力增加，肺顺应性降低。呼气时功能残气量明显降低，肺泡易于萎缩，吸气时肺泡难以充分扩张，潮气量
6、和肺泡通气量减少，导致缺氧和二氧化碳储留。,由于肺泡通气量较少，而肺泡逐渐萎缩，导致通气不良，出现缺氧发绀。缺氧、酸中毒引起肺血管痉挛，阻力增加，导致在动脉导管、卵圆孔水平发生右向左分流，青紫加重，缺氧明显，同时也可导致肺动脉高压。非灌流量下降使肺组织缺氧更加严重，毛细血管通透性增加，纤维蛋白渗出沉淀，透明膜形成，缺氧、酸中毒更加严重，造成恶性循环。,治疗原则,纠正缺氧替代治疗维持酸碱平衡支持治疗,观察要点,、生命体征，尤其是呼吸节律频率深浅度的变化、面色，血氧饱和度的观察、神经系统症状的观察、氧疗效果的观察、双肺呼吸音是否清晰，胸廓起伏是否对称、痰液的颜色、性状、量、口腔黏膜情况,8、出入液
7、体量9、输液速度10、胃肠道症状11、皮肤情况12、末梢循环13、各种管路的观察14、心音是否有力,15 、血糖的情况16 、呼吸机的运转情况17 、各种异常化验指标18 、皮肤黏膜黄染的消退情况,护理问题,一潜在并发症心脏骤停、严密观察心率，节律的变化及心音情况，加强监护、严格控制输液滴速，避免加重心脏负担、遵医嘱应用营养心肌的药物、备齐各种抢救器材及药物5、遵医嘱行心肺复苏术,二自主呼吸受损与缺乏导致的肺不张，呼吸困难有关护理目标：患儿5天呼吸困难症状减轻或消失、严密观察患儿呼吸节律频率深浅度的变化、保持室内温湿度适宜，每日通风次，每次分钟，温度维持在，湿度维持在，减少水分损耗。、保持患儿
8、鼻息卧位，利于气体通过、遵医嘱应用改善呼吸的药物,三气体交换受损与缺乏，肺泡萎陷，肺透明膜形成有关护理目标：患儿气促，发绀症状逐渐改善以致消失，呼吸平稳、及时清除口鼻咽部分泌物，保持呼吸道通畅、遵医嘱补充外源性物质，用后6小时内禁止吸痰。、遵医嘱机械通气，保持管路通畅4、观察患儿面色，肤色，甲床颜色,四营养失调低于机体需要量，与患儿摄入不足有关护理目标：患儿住院期间能够得到充足的营养、遵医嘱给予静脉高营养，补充能量、及时评估患儿胃肠道情况，及时开奶、为患儿捏瘠及腹部按摩，促进患儿胃肠蠕动、遵医嘱应用胃动力药物,五潜在并发症呼吸机相关性肺炎、严格无菌操作、严格落实手卫生规范、及时倾倒呼吸机管路里
9、的冷凝水，呼吸机管路每小时更换一次，湿化罐内添加灭菌蒸馏水。、仔细观察痰液的性状量，及时吸痰、遵医嘱正确应用抗生素6、头肩部抬高307、定时翻身、拍背、吸痰。8、遵医嘱及时采集痰标本送检。,六 潜在并发症胆红素脑病、严密观察患儿皮肤粘膜，巩膜的色泽、遵医嘱行蓝光照射、黄疸期间多喂水，保持大小便通畅、严格控制输液滴速，避免人为的打开血脑屏障、遵医嘱应用保肝退黄的药物,谢谢！,护理教学查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程
10、相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的
11、问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教学查房病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象
12、：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）
13、、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（
14、1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指
15、导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3
16、、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场
17、指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,
