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1、第十七章 消化系统,第一节 胃 炎第二节 消化性溃疡第三节 病毒性肝炎第四节 肝硬化第五节 消化系统常见肿瘤,第十七章 消化系统第一节 胃 炎,胃炎,慢性胃炎,急性胃炎,反复发作,慢性浅表性胃炎,慢性萎缩性胃炎,第十七章 消化系统第一节 胃 炎,一、慢性浅表性胃炎 病变表浅胃镜观察：粘膜深红色，表面有灰白色或灰黄色分泌物；光镜下 ：病变仅限于粘膜浅层，固有腺体保持完整。,第一节 胃 炎二、慢性萎缩性胃炎,第一节 胃 炎二、慢性萎缩性胃炎,病变特点：1、胃粘膜固有腺体萎缩；2、常伴有肠上皮化生 。,第一节 胃 炎二、慢性萎缩性胃炎,胃镜观察：胃粘膜薄而平滑，表面呈细颗粒状，粘膜由正常的橘红色变为
2、灰白色或灰黄，粘膜下小血管清晰可见，与周围粘膜界限明显,第一节 胃 炎二、慢性萎缩性胃炎,光镜 ：在粘膜全层内有不同程度的淋巴细胞和浆细胞浸润。胃固有腺体萎缩，腺体数量减少，可见囊性扩张。常出现上皮化生 。,第一节 胃 炎二、慢性萎缩性胃炎,假幽门腺化生上皮化生 肠上皮化生 与胃癌发生关系 密切,第十七章 消化系统第二节 消化性溃疡（peptic ulcer）,又称慢性消化性溃疡或称消化性溃疡病胃和十二指肠同时发生溃疡，称为复合性溃疡 多见于20-50岁的成人，男多于女 易反复发作，呈慢性经过，十二指肠溃疡较为多见,第十七章 消化系统第二节 消化性溃疡（peptic ulcer）,一、病因及发
3、病机制二、病理变化 三、结局及合并症,第二节 消化性溃疡一、病因及发病机制,对粘膜有损害作用的因素与粘膜自身防御/修复因素之间失去平衡。十二指肠溃疡的发生，胃酸分泌过多起主要作用；胃溃疡的发生，粘膜防御功能下降起主要作用。,第二节 消化性溃疡一、病因及发病机制,胃粘膜的防御屏障功能主要有： 表面上皮分泌功能：粘液，碳酸氢盐；胃酸和胃蛋白酶以喷射的方式分泌；粘膜上皮快速再生能力；良好的粘膜血液循环。,第二节 消化性溃疡一、病因及发病机制,损害因素：幽门螺旋杆菌的感染； 长期服用非类固醇类抗炎药：阿司匹林等；胃酸分泌增加：迷走神经功能紊乱 ，吸烟；应激和心理因素 ：精神紧张、焦虑或情绪波动 。,第
4、二节 消化性溃疡二、病理变化,以胃溃疡为例：多位于胃窦小弯侧；大体：圆形或椭圆形 ，直径2cm，边缘整齐 ，状如刀切，周围粘膜皱襞连续分布，可因瘢痕收缩而呈现以溃疡为中心的星芒状，底部平坦而干净 。,第二节 消化性溃疡二、病理变化,十二指肠溃疡多发生在十二指肠球部 ，形态与胃溃疡相似，较胃溃疡为小而浅，直径多在1cm以内。,第二节 消化性溃疡二、病理变化,镜下：溃疡底部大致分为四层 ：1、渗出层2、坏死层3、肉芽组织层4、瘢痕层,第二节 消化性溃疡三、结局及合并症,愈合 ：渗出物和坏死组织逐渐被吸收、排出，溃疡由肉芽组织增生填补，然后由周围的粘膜上皮再生、覆盖溃疡面而愈合 。合并症：1、出血2
5、、穿孔3、幽门梗阻4、癌变,第十七章 消化系统第三节 病毒性肝炎（viral hepatitis）,病毒性肝炎是指由一组肝炎病毒引起的以肝实质细胞变质为主要病变的传染病。肝炎病毒有甲、乙、丙、丁、 戊及庚型6种 。我国乙型肝炎常见，约有1.2亿乙肝病毒携带者，发病无性别差异，各种年龄均可患病。,第十七章 消化系统第三节 病毒性肝炎（viral hepatitis）,一、病因及发病机制二、基本病变三、临床病理类型,第十七章 消化系统一、病因及发病机制,目前认为HBV的致病部分是表面抗原（HBsAg），而核心抗原（HBcAg）及e抗原（HBeAg），由于含有核酸，具有传染性。,第十七章 消化系统一
6、、病因及发病机制,HBV主要是通过细胞免疫反应引起病变的,HBV抗原在肝细胞内复制,部分结合于肝细胞膜,在细胞表面表达部分抗原,引起机体的免疫反应,淋巴细胞毒作用,肝细胞膜溶解、破坏,第十七章 消化系统一、病因及发病机制,推论：肝脏病变的程度与类型，不仅与肝炎病毒的量、毒力有关，更与患者的细胞免疫反应强弱有重要关系。,病毒毒力相同,免疫反应过强,重型肝炎,免疫反应正常,普通型肝炎,免疫功能低下,慢性肝炎,免疫缺乏（耐受）,病毒携带者,第十七章 消化系统二、基本病变,各型肝炎病变基本相同：都是以肝细胞的变质性病变为主，同时伴有不同程度的炎性细胞浸润、肝细胞再生和纤维组织增生。,第十七章 消化系统
7、二、基本病变,1肝变质性病变：（1）胞浆疏松化和气球样变性（后图） （2）嗜酸性变及嗜酸性小体（后图） （3）溶解性坏死 （4）毛玻璃样肝细胞(病毒复制的表现),第十七章 消化系统二、基本病变,（3）溶解性坏死,点状坏死,碎片状坏死,桥接坏死,亚大块坏死,第十七章 消化系统二、基本病变,肝细胞疏松化、气球样变、点状坏死及嗜酸性小体形成对于诊断普通型肝炎具有相对的特征性；而肝细胞的大块或亚大块坏死、崩解则是重型肝炎的主要特征。,第十七章 消化系统二、基本病变,2渗出性病变 ：汇管区或肝小叶内常有程度不等的炎细胞浸润：淋巴细胞、单核细胞为主。,第十七章 消化系统二、基本病变,3增生性病变：（1）库
8、普弗细胞增生肥大；（2）肝星形细胞增生；（3）肝细胞再生。,第十七章 消化系统三、临床病理类型,病毒性肝炎,普通型,重型,急性,慢性,无黄疸型,黄疸型,轻度,中度,重度,急性重症肝炎,亚急性重症肝炎,第十七章 消化系统三、临床病理类型,1急性（普通型）肝炎：多为无黄疸型乙型肝炎。（1）病变特点 ：细胞变性轻；少量嗜酸性小体；点状坏死；轻度的炎细胞浸润；网状纤维支架保持完整。,第十七章 消化系统三、临床病理类型,急性病毒性肝炎 肝细胞点状坏死，坏死灶内有炎细胞浸润,1急性（普通型）肝炎（2）临床病理联系,肝肿大，肝区疼痛； 血清谷丙转氨酶（SGPT）等升高； 肝功能轻度异常； 黄疸。,1急性（普
9、通型）肝炎（3）结局,大多半年内逐渐恢复有的病例可发展为慢性肝炎：乙型肝炎有5% - 10% 的可能。,三、临床病理类型2慢性（普通型）肝炎,病程持续在半年以上(1)轻度慢性肝炎：点状坏死；汇管区周围纤维增生；小叶结构完整。,三、临床病理类型2慢性（普通型）肝炎,(2)中度慢性肝炎：中度碎片状坏死，特征性的桥接坏死；肝小叶内有纤维间隔形成；小叶结构大部分保存。,三、临床病理类型2慢性（普通型）肝炎,(3)重度慢性肝炎：肝细胞坏死重且广泛；肝细胞坏死区间形成纤维条索连接；纤维间隔分割肝小叶结构；晚期可致小叶结构紊乱形成假小叶 （早期肝硬化）,三、临床病理类型2慢性（普通型）肝炎,慢性活动性肝炎肝
10、细胞变性坏死较重，坏死呈片状,三、临床病理类型3重型病毒性肝炎,（1）急性重型肝炎：肝细胞严重大块坏死； 肝窦明显扩张充血并出血； Kupffer细胞增生肥大； 残留的肝细胞很少有再生现象。 肉眼观 ：急性黄色肝萎缩。发展迅猛，病死率极高。多在短期内死亡。,3重型病毒性肝炎（1）急性重型肝炎,临床病理联系：黄疸；出血倾向：DIC肝功能衰竭：肝性脑病肝肾综合征。,3重型病毒性肝炎（1）急性重型肝炎,急性重型肝炎肝细胞弥漫性坏死，仅残留少量肝细胞，大量炎细胞浸润,3重型病毒性肝炎,（2）亚急性重型肝炎：亚大块的肝细胞坏死与肝细胞结节状再生并存；网状纤维支架塌陷； 小叶内外有明显的炎细胞浸润； 肉眼
11、：亚急性黄色肝萎缩。,第十七章 消化系统第四节 肝硬化（liver cirrhosis）,肝硬化:肝细胞广泛变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种病变反复交错进行，结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被破坏改建，使肝脏变形、变硬而形成肝硬化。病理学基础是肝进行性纤维化。,第十七章 消化系统第四节 肝硬化（liver cirrhosis）,分类:按病因分类:病毒性肝炎性、酒精性等。按形态分类：小结节型、大结节型、大小结节混合型及不全分隔型肝硬化综合分类：门脉性（我国最常见类型）、坏死后性、胆汁性、淤血性、寄生虫性和色素性肝硬化。,第十七章 消化系统第四节 肝硬化,一、门脉性肝硬化二
12、、其它类型肝硬化,第四节 肝硬化 一、门脉性肝硬化,（一）病因和发病机制（二）病理变化（三）临床病理联系 （四）结局,第四节 肝硬化 一、门脉性肝硬化,（一）病因和发病机制：1病毒性肝炎：我国最常见原因。2慢性酒精中毒：欧美国家最常见原因。3营养缺乏：蛋氨酸缺乏。4.中毒：四氯化碳、黄磷等。,第四节 肝硬化 一、门脉性肝硬化,肝硬化形成基本过程：,肝细胞变性、坏死,胶原纤维增生,网状纤维支架塌陷,纤维化,纤维间隔互相连接,肝小叶结构改建,血液循环改建,肝硬化,细胞结节状再生,第四节 肝硬化 一、门脉性肝硬化,（二）病理变化：大体：早期和中期，肝脏体积正常或稍增大，质地稍硬；晚期，肝脏体积缩小，
13、重量减轻 ，表面及切面见弥漫性分布的小结节，大小相近，肝包膜明显增厚。,第四节 肝硬化 一、门脉性肝硬化,（二）病理变化：镜下：特点为假小叶的形成。,门脉性肝硬化（假小叶）,第四节 肝硬化 一、门脉性肝硬化,（三）临床病理联系： 1门脉高压症 2肝功能不全,一、门脉性肝硬化（三）临床病理联系,1门脉高压症：发生机制：窦后阻塞窦内阻塞肝内血管网减少 肝动脉和门静脉之间形成异常的吻合支,（三）临床病理联系 1门脉高压症,临床表现：（）脾肿大，脾功能亢进（）胃肠淤血（）腹水 （）侧支循环形成,（三）临床病理联系 1门脉高压症,腹水形成的原因：肠壁、肠系膜毛细血管内血浆成份漏出窦内压升高，液体漏出血浆
14、胶体渗透压降低醛固酮、抗利尿激素水平升高,（三）临床病理联系 1门脉高压症,侧支循环常见途径：食管下端静脉丛：静脉丛曲张破裂可引起上消化道大出血，是肝硬化患者常见的死亡原因之一。 直肠静脉丛：可便血 脐周静脉丛：海蛇头,（三）临床病理联系 2肝功能不全,2肝功能不全 （）睾丸萎缩、男性乳腺发育（）蜘蛛状血管痣（）出血倾向 （）肝内胆色素代谢障碍 （）肝性脑病,一、门脉性肝硬化（四）结局,早期：由于肝脏有较强的代偿功能，及时治疗可使疾病在相当时期内处于相对稳定状态。晚期，肝功能衰竭时，患者可因肝昏迷、消化道大出血或合并肝癌及感染而死亡。,第四节 肝硬化二、其它类型肝硬化,(一)坏死后性肝硬化 (
15、二)胆汁性肝硬化 (三)淤血性肝硬化（四）色素性肝硬化（五）寄生虫性肝硬化,第十七章 消化系统第五节 消化系统常见肿瘤,一、食管癌二、胃癌三、原发性肝癌,第十七章 消化系统第五节 消化系统常见肿瘤,一、食管癌：是由食管粘膜上皮或腺体发生的恶性肿瘤40岁以上，尤其60岁以上发病高，男女。主要症状：梗噎，进行性吞咽困难,第五节 消化系统常见肿瘤一、食管癌,（一）病因（二）病理变化（三）扩散与转移,第五节 消化系统常见肿瘤一、食管癌,（一）病因：饮食因素在本病的病因中较为重要，如亚硝胺、真菌污染，钼等微量元素缺乏等；饮酒、吸烟及食用过热饮食也可能是危险因素。,第五节 消化系统常见肿瘤一、食管癌,（二
16、）病理变化：食管癌以食管中段最多见，下段次之,早期癌,中晚期癌,食管癌,第五节 消化系统常见肿瘤一、食管癌,1、早期癌：病变局限，多为原位癌或粘膜内癌，未侵犯肌层，无淋巴结转移。此期临床上尚无明显症状，如及时手术，预后较好。,第五节 消化系统常见肿瘤一、食管癌,2、中晚期癌：肉眼分四型：（1）髓质型； （2）蕈伞型；（3）溃疡型；（4）缩窄型。,第五节 消化系统常见肿瘤一、食管癌,2、中晚期癌：组织学分型：（1）鳞状细胞癌（最多见）；（2）腺癌；（3）小细胞癌；（4）腺鳞癌。,第五节 消化系统常见肿瘤一、食管癌,（三）扩散与转移：1直接蔓延 2淋巴道转移 3血道转移,第五节 消化系统常见肿瘤二
17、、胃癌,胃癌：好发年龄为40-60岁。男女。好发部位：胃窦部小弯侧。临床表现为食欲不振、胃酸缺乏、贫血以及上腹部肿块等。,第五节 消化系统常见肿瘤二、胃癌,（一）病因：1饮食和环境因素：如大量摄取鱼、肉类熏制品 ；黄曲霉毒素污染或含亚硝酸盐的食物 ；滑石粉处理的稻米等。2.幽门螺旋杆菌感染。,第五节 消化系统常见肿瘤二、胃癌,（二）病理变化：,胃癌,早期胃癌,进展期胃癌,第五节 消化系统常见肿瘤二、胃癌,1早期胃癌：癌组织浸润仅限于粘膜层及粘膜下层。早期手术切除治疗，预后好。,第五节 消化系统常见肿瘤二、胃癌,1早期胃癌肉眼：（1）隆起型；（2）表浅型；（3）凹陷型。,第五节 消化系统常见肿瘤
18、二、胃癌,1早期胃癌组织学：（1）管状腺癌：最多见（2）乳头状腺癌；（3）未分化癌：最少。,第五节 消化系统常见肿瘤二、胃癌,2进展期胃癌：浸润到粘膜下层以下肉眼：（1）息肉型； （2）溃疡型：注意与良性溃疡的大体区别。 （3）浸润型：革囊胃 。,第五节 消化系统常见肿瘤二、胃癌,2.进展期胃癌： 组织学：）腺癌：最常见，可分为：乳头状腺癌；管状腺癌；粘液腺癌；印戒细胞癌。）腺鳞癌；）鳞状细胞癌；）未分化癌。,第五节 消化系统常见肿瘤二、胃癌,（三）扩散与转移：1直接蔓延：肝、胰、大网膜等。2淋巴道转移：如左锁骨上淋巴结转移。3血道转移：肝、肺、骨、脑等。4、种植性转移：Krukenberg瘤
19、。,第五节 消化系统常见肿瘤三、大肠癌,大肠癌：发病率较少。此癌如能早期发现并及时治疗，其术后5年存活率可达90%。患者常有贫血、消瘦、大便规律及性状改变，并有粘液血便。有时出现腹部肿块与肠梗阻症状 。,第五节 消化系统常见肿瘤三、大肠癌,（一）病因 （二）病理变化 （三）扩散与转移,第五节 消化系统常见肿瘤三、大肠癌,（一）病因：遗传：家族性腺瘤性息肉病；遗传性非息肉病性结、直肠癌等。 环境：高脂肪饮食等。,第五节 消化系统常见肿瘤三、大肠癌,（二）病理变化：直肠为最多，其次为乙状结肠；,早期大肠癌,大肠癌,进展期大肠癌,隆起型,溃疡型,浸润型,胶样型,第五节 消化系统常见肿瘤三、大肠癌,组
20、织学分型,腺癌（多数）,鳞状细胞癌（少数）,乳头状腺癌,管状腺癌,粘液腺癌,印戒细胞癌,未分化癌,腺鳞癌,第五节 消化系统常见肿瘤三、大肠癌,修改的 Dukes大肠癌分期及预后,第五节 消化系统常见肿瘤三、大肠癌,（三） 扩散与转移：1蔓延 2淋巴道转移 3血道转移,第五节 消化系统常见肿瘤四、原发性肝癌,原发性肝癌：肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生发病年龄多在中年以上，男:女约为7.7:1。临床常有肝硬化病史，表现为进行性消瘦、肝迅速肿大及肝区疼痛、黄疸、腹水及AFP升高等。患者常因肝组织的严重破坏而死于肝性脑病。,第五节 消化系统常见肿瘤四、原发性肝癌,（一）病因：1.病毒性肝炎：尤其是乙型肝
21、炎。2.肝硬化：坏死后性肝硬化为主。3.真菌及其毒素：黄曲霉菌、青霉菌、杂色曲霉菌等。4.亚硝胺类化合物：二甲基亚硝胺。,第五节 消化系统常见肿瘤四、原发性肝癌,（二）病理变化：,肝癌,早期肝癌（小肝癌）,中晚期肝癌,第五节 消化系统常见肿瘤四、原发性肝癌,早期肝癌：是指单个癌结节直径在3cm以下或结节数目不超过两个、其直径的总和在3cm以下。患者常无临床症状，而血清AFP可阳性。瘤结节呈球形或分叶状，灰白色质地较软，切面无出血坏死，与周围组织界限清楚。,第五节 消化系统常见肿瘤四、原发性肝癌,中晚期肝癌：肉眼：（1）巨块型（2）多结节型（3）弥漫型,第五节 消化系统常见肿瘤四、原发性肝癌,组织学：（1）肝细胞癌（2）胆管上皮癌（3）混合性肝癌,
