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1、消化道出血病例讨论,主诉：腹痛、黑便3天，加重伴呕吐咖啡色样物1天,现病史： 患者李某某，女，70岁，因腹痛、黑便3天，加重伴呕吐咖啡色样物1天 于2011年04月02日16时35分门诊入院。3天前患者于服用安乃近、头痛粉后出现上腹饱胀不适、下腹隐痛，伴反酸、嗳气，解黑稀便五次，量约800ml，便后腹痛可稍好转，无头昏、眼花、乏力，无发热、纳差、厌油，无呃逆、便血、胸闷等不适，未予重视。1天前患者感上述症状加重并出现恶心、呕吐咖啡色样物数次，量多，约1000ml，伴头昏、乏力，无眼花、黑曚、晕厥等不适，就诊于我院，急诊查血常规示：HGB67g/l；心电图无明显异常，遂以上消化道出血原因待查收住
2、。病来患者精神、饮食、睡眠欠佳，小便如常，体重无明显增减。,问诊要点,1、 确定是否呕血(Yes or No) 2、 呕血的诱因(inducement) 3、 呕血的颜色(colour) 4、 呕血的量(quantity) 5、 患者的一般情况 6、 伴随症状和既往史,体格检查 T 36.3 P80次/分 R 18次/分 Bp127/64mmHg 发育正常，营养良好，急性病容，轮椅推入病房，自动体位，神志清楚，查体合作，轻度贫血貌，睑结膜及甲床苍白，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏
3、。口唇无发绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双侧胸廓扩张度对称一致，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起，未见异常搏动，心界无扩大，心率80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，上腹可见一长约5cm纵行手术疤痕，未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张，腹软，脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，莫非氏征阴性，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分。肛门和外生殖器未查。脊柱和四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：我院急诊：血常规示：HGB67g/L；心电图无明
4、显异常。随机末梢血糖6.3mmol/L。,诊 断 思 路,是上消化道出血吗?,出了多少血?,出血停止了吗?,什么原因引起的出血?,鉴别： 呼吸道出血口、鼻、咽出血 “假出血”：食物、药物 上消化道or下消化道出血,?,呕血与咯血鉴别 (distinguish),出血量的估计,粪便隐血试验阳性 每日消化道出血510ml黑粪 50100ml 呕血 250300ml出现全身症状 400500ml周围循环衰竭 1000ml,最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现动态观察血压和心率,出血是否停止,继续出血或再出血的表现:反复呕血或黑粪周围循环衰竭经治疗后无改善或波动HbRBC继续下降,Ret持续升高补液
5、与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或 再次升高,出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量 出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动 脉硬化者,再出血可能性大,常见病因1: 溃疡性疾病（Ulcer disease）,是上消化道出血最常见的原因 10%25%以出血为首发表现 疼痛-出血-疼痛缓解 出血量与侵蚀血管大小有关,常见病因2 急性糜烂出血性胃炎（Acute erosive gastritis）,药物（非甾体类消炎镇痛药）、应激、乙醇 渗血常见，20%较大量出血 烧伤Curling Ulcer CNS病变Cushing Ulcer,
6、常见病因3:门脉高压相关的出血,食管-胃底静脉曲张 门脉高压性胃病,常见病因4: 肿瘤,是常见原因，恶性肿瘤比例高 表现 急性出血 慢性失血基础上急性出血,出血的病因,病史实验室检查胃镜:首选;推荐急诊胃镜检查(time，contradition),禁忌症 严重的心脏病 如严重心律紊乱、心肌梗死活动期、重度心力衰竭； 严重肺部疾病 哮喘、呼吸衰竭不能平卧者； 精神失常不能合作者； 急性重症咽喉部疾患、腐蚀性食管炎、胃炎急性期； 食管、胃、十二指肠穿孔的急性期。,血常规：WBC9.22G/L N%83.50% L%12.70% RBC2.02T/L HGB67.00g/L PLT135.00G/
7、L血生化：CL119.40mmol/l Ca1.75mmol/L AG6.3mmol/L UREA9.1mmol/L CREA45.56umol/l TP36.46g/l ALB25.28g/l GLB 11.180g/l GGT37.37U/L ChE3994.87U/L PA128.64mg/L LDH72.00U/L 乙肝检查 HBsAg- HBsAb- HBcAb+ HBeAg- HBeAb+DIC全套：PT-SEC17.20sec,Fib1.52g/L,实验室检查,乙肝两对半中 1（HBsAg-乙肝病毒表面抗原）为已经感染病毒的标志， 并不反映病毒有无复制、复制程度、传染性强弱； 2
8、（HBsAb-乙肝病毒表面抗体）为中和性抗体标志，是否康复或是否有抵抗力的主要标志。乙肝疫苗接种者，若仅此项阳性，应视为乙肝疫苗接种后正常现象；感染乙肝病毒后依靠自身免疫力清除乙肝病毒的人体内也会产生乙肝表面抗体，这是一种好现象； 3（HBeAg-乙肝病毒e抗原）为病毒复制标志。持续阳性3个月以上则有慢性化倾向； 4（HBeAb-乙肝病毒e抗体）为病毒复制停止标志。病毒复制减少，传染性较弱，但并非完全没有传染性； 5（HBcAb-乙肝病毒核心抗体）为曾经感染过或正在感染者都会出现的标志。核心抗体IGM是新近感染或病毒复制标志，核心抗体IgG是感染后就会产生的，对于辅助两对半检查有一定意义。,乙
9、肝病毒血清标志物,胃镜：1、胃底巨大隆起 性质？（胃底孤立瘤结节 样静脉曲张/间质瘤？）， 2、十二指肠球部前壁浅溃疡， 3、十二指肠球部前部外压性隆起 性质？（血管？）， 4、慢性非萎缩性胃炎伴糜烂， 5、贫血胃粘膜表现。,肝功能减退的临床表现全身症状：营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝病面容，可有不规则低热、夜盲、浮肿等消化系症状：厌食，上腹部饱胀不适、恶心、纳差、腹胀、腹泻、黄疸等。症状的产生与门脉高压胃肠道淤血水肿、消化吸收障碍和肠道菌丛失调等有关出血倾向和贫血：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。出血原因： a.肝合成凝血因子减少 b.脾功能亢进 c.毛细血管脆性增加内分泌紊乱主要有雌
10、激素 、雄激素,门脉高压症表现 发生机制：门脉阻力增加 门脉血流量增多门静脉高压食管、胃底粘膜下静脉曲张变薄 粗糙食物损伤 返流胃液腐蚀 曲张静脉破裂大出血难以自止 门静脉压力增高,治疗,1.扩容补液抗休克； 2.抑酸：泮托拉唑； 3.止血：去甲肾上腺素、云南白药胶囊口服局部止血； 4 降低门脉压：生长抑素降低内脏血流量； 4.预防抗感染：（左氧氟沙星）； 5.告知家属患者可能再次大出血，而引起患者休克或窒息； 6.完善相关检查，必要时请介入科会诊。,药物止血生长抑素(somatostatin)机制:减少内脏血流,减少奇静脉血流优点:疗效确实,无全身血流动力学改变用量:14肽天然生长抑素:首剂
11、250ug静脉缓注, 继以250ug/h静脉滴注 注意:该药半衰期短,中断超过5分钟须再次首剂8肽生长抑素:首剂100ug静脉缓注, 继以2550ug/h持续静脉滴注,诊断,1.胃底静脉曲张并出血 TIPS术后 1）乙肝后肝硬化失代偿 2）区域性门脉高压2.失血性贫血3.十二指肠球部溃疡4.胆囊切除术后,能有效降低门静脉压力适用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水易诱发肝性脑病,经颈静脉肝内门体分流术TIPS（trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt）,TIPS（经右颈内静脉作右肝静脉造影）使门静脉压力下降，肾功能改善，疗效有待进一步研究,Tips 术后,1 心电监护2 术肢制动24小时，观察穿刺点有无渗血，皮下有无水肿，下肢动脉搏动情况3 保肝、抑酸、预防肝性脑病4 注意肝肾功能，电解质情况，必要时水化利尿，防治肾功能衰竭5 1月内禁止蛋白饮食，保持二便通畅6 查凝血功能及血常规PLT，如无明显异常，予低分子肝素钠 4000U，Q12h，连用一周，同时予波利维（氯吡格雷）75mg,Qd,连用6月至1年7 不适随诊,
