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1、慢性难愈性创面：挑战与机遇,1,血小板释放PDGF等细胞因子,创面愈合过程的任何环节紊乱可致愈合困难,趋化中性粒细胞迁移到伤处,激活的巨噬细胞聚集,释放PDGF，TNF-，IL-1，IL-6 等因子,扩大炎症反应清除细菌和坏死组织,启动内源性和外源性凝血过程,创 伤,血管内皮细胞、Fb、Kerotinocyte增殖,创面愈合涉及出凝血、炎症反应、复杂的生长因子、细胞因子、化学因子及多种细胞的互相等复杂的生物学过程,2,慢性难愈性创面的定义,急性创面与慢性创面：尚无统一标准, 一般认为急性创面指2个星期内的创面慢性难愈性创面: 各种因素致创面正常愈合过程障碍，超过一定时间不能愈合。有人认为超过一
2、个月不愈合的即为慢性难愈性创面，也有人认为超过3个月才能称之。定义之我见：难愈=慢性（狭义）, 慢性难愈（广义）,3,Werdin F, Tenenhaus M, Rennekampff HO. Chronic woundcare. Lancet. 2008;372(9653):1860-1862.,人类 1% 2% 在其一生中会罹患腿部溃疡住院患者发生压疮的几率在3%-12%之间，其中老年患者的发生率在10%-25%之间, 每年约有6万人死于压疮合并征。我国有4千万糖尿病（美国2000万），每年新增100万，其中至少15%伴糖尿病足溃疡全球每年用于伤口治疗的费用高达130 150亿美元慢性伤
3、口的高发病率、高治疗费用已成为世界范围医疗难题,慢性难愈性创面的发病率,4,随着老年化社会的到来，各类慢性伤口患者日益增多,慢性难愈性创面的发病率,5,住院患者中慢性创面占全部病人的比例逐年增高,占全部病人的比例(%),6,我院烧伤科住院患者中慢性创面情况,病人数量,慢性难愈性创面的发病率,创面难以愈合的原因,全身原因全身营养不良全身代谢性疾病全身性感觉、运动障碍（偏瘫、截瘫等）,局部原因局部血供障碍组织缺氧伤口坏死物残留，死腔放射性损伤失神经营养感觉障碍持续压力,慢性难愈性创面的发生机制,慢性难愈性创面常见种类,糖尿病溃疡血管性溃疡压力性溃疡（截瘫、昏迷致压疮等）恶性溃疡（瘢痕溃疡癌、神经鞘
4、瘤溃疡等）放射性溃疡代谢性疾病老年性疾病特殊皮肤疾病所致：剥脱性皮炎、银屑病、系统性硬化症感染性慢性溃疡特大面积深度烧伤后期慢性创面,8,长期卧床患者压疮发生率11-30 压疮多发于70岁以上老年患者神经系统损伤患者，压疮发病率最高压疮每年以7 递增,发生率：,臀部最常见（占70）骶骨（46）坐骨（26）下肢溃疡占15（踝、髌、胫前、脚跟）其余约15的压疮可能发生在任何一个位置,常见部位：,压疮 Pressure Ulcers,9,糖尿病发病率不断增高，成为难愈创面的重要来源,美国有2360万糖尿病患者 其中自己并不知道15% 最终将发展到糖尿病足 (DFU),糖 尿 病 足,10,糖 尿 病
5、 足,糖尿病足患者常伴其他病变,糖尿病患者周围性血管疾病发生率11%糖尿病患者周围神经病发生率42%82% DFU患者有足的神经病变伴其他病变者愈合更困难，截肢率增加,11,3y post-operation,12,头部疤痕癌（鳞癌）,滑膜肉瘤所致溃疡,舌癌转移至颈部的溃疡,癌性溃疡,腺泡状软组织肉瘤骨转移,Paget病,From Jan. 2007 to Dec. 2016: 54 cases of Marjolins ulcer were admitted to our burn center.,Demographic Data,13,Average Age： 48.068.9920y：
6、1 case (2%)21-40y：13 cases (24%)41-60y：32 cases (59%)61-80y：8 cases (15%),Demographic Data,14,Demographic Data,Carcinoma Sites of the BodyLower Limb: 25 cases (46%)Head : 18 cases (33%)Upper Limb: 8 cases (15%)Trunk: 3 cases ( 6% ),15,Mean Incubation Time: 36.4 12.9 years,Incubation Time (years),Num
7、ber,Incubation Time,16,Pathology TypeSquamous carcinoma: 51 (94.4%)Basal cell carcinoma: 1 ( 1.8% )Fibrosarcoma: 2 ( 3.7% ),Pathology Type,Highly differentiated:35 cases(64.8%)Moderately differentiated:10 cases(18.5%)Poorly differentiated:6 cases(11.1%),17,血管性下肢溃疡,下肢溃疡是一种多发病，尤其是年龄超过55周岁的人群。其病因也是非常复杂
8、的，有血管性、代谢性以及感染性等因素，不过其中以血管性因素占绝对优势，而血管性下肢溃疡中，又以静脉性最为常见，约占80 - 90%。,静脉性下肢溃疡：静脉瓣闭锁不全或回流障碍引 起。临床最常见动脉性下肢溃疡：常见的病因有结节性多动脉 炎以及闭塞性动脉硬化症等。 混合性下肢溃疡：动、静脉系统均受累，如脉 管炎、SLE、糖尿病以及感染等,18,静脉性溃疡Venous Ulcer,多发生在小腿古铜色 (脂性硬皮病)多普勒检查排除动脉供血不足, 或 ABI 0.8愈合困难 (90% 长达一年), 伴水肿及多量坏死组织,静脉性溃疡的诊断,发烧疼痛加剧皮肤红肿炎性反应淋巴管炎溃疡迅速变大,静脉性溃疡合并感
9、染的表现,19,动脉性下肢溃疡,常发生在肢体末端脉搏减弱/消失Punched-out appearance, 或坏疽需血管再通或截肢后者多见,Arterial Ulcers(AU),20,鉴别动脉性与静脉性下肢溃疡,21,其他原因所致慢性难愈性创面,男，43岁，伴痛风性关节炎、肾病、高血压,痛风所致慢性溃疡,内分泌功能障碍所致慢性难愈创面,24,女性，35岁，护士甲状腺癌切除术后瘢痕形成。在本院行瘢痕切除整形术，结果创面数月不愈合，虽然采用了包括负压治疗，局部生生长因子在内的各种治疗仍难以愈合。,慢性难愈性创面的评估,全身性评估： 一般健康状况，潜在性疾病以及伴发疾病的情况、营养状况、心理状态
10、其他情况评估：患者的社会和经济情况，包括生活习惯、生活环境、工作性质、 经济 能力、医疗资源可利用度等3. 创面局部评估 创面大小、深度、部位 创面组织存活情况：黑色（坏痂）/红色（肉芽）/粉红色（新生上皮）/绿色（感染） 创面渗出物性状： 颜色/量/气味？血清性/血性/脓性？ 创面周围皮肤状况：浸渍/ 红斑/水肿/丹毒 创面局部症状： 疼痛/发热？ 创面局部有无感染：细菌的种类（培养）？,25,治疗手段多样，包括病因治疗，对症治疗，手术治疗、非手术治疗等，但大多传统治疗方法效果有限。,慢性难愈性创面的治疗,治疗和控制原发病改善营养状况纠正代谢障碍（如糖尿病患者控制血糖 ）控制全身和局部感染原
11、发病并发症的治疗,全身治疗是基础,确定合适的局部治疗方案（手术、非手术）选择适当的创面用药/敷料/引流方式创面愈合后的随访、康复治疗健康教育及预防再复发,局部治疗是关键,26,创面外用药,抗感染药物：磺胺嘧啶银、磺胺嘧啶锌、磺胺米隆、硝酸银、硝酸铈、喹诺酮类银盐促愈合为主的药物：肝素 、胰岛素、锌、神经生长因子、血小板衍化生长因子、重组人表皮生长因子、重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子、重组人酸性成纤维细胞生长因子、重组碱性成纤维细胞生长因子其他:复方制剂康肤霜、蛋白胶、罂粟碱复合体、胶原、透明质酸、医用蜂蜜,27,重组人酸性成纤维细胞生长因子（ rhaFGF）能促进皮肤各类细胞的代谢和有丝分裂
12、。由于皮肤创伤多为弱酸性，bFGF对酸性环境很敏感，而aFGF则稳定得多。表皮细胞生长因子（ rhaFGF）：外用则rhEGF可使烧伤创面愈合时间缩短2d，增加创面、羟脯氨酸含量，降低/型胶原比例，促进肉芽组织形成，加速细胞DNA复制神经生长因子（NGF） NGF能促进大鼠深度烫伤创面的愈合，组织学观察提示， NGF能趋化炎症细胞浸润，促进创面血管新生。胰岛素样生长因子（ PDGF） PDGF是一种多肽生长因子，直接或间接参与了创伤修复过程中的炎症反应、组织和细胞的分化与增殖过程。重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子 可通过调节巨噬细胞、中性粒细胞、内皮细胞、上皮细胞及成纤维细胞的增殖和活化而促进
13、创面愈合。,生长因子在难愈性创面的应用,28,胰岛素 有报道认为胰岛素创面下浸润注射除可加速烫伤创面再上皮化，而局部注射胰岛素后对大鼠血糖水平未造成明显影响。局部应用小剂量胰岛素能明显促进烫伤大鼠创面愈合。加速修复细胞的增殖分裂可能是其作用机制。但也有学者对胰岛素局部应用提出质疑锌 Richard等证实创面补锌可增加羟脯氨酸含量，促进胶原合成和创面愈合。肝素 研究表明其与多种生长因子有关，促进创面愈合, 但也存在争议.,其他促进创面愈合的药物,橡皮生肌膏：有研究证实其具有导致较大面积肉芽创面上皮化，目前已有产品上市东方烧伤膏（东方一号）：以苍术、黄柏、炉甘石粉等为主要成分。具有清热祛湿、活血止
14、痛、去腐生肌的功效，对于难愈性创面具有一定的治疗作用。敛口生肌药珍珠粉（ 水溶性珍珠粉）活血生肌药血竭（ 血竭素高氯酸盐）活血生肌药乳香（乳香水提物）温阳生肌药鹿茸（鹿茸多肽）,中医有“ 生肌” 理论，认为部分中药可促进慢性创面愈合,中药在慢性难愈性创面的应用,慢性难愈性创面的手术治疗,慢性难愈性创面患者往往伴全身性疾病、代谢障碍、血管功能障碍、过敏或其它妨碍正常伤口愈合的原因，与普通伤口相比，手术应更慎重。如考虑手术，必要的辅助检查不可忽视，包括基础身体状况、主要脏器功能、血管通畅性、肢体关注等。重视术前患者及家属的沟通，对手术效果可能不理想的充分告知，取得理解。,皮肤移植：创面受皮条件的正
15、确判断皮瓣移植：了解局部血供状况吻合血管的游离皮瓣：慎重考虑截肢指证的掌握,男 77岁，皮肤破溃一年。行左下肢扩创腓肠神经营养血管蒂逆行皮瓣修复术,慢性难愈性创面的手术治疗,术后2天,女，92岁，行右小腿局部皮瓣转移、植皮术,慢性难愈性创面的手术治疗,高龄并非手术禁忌,用于慢性难愈性创面的敷料,有利于创面引流抑制细菌生长形成有利于创面愈合的环境促进血管生成，改善局部灌注有利于坏死组织与纤维蛋白溶解,可保持创面低氧张力促进自身生长因子的释放;加快创面愈合减轻疼痛的作用应用方便价格合理,34,理想的伤口敷料,35,用于慢性难愈性创面的敷料,聚氨酯泡沫：有很好的弹性,其泡沫构中具有很大的吸水性聚氨酯
16、泡沫薄膜：特点是透明, 易观察伤口变化, 同时由于它能紧密黏附于创口表面, 可有效保持创面渗出液, 从而提供利于伤口愈合的湿润环境。海藻酸纤维敷料：利用藻类中的多糖藻酸盐制成。主要特点是高吸水性、 成胶性和止血。可吸收自身重量 20 倍的液体, 从而延长换药时间。水凝胶体敷料：是一种溶胀在水或生理液体中的高分子水胶体敷料：由水溶性高分子颗粒与橡胶粘性物组成，常见的为羧甲基纤维素。适用于少到中等渗液量伤口, 维持湿性环境。能促进纤维蛋白和坏死组织溶解，发挥清创作用。复合敷料：兼具以上几种敷料的功能和作用。,36,用于慢性难愈性创面的敷料,2. 血管评估,糖尿病足的治疗,37,足背动脉搏动：初步判
17、断足的血供踝臂指数(ABI) ：为踝与臂收缩压的比值，评价外周动脉疾病的重要指标。 Segmental pressure volume, SPP and TcPO2,3. 营养评估及检查：包括营养状况，血糖监测，Albumin, Pre-Albumin, Transferrin等,1. 创面评估,通过评估判断预后,TcPO2 40时增加 161 倍ABI 0.7时增加55倍,DFU：血供足够情况下，24% 的患者12周愈合，31%的患者20周愈合,褥疮的治疗方案,原发病及营养治疗清除其坏死组织保持流通引流控制局部感染改善局部微循环促进肉芽组织及上皮生长,压疮的治疗,38,1年以上不愈合，溃疡有
18、扩大趋势者虽经换药愈合，但形成不稳定瘢痕，易复发者形成很深大的腔或窦道，难以经非手术治疗愈合者；并发骨感染者；有深部脓肿引流不畅引发全身感染者。,手术治疗指针（手术有一定风险）,治疗要点,动脉性下肢溃疡的治疗,39,ABI 0.4：保守治疗当ABI 0.7时，不能使用压力包扎控制 DM 和 HTN扩管、抗凝治疗：西洛他唑 ,银杏萃取物血管再通治疗截肢,Bypass 血管搭桥Endarterectomy 动脉内膜切除术Stent 血管内支架,静脉性溃疡的治疗:What Works,小腿加压包扎有利愈合（促进回流）动脉供血不足时禁止加压包扎必须同时评估动脉血供状况,静脉性溃疡的治疗,治疗要点,40
19、,是下肢慢性静脉功能不全所致，人群患病率高达1.1%1.8%。发病机制主要是静脉回流受阻或静脉倒流所致静脉高压。静脉阻塞型：静脉血栓形成、静脉外受压、静脉肿瘤等所致。静脉瓣膜关闭不全：导致静脉血液部分反流。,大腿慢性瘢痕溃疡，伴坐骨神经卡压、瘢痕挛缩畸形、右大腿主干血管闭塞、右股骨慢性骨髓炎。行瘢痕松解切除、神经松解术、带蒂皮瓣转移术,第二次术后4月,术后2月再次扩创行瘢痕切除，游离肌皮瓣移植术,瘢痕性溃疡的治疗,男，46岁，左腘窝慢性瘢痕溃疡伴挛缩畸形，行逆行股前外侧皮瓣+远端动静脉吻合术,瘢痕性溃疡的治疗,73y male, SCC on the foot, repaired by fre
20、e ATF flap,43,癌性溃疡的治疗,A 43year old man，burnt at 1y，cancerated 40y late. The excised wound repaired with free ATF flap, with the cerebralduramater substituted by femoral fascia,44,癌性溃疡的治疗,50y femel，incubation time 48y，the excised wound covered by local flap,45,癌性溃疡的治疗,52y female，burnt 50y ago, repair
21、ed by free latissimus dorsi musculocutaneous flap,46,38y man，SCC on the head, repaired by free ATF flap,47,39y male，SCC on the head, repaired by free ATF flap,48,72y male，SCC on the head, repaired by local scalp flap,49,57y male，SCC on the head, repaired by free ATF flap,50,53y male, repaired by isl
22、and pedicled ATF flap,术前,术中,术毕,术后,癌性溃疡的治疗,51,52,60y male, repaired by latissimus dorsi myocutaneous flap,癌性溃疡的治疗,45y female，repaired by free ATF flap,53,癌性溃疡的治疗,近年来的治疗进展：,血管治疗氧疗 生长因子的应用VAC治疗精准清创基因治疗干细胞移植组织工程皮肤,慢性难愈性创面的诊疗进展,54,55,研究发现创面中存在缺氧状态，可能是创面难愈的重要原因，高压氧治疗指在高于常压（1个标准大气压）的高浓度氧（85%95%）下吸入氧气。改善创面组
23、织细胞的缺氧状态，提高血氧浓度和增加血氧弥散距离收缩血管减少渗出和组织水肿，促进侧支循环的建立和新生毛细血管的生成消炎抗感染作用，特别是对厌氧菌有明显的抑制作用，减轻创面的炎性反应。,慢性难愈性创面的氧疗,Single-use Systems,Advanced Oxygen Therapy Inc.,创面局部氧疗.,骶骨等特殊部位氧疗装置,56,慢性难愈性创面的氧疗,封闭负压引流技术的应用,减少创面的积液减少细菌数量和有害物质能清除炎性介质减轻组织水肿扩张毛细血管促进毛细管的新生与外界完全隔离，减少创面再次感染减少换药次数，减轻医务人员的劳动强度。,57,男 ， 47岁，糖尿病伴右侧颅脑外伤后
24、遗症，左小腿慢性溃疡+负压吸引术+植皮,封闭负压引流技术的应用,女，58岁，外伤性截瘫8年，双臀、髋巨大压疮5年，双侧股骨头坏死，慢性骨髓炎,封闭负压引流技术的应用,男性 34岁，截瘫后臀部褥疮2年,封闭负压引流技术的应用,男，44岁，臀部肛周感染导致慢性窦道创面，入院后刑臀部肛周扩创+负压吸引术,封闭负压引流技术的应用,男，62岁，高血压史多年，左足慢性创面,封闭负压引流技术的应用,64,水动力清创系统,速高压水流清除创面坏死组织的精细清创方法切割并回吸创面上失活组织，细菌，污染物和生物膜高速流动的气体附近产生低压，从而产生吸附作用：文丘里效应应用于复杂性窦道、创面基底坏死组织多的慢性难愈合
25、性创面清创有一定优势,64,64,65,清创前伤口,Case 1,65,患 者：女，脑外伤长期卧床致骶尾部压疮（IV级）清创方式： 水刀手术时长： 水刀清创总计15分钟档位选择： 软组织5档，骨表面8-10档生理盐水量：1500ML手柄类型： EXACT 45度/14mm,水刀用于腔道等深部慢创清创,66,创面类型：外伤性截瘫所致迁延不愈性压疮手术时长：水刀清创总计15分钟档位选择：选用7-9档盐水用量：3500ML负压模式：持续负压压力：-140mmHg,Case 2,66,水刀用于腔道等深部慢创清创,新生儿皮肤坏死性筋膜炎、皮下坏疽行水刀清创+负压引流+自体皮移植术，术后第20天痊愈出院,
26、水刀用于腔道等深部慢创清创,67,Case 3,物理因子治療（声光电磁）,68,1. 電刺激：電壓100V（0-500V），1mA，可增加血流，促进潰瘍傷口癒合2. 干擾波（Interferential current）：3. 粒熱療（Fluidotherapy）：4. 超因波（Ultrasound）：其热效應可加速伤口愈合5. 衝式高頻電磁波（Pulse high-frequency electromagnetic energyr）6. 低能量激光： 包括氦氖激光（波長632.8nm）及鎵砷激光（波長910nm），可加速膠原纖 維合成及表皮再生，促进細胞增生及迁移，加速吞噬細胞作用，促进肉芽
27、形成及傷口癒合7. 紅外線（Infared）：防止褥瘡及加速組織修補和癒合8.紫外線（Ultraviolet；UV）：用于褥瘡及感染性傷口，促進肉芽組織增生,电刺激疗法,69,物理因子治療（声光电磁）,dermaPACE：其原理是基于已 脉冲声波细胞效应（ Pulsed Acoustic Cellular Expression，PACE) ，能促进慢性创面愈合，可用于深二度烧伤、创伤、手术伤口、糖尿病足、血管性慢创等。技术源自声波碎石术。,70,物理因子治療（声光电磁）,dermaPACE：一项涉及336例患者的多中心随机双盲对照研究（三期临床研究），观察了dermaPACE对糖尿病足溃疡的疗
28、效，结果证实了其疗效。,71,物理因子治療（声光电磁）,氩气冷等离子疗法(cold plasma)：其作用包括形成局部电流、产生活化氧及短暂升高局部温度。能够通过刺激细胞增生及迁徙，从而促进创面愈合。能等离子治疗还能够破坏细菌的生物膜，从而杀灭MRSA、绿脓杆菌等导致创面不愈合的常见细菌。,72,物理因子治療（声光电磁）,激光治疗：有杀菌及促进创面愈合的作用，能舒张血管，改善局部血液和淋巴循环，同时调节人体免疫功能，增强局部抗感染能力，还能促进新生血管和成纤维细胞的形成，加速肉芽组织和上皮细胞再生，促使溃疡愈合。HeNe激光ND：YAG剥脱性点阵铒激光C02激光或联用HeNe激光：有报道用于慢
29、性溃疡72例，总治愈率为986%,73,物理因子治療（声光电磁）,Lubart R, er al. Er:YAG laser promotes gingival wound repair by photo-dissociating water molecules. Photomed Laser Surg. 2005 Aug;23(4):369-72.,Ustaoglu G，et al. Low-Level Laser Therapy in Enhancing Wound Healing and Preserving Tissue Thickness at Free Gingival Graft
30、 Donor Sites: A Randomized, Controlled Clinical Study. Photomed Laser Surg. 2017 Apr;35(4):223-230.,戚明芳HeNe激光治疗糖尿病慢性溃疡，中国激光医学杂志，2002，1(2)：131,微波治疗：能改善局部血循环，促进炎症的吸收、加快组织的修复。微波的生物学效应：热效应：又分为高热效应和低热效应。高热效应使组织内部产热，杀死细胞；低热效应促进血循环、溶栓、改善免疫功能、促进消肿、消炎。非热效应：微波毫米段的振荡频率和人体组织细胞固有振荡频率相接近，有利组织细胞新陈代谢，促进上皮细胞再生，,74,物
31、理因子治療（声光电磁）,Dunkin BJEffect of growth factors on cell proliferationand epithelialization in hmnan skinJ Surg Res 1995；59(2)：236-44 Olofsson B，Genomic organization of the mouse andhuman genes for vasculat endothelial growth factor B(VEGF-B) andcharacterization of、a second splice isoformJBiol Chem 199
32、6；271(32)：19310-79 薛斌，贺光照，黄崇本重组人表皮,光子疗法： 由发光二极管（LED）和光转换凝胶组成，可用于其它治疗方法无效的难愈性创面的治疗。灯光照射于凝胶，使其吸光性分子（生色团，chromosphere），释放不同波长的刺激性荧光，急速的微脉冲光子与凝胶共同作用，产生有益于创面愈合的效应。,75,物理因子治療（声光电磁）,波长450500nm的光可抑制细菌的菌落形成，减轻炎症反应，刺激成纤维细胞增殖及上皮化.波长为570610nm的光可促进血管生成及创面收缩。光子疗法能抑制细菌感染，促进创面愈合,组织工程皮肤在难愈性创面的应用,组织工程皮肤是应用细胞生物学、工程学和材
33、料科学的原理和技术，研究开发皮肤替代物,76,硅胶膜,真皮基质,成纤维细胞 (HF)(A: bFGF/VEGF +)(B: bFGF/VEGF - ),角质细胞(HK) (A: PDGF-BB +)(B: PDGF-BB -),一、表皮替代物,国外的组织工程化皮肤产品,77,二、真皮替代物,78,国外的组织工程化皮肤产品,三、双层结构皮肤替代物,79,国外的组织工程化皮肤产品,人工真皮和自体皮移植修复难愈性创面,皮能怏愈敷料，日本GUNZE株式会社,80,81,Apligraf 的临床应用,异体细胞组织工程皮肤用于慢创,组织工程皮肤：人成纤维细胞+透明质酸-胶元全日本30个医院参与的多中心临床
34、研究共13位符合要求的患者纳入 最终结果分析全部患者为经长时间保守或手术治疗未见疗效的慢性难治性下肢溃疡创面。10例（77%）参与CDS治疗的患者取得80%以上疗效12例（92%）患者的最终疗效评定为优或良,82,多中心临床研究,Yonezawa M, et al. Clinical Study with allergenic cultured dermal substitutes for clinical leg ulcers. Int J Dermatol.2007 Jan.46(1):36-42,组成,表皮（含表皮细胞）真皮（含表皮细胞）,性状: 含异体活细胞，有一定柔韧性双层结构,国产
35、的组织工程活性皮肤,83,艾尔肤,聂鑫等，组织工和活性皮肤用于皮肤慢性溃疡创面临床研究，生物医学工程与临床2006.10（4）：242,基因调控的目的：加快创面愈合（如表达EGFFGF等）促进皮肤替代物的移植后的血管化（EGF）提高创面愈合减少疤痕形成抑制免疫排斥反应： MCH基因敲除其他治疗目的：如用于某些全身性疾病的治疗（糖尿病等,基因调控的组织工程化皮肤下一代皮肤替代物,85,生长因子基因修饰皮肤替代物的研究,谢卫国, S Krengel， W Lindenmaier, S Krger, P Mailnder and HG Machens,武汉市第三医院烧伤科德国吕贝克医科大学整形烧伤及
36、手外科,86,基因修饰组织工程皮肤,接种于Integra,人体皮肤,成纤维细胞原代及传代培养,目的基因病毒载体基因转染,GFP检测,大体观察常规组织学免疫组织化学微血管造影,裸鼠皮肤移植,87,基因修饰组织工程皮肤,88,术后3天，血管芽长入,术后7天，RBC渗入,实验组术后14天，Integra中的血管增大增多,术后14天，可见密集微血管网,基因修饰组织工程皮肤,89,掀起移植处皮肤，移植物下血管网清晰可见,干细胞技术在难愈性创面的应用,携带外源性表皮及真皮干细胞与的组织工程皮肤聪明生物敷料：可吸引组织特异性干细胞及循环中的干细胞到达创面脂肪干细胞：具有取材方便、来源充足等优点，研究表明其可
37、提高创面愈合速度血小板： 富血小板凝胶或富血小板血浆能促进创面修复，已有广泛应用。利用自体富血小板凝胶治疗糖尿病足溃疡在创面愈合率和愈合时间等方面明显优于常规方法组。成纤维细胞： 研究发现对糖尿病创面有明显促愈作用，可通过分泌细胞因子、募集炎性细胞至创面，增加型胶原、波形蛋白、促进创伤组织的血管化进而参与创面修复。基因强化的细胞治疗： 通过基因转染将某些生长因子或特定蛋白的编码基因导入细胞或组织而获得或增强其特定功能以促使创面愈合。,90,Behjati M, Application of fibrocytes in thetreatment of diabetic foot: as a po
38、tential new therapeuticapproach. Diabetes Res Clin Pract.2009;86(2):152-153.Kao HK, et al. Peripheral bloodfibrocytes: enhancement of wound healing by cell proliferation,re-epithelialization, contraction. Ann Surg.2011;254(6):1066-1074.Hong KM，et al. Characterization of human fibrocytes as circulati
39、ng adipocyte progenitors and the formation of human adipose tissue in SCID mice. FASEB J. 2005;19(14):2029袁方,付小兵,等. 脂肪干细胞促进人表皮角质形成细胞创面模型愈合的研究J. 中华外科杂志,2008,46(20):1575.,瘢痕溃疡不愈30年余年。行清创术+人工真皮植入术+负压引流+植皮术,术前,术后46天,人工真皮的应用,下肢烧伤疤痕癌,下肢静脉血栓再通术后,行人工真皮支架移植+负压+植皮,人工真皮的应用,慢性创面的诊断工具,93,慢性创面的辅助用品,糖尿病足、压疮专用支撑辅具,
40、94,负压置换术,慢性难愈性创面：仍有很多未知,女，23岁，左下肢慢性难愈性创面，原患抗磷脂抗体综合征、下肢静脉曲张，服激素 及利伐沙班. 经长达二年综合治疗始终不能愈合,抗磷脂抗体综合征,慢性难愈性创面:问题与挑战,发病率不断上升，数量不断增加。部分慢性难愈性创面的诊断与治疗仍存在困难。慢性难愈性创面的治疗难度大，周期长，患者经济负担重，医院效益差。新型敷料、负压引流、水刀清创等新技术、新的治疗设备、新的外用药、组织工程皮肤及干细胞等研究进展为难愈性创面治疗提供了新途径。部分慢性难愈性创面需长期照护和治疗（包括家庭上门服务），当前的医疗模式、医保支付等尚难以适应，需政府和社会共同努力解决。,96,展 望,由于慢性难愈性创面的巨大体量，相关领域的基础与临床科研称为热点，相关的新技术、新产品、新材料、新设备层出不穷。,由于慢性难愈性创面的巨大体量，相关领域的基础与临床科研称为热点，相关的新技术、新产品、新材料、新设备层出不穷。相信在未来，“难愈”将变得”不难”，而烧伤学科向创面的转型，也必将为学科的持续发展开创新的方向。,展 望,99,
