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1、营养支持的新进展 肠功能障碍与营养康复治疗 中长链脂肪乳剂的应用,南京军区南京总医院全军普通外科研究所,1,胃肠道的生理功能,消化吸收功能免疫器官屏障功能分泌功能,2,肠粘膜屏障,化学屏障 消化液，消化酶免疫屏障 GALT，IgA，Kuffer细胞机械屏障 完整上皮，蠕动，粘液生物屏障 肠道原籍菌,3,肠功能障碍对机体的影响,营养摄入受限 营养不良免疫功能障碍 细菌易位屏障功能削弱 内毒素/细菌易位，细胞因子、炎性介质内分泌功能下降 消化吸收不良，肠粘膜萎缩、瘀疸运动功能减弱 菌群失调，腹胀，肠梗阻,4,肠功能障碍的临床表现,肠缺血腹痛、急性非结石性胆囊炎消化道出血胃粘膜病变或便血肠梗阻腹泻,
2、5,危重病时肠粘膜屏障的保护,肠道充足的血液供应饮食或肠内营养肠粘膜特殊营养物质，谷氨酰胺特殊生长因子和消化道激素的作用保护肠道固有菌群，避免滥用抗生素,6,EN对肠粘膜屏障的保护作用,提供肠道所需营养物质，谷氨酰胺，膳食纤维等刺激消化液和激素的分泌增加肠道血流量刺激肠蠕动，维护肠道正常菌群,7,谷氨酰胺的作用,各器官间氮流动的载体核酸和蛋白质合成的前体，促进蛋白质合成调节酸碱平衡糖原异生的底物肠粘膜上皮细胞、免疫活性细胞和血管内皮细胞的主要能量来源,8,补充谷氨酰胺的意义,强化肠粘膜屏障，减少细菌易位增强免疫功能纠正代酸有利于改善氮平衡,9,肠康复治疗概念,营养支持 + 特异性生长因子（GH
3、、IGF-1） + 肠道特异性营养素（Gln、SCFA） + 非营养性饮食成份（DF）,10,肠康复治疗的适应征,短肠综合征炎性肠病肠粘膜损害导致的各种肠炎（如放射性肠损伤、化疗后肠炎、伪膜性肠炎）,11,临床常见肠功能障碍疾病（1）,继发于肠道疾病的肠功能障碍炎性肠道疾病（IBD）肠外瘘术后早期炎性肠梗阻短肠综合征放射性肠炎出血坏死性小肠炎,12,临床常见肠功能障碍疾病（2）,继发于肠道外疾病的肠功能障碍急性重症胰腺炎腹腔感染创伤烧伤,13,炎性肠道疾病,炎性肠道疾病（IBD）溃疡性结肠炎（UC）Crohn病（CD）,14,IBD时营养和代谢的改变,厌食和进食恐惧 吸收障碍 感染激素的应用
4、反复肠切除青少年患者生长发育迟缓,15,CD住院患者平均体重比正常人低10%CD住院患者中2/3伴有营养不良和贫血短肠综合征生长发育迟缓的CD患儿30%,IBD患者的营养状况,16,IBD与饮食的关系,饮食本身有害抗原胃肠道分泌肠蠕动肠道细菌的作用肠道休息不是简单的禁食,17,营养支持的目的和意义,缓解症状改善病人营养状况肠道休息促进生长发育围手术期处理,18,营养支持的适应征,成人体重下降儿童体重不升,19,营养需要量的确定,25-35kcal/kgdHarris-Benedict公式间接能量测定仪,20,营养配方,1-1.5g 蛋白质/kg.d，谷氨酰胺150-200g葡萄糖/d糖脂比7
5、: 3 6 : 4，MCT,21,营养支持的途径,肠内营养鼻胃管鼻肠管胃造口（PEG）空肠造口管周围途径肠外营养或PICC中心静脉营养,22,肠内营养的重要性,Primary Therapy症状好转或缓解营养状况改善,23,肠内营养的优点,营养全面易于消化吸收抗原性弱保护肠道生物和免疫屏障局部营养和促进肠上皮修复的作用减少肠道炎性介质的合成,24,肠内营养的优点,方法简便价格低比肠外营养并发症少安全符合生理,25,肠内营养种类,要素膳（elemental diet）氨基酸单体短肽类非要素膳(non-elemental diet)整蛋白制剂匀浆饮食组件膳(module diet)特殊应用膳食,2
6、6,肠内营养适应征,胃肠道可以利用的营养不良患者合并不完全性小肠梗阻者合并肛周CD糖皮质激素治疗失败营养不良的CD儿童,27,影响肠内营养耐受性的因素,肠道功能状态、长度和消化液小肠对脂肪或乳糖不耐受低蛋白血症导致肠道水肿输注速度营养液温度营养液浓度无菌,28,肠内营养投给方法,口服分次投给重力持续滴注机械连续输注（推荐方法）,29,30,肠内营养的并发症,感染 吸入性肺炎胃肠道并发症（不耐受）代谢并发症,31,肠外营养适应征,IBD急性发作期，严重腹泻消化道大出血，完全性肠梗阻、肠穿孔肠内营养失败或不耐受（腹泻、腹胀、腹痛）缺乏足够的吸收面积严重营养不良（消化吸收功能减退）,32,肠外营养适
7、应征,围手术期支持治疗中毒性巨结肠,33,肠外营养途径的选择,周围静脉简便安全静脉炎反复穿刺流量小,34,肠外营养途径的选择,经周围静脉中心静脉插管（PICC）浅静脉，上肢远端，直视 成功率高，并发症少管径细，长，阻力大，易堵塞，需用输液泵静脉炎发病率高粘贴固定，四肢活动 容易移位,35,36,37,38,肠外营养途径的选择,中心静脉输注高浓度和大剂量液体减少反复静脉穿刺的痛苦需要熟练的置管技术，严格的无菌条件容易导致气胸、导管败血症等并发症,39,肠外营养并发症,腔静脉穿刺并发症腔静脉导管感染代谢紊乱肝内瘀胆,40,添加剂,谷氨酰胺和生长激素精氨酸核糖核酸鱼油铁、锌、钙和维生素D短链脂肪酸和
8、膳食纤维,41,短肠综合征,定义临床表现病因：儿童、成人、老年人维持营养的小肠长度： 50-70cm+结肠 110-150cm（无结肠）,42,短肠的病理生理过程,三阶段内环境紊乱期（2个月）代偿期（2年）恢复期,43,短肠的治疗：原则,珍惜每一寸肠管预防和治疗营养不良（肠内、肠外）预防和治疗短肠及肠外营养并发症促进肠功能代偿,44,短肠的治疗：急性期,止泻绝对禁食生长抑素复方苯乙哌啶，易蒙停，可待因，鸦片酊等H2受体阻滞剂或其它抑酸剂营养支持：肠外途径,45,短肠的治疗：代偿期,营养支持：肠内途径易消化食物配方膳食促进肠功能代偿谷氨酰胺肠康复治疗,46,肠功能代偿机理,代偿方式（结构和功能）
9、：增加吸收面积：粘膜厚度、绒毛高度、隐窝深度提高肠粘膜上皮细胞吸收能力结肠产生和吸收短链脂肪酸的能力增加，从而增加能量和水份的吸收禁食和TPN导致肠粘膜萎缩,47,促进肠粘膜生长的物质,食物：蛋白质、糖类、脂肪、NSGln、DF、长链脂肪酸，短肽类GH、IGF-1、EGF、PGE2、IL-11联合应用效果更好肠康复治疗：营养支持+特异性生长因子（GH、IGF-1）+肠道特异性营养素（Gln、SCFA）+非营养性饮食成份（DF）,48,From:Byrne-TA ，A new treatment for patients with short-bowel syndrome. Growth hor
10、mone, glutamine, and a modified diet. Ann-Surg. 1995; 222(3): 243-54Byrne-TA ，47例SBS病人，平均小肠长度35cm。治疗28天。 治疗：GH 0.1mg/kg.d Gln0.16g/kg.d，30g/d 改良膳食（含膳食纤维） 随访1-5年，40%脱离PN，40%减少PN用量,49,南京军区南京总医院短肠资料,时间：1997.12000.7例数：27例，29次康复治疗结果：27例均完成治疗 住院时间 57.938.7d 营养状况和精神状态明显改善,50,随访结果,随访时间超过 2年者 8例完全脱离TPN者 4例脱离
11、TPN不足 2年者 4例随访时间在 1-2年间 13例 10例脱离 TPN 1年以上 3例脱离 TPN不足 1年,51,康复治疗前后病人营养状况的对比,52,康复治疗前后病人肠道功能的对比,53,治疗体会,短肠康复治疗能够有效地改善短肠病人的营养状况、并能促进肠功能代偿治疗效果与残留小肠长度、治疗开始时间和病人年龄有关及早进行康复治疗能提高治疗效果，减轻病人对肠外营养的依赖,54,放射性肠损伤,病理改变：肠粘膜直接损伤DNA破坏，迅速增殖细胞更新障碍氧自由基的影响临床表现：腹泻，里急后重，肠穿孔,55,放射性肠损伤：治疗,内科治疗并发症的手术治疗肠管变薄，愈合能力差腹腔严重粘连营养支持和康复治
12、疗,56,营养支持的必要性,肠道休息内稳态失衡营养不良出血和贫血肠梗阻,57,营养支持的目的,改善病人营养状况补充蛋白质，热卡，维生素和微量元素，内稳态，纠正贫血特殊性：肿瘤及放疗，高热卡，高蛋白，精氨酸，RNA，-3脂肪酸促进肠粘膜生长与修复肠内营养、Gln、EGF、GH、DF,58,脂的分类,脂类,脂肪：甘油三酯,类脂：胆固醇，胆固醇酯，磷脂， 糖脂,甘油,脂肪酸,59,脂肪酸的分类,依据脂肪酸碳链的长度分类短链脂肪酸（2C - 4C）中链脂肪酸（6C - 12C）长链脂肪酸（14C - 24C）依据机体能否自行合成分类非必需脂肪酸必需脂肪酸（C18 : 2，C18 : 3，C20 : 4
13、）,60,脂肪酸的分类,依据不饱和双键有无、多少和位置分类不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸 (PUFA)n-3(-3)、n-6(-6)、n-7(-7)、 n-9(-9),61,脂肪的生理功能,氧化供能，避免单纯应用葡萄糖的并发症，节氮作用提供机体必需脂肪酸参与细胞膜的构成及功能发挥影响细胞膜的流动性（饱合脂肪酸/不饱和脂肪酸，脂肪酸/与胆固醇的比例）参与肺泡膜的构成，影响肺功能,62,脂肪的生理功能,影响前列腺素类物质的合成和表面活性物质的产生携带脂溶性维生素，并协助其吸收利用隔热保暖，缓冲震动和磨擦改善食物感官性状，促进食欲延迟胃排空时间，增加饱腹感润肠缓泻,63,长链
14、甘油三酯的作用,能量的重要来源提供必需脂肪酸提供PUFA，影响免疫功能和炎症反应调节细胞膜（包括肺泡膜）的生理功能,64,长链甘油三酯的不足,经淋巴管吸收，速度慢，淋巴系统异常或乳糜微粒合成障碍者不适用代谢过程需要肉毒碱的参与n-3/n-6，饱和脂肪酸/不饱和脂肪酸的比例 影响免疫功能和炎症反应容易发生过氧化反应,65,肠粘膜上皮细胞,2 混合微胶粒,卵磷脂,胆盐,甘油,脂溶性维生素,胆固醇,长链脂肪酸,载脂蛋白,5 乳糜微粒,胸导管,长链甘油三酯经淋巴途径的吸收过程,肠腔内,1 消化分解的甘油三酯,3 脂肪被肠粘膜吸收,4 重新合成甘油三酯,6 血管内皮细胞释放脂蛋白脂酶,脂蛋白脂酶,进入体
15、循环,再酯化贮存,组织氧化利用,66,肠粘膜上皮细胞层,甘油,中链脂肪酸,乳糜微粒,胸导管,中链甘油三酯经门静脉的吸收过程,在细胞内再合成甘油三酯,经门静脉入肝,2 混合微胶粒,1 消化分解的中链甘油三酯,3 脂肪被肠粘膜吸收,血液,组织氧化供能,67,ATP 脂肪酰CoA 肉毒碱,长链脂肪酸的氧化过程,长链脂肪酸 + CoA,脂肪酰CoA合成酶,脂肪酰CoA,肉毒碱脂酰转移酶I,肉毒碱脂酰转移酶II,-氧化,线粒体,脂肪酰肉毒碱,68,ATP 肪酰CoA,中链脂肪酸在肝脏内的氧化过程,中链脂肪酸 + CoA,脂肪酰CoA合成酶,脂肪酰CoA,肉毒碱脂酰转移酶I,肉毒碱脂酰转移酶II,-氧化,
16、线粒体,脂肪酰肉毒碱,-氧化,、-二羧酸,69,血管和支气管，白细胞、血小板毛细血管通透性和炎症反应，免疫功能,生物活性远不如n-6松驰平滑肌抗血小板聚集、抗凝减轻免疫抑制和炎症反应,收缩血管和支气管白细胞趋化（产生细胞因子）加剧炎症反应抑制免疫功能,n-3脂肪酸,三烯酸环氧化物（PGI3 、TXA3）五烯酸脂氧化物 （LTB5）,n-6脂肪酸,二烯酸环氧化物（PGI2、 PGE2、TXA2）四烯酸脂氧化物（ LTB4）,PUFA与炎症反应（化学介导）,70,PUFA与细胞因子释放（结构改变）,花生四烯酸类炎性介质,激活细胞内酶系统,细胞增殖,受体活性,离子通道,释放激素,基因表达,激活中性粒
17、细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等,细胞因子（IL，IFN，TNF，ICAM-1，L-selectin）,PUFA，膜磷脂+ PLA2,71,减轻PUFA副作用的措施,改善脏器功能调整脂肪成分调整n-3/n-6比例应用中长链甘油三酯应用n-9（橄榄油）添加Vit E,72,MCT的代谢特点,直接进入线粒体进行氧化，较少依赖肉毒碱-酰基肉毒碱转移酶系统分子量小，溶解度大，半衰期短，代谢和清除快而完全MCT比LCT有更显著的节氮作用缓慢输注，避免MCT氧化过快增加机体的代谢负担,73,MCT的生理特点,MCT刺激胰岛-细胞释放胰岛素，改善机体对葡萄糖的利用，减少糖异生比LCT更少与白蛋白结合不易再酯化，对
18、肝、肺等脏器影响小更易被肝脏、肌肉等脏器利用，节省EFAC8具有神经毒性，血脑屏障破坏者慎用,74,MCT/LCT的理化特性,MCT为饱和脂肪酸，化学稳定性好，不易发生过氧化反应成分合理：MCT/LCT 1:1，MCT供能，LCT提供EFA和磷脂,75,MCT/LCT对免疫的影响,MCT代谢生成酮体，保护肠粘膜屏障和机体免疫功能MCT代谢后不产生花生四烯酸，没有免疫抑制MCT/LCT减轻吞噬系统LCT负荷，不在RES中沉积，不对网状内皮系统和免疫功能造成影响,76,MCT/LCT临床适用范围,感染和应激等危重病人 肺功能障碍病人 肝功能不全病人,77,感染和应激对LCT代谢的影响,高血糖，糖氧
19、化率下降，胰岛素阻抗肉毒碱合成减少，丢失增加蛋白质分解代谢增强，低蛋白血症,78,感染和应激的代谢特点,高代谢幅度大：与创伤程度和范围有关，可达正常值的2倍持续时间长原因分解代谢激素炎性介质细胞因子,79,感染和应激时的糖代谢,多数为高血糖糖原分解和蛋白质糖异生组织对葡萄糖利用率相对低下应激时组织摄取葡萄糖的速率 6mg/kg.min葡萄糖输注速率5mg/kg.min应适当限制糖的摄入,80,感染和应激的蛋白质代谢,丢失量大创面、炎性渗出、感染等分解速度加快分解和合成均增加，但分解合成去向：供能、修复热卡和蛋白质供应相对不足,81,烧伤的蛋白质补充,蛋白质热卡占总热卡的15% 20%按烧伤面积
20、估计：70%，2.5-3.0g/kg.d,82,感染和应激的脂代谢,血游离脂肪酸、甘油及甘油三酯浓度脂肪分解速度加快白蛋白大量丧失HDL大量丢失肉毒碱从创面和尿中大量丢失，合成不足酮体生成受抑制，促进蛋白质分解,83,感染和应激时脂肪的补充,目的：补充能量、脂溶性维生素和必需脂肪酸补充量：总热卡的20% 30%成分：MCT/LCT：不依赖肉毒碱和白蛋白，不在肝脏沉积，提高葡萄糖耐量-3脂肪酸：减轻炎症反应和免疫抑制补充途径：首选肠内营养，早期进行,84,MCT/LCT对危重病人的影响,Bach，20例感染病人，MCT/LCT组骨骼肌分解代谢率低于LCT组Adolph，严重创伤病人对MCT/LC
21、T的氧化率比LCT高出一倍Jeevanandam，MCT/LCT组脂肪氧化率明显高于LCT组，血浆FFA低于LCT组,85,高代谢病人营养支持特点,高代谢，总能量需求 高能量葡萄糖利用率，胰岛素低抗 低糖蛋白质分解，丢失，糖异生 高蛋白肉毒碱，白蛋白及HDL ，FFA ，免疫功能 MCT/LCT,86,MCT/LCT对呼吸功能的影响,LCT有利于肺泡表面活性物质的生成和活性改变，短期内输注对肺功能正常者无害甚至有益LCT增加PG和TXA2产生，影响ARDS合并感染者氧弥散，增加肺内分流和肺血管阻力（6 g / h）MCT代谢快，不易沉积，PG产生少，对肺影响小机械通气者输注MCT时应减慢速度,
22、87,肺功能障碍者营养不良原因,创伤应激,ARDS,COPD,呼吸耗能多,机械通气,摄入不足（厌食）吸收消化不良代谢率提高缺氧，供能效率,营 养 不 良,88,肺功能障碍营养不良的后果,呼吸肌疲劳、萎缩、纤维化肺免疫功能下降，感染率明显上升弹性蛋白酶、胶原蛋白等减少，肺气肿脱机困难死亡率高,89,肺功能障碍的营养支持,适应征：患有肺功能障碍的ICU病人机械通气时间超过3天者肺功能障碍合并营养不良者,目的：急性呼吸疾病：防止由于高代谢造成的蛋白质分解慢性呼吸疾病：保存瘦体组织，维持呼吸肌力量和质量,90,营养中脂肪含量与CO2的关系,脂肪占NPC热卡比例越高，通过肺呼出的CO2越少。(From:
23、 Kane RE.Comparison of low, medium, and high carbohydrate formulas for nighttime enteral feedings in cystic fibrosis patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1990;14:47-52),91,肺功能障碍营养支持的要求,高氮量（0.16-0.3g/kg.d）高热卡密度，高脂肪，低容量低糖高脂，减少CO2排出量,92,肝功能与MCT/LCT的关系,肝功异常时肉毒碱和载脂蛋白合成减少MCT不与胆红素竞争白蛋白，不加深黄疸肝功能正常的肝病病人能够耐受MCT/LCT和 LCT，但用量要适度,93,谢谢！,94,
