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1、腹膜透析的并发症及护理,一、腹膜透析的原理二、早期并发症三、腹膜透析相关感染并发症,腹膜透析的原理:是利用腹膜作为透析膜，把灌入腹腔的透析液与血液分开，腹膜有半透膜性质，并且具有面积大、毛细血管丰富等特点，浸泡在透析液中的腹膜毛细血管腔内的血液与透析液进行广泛的物质交换，以达到清除体内代谢产物和毒物，纠正水电解质、酸碱平衡失调的目的。在腹膜透析中，溶质进行物质交换的方式主要是弥散和对流，水分的清除主要靠提高渗透压进行超滤,术后早期并发症,（一）出血1.常见原因,2.处理：手术置管后出现血性腹透液较常见，多为术中切开部位出血渗入腹腔所致，一般无需特殊处理，嘱患者卧床休息为主，避免剧烈活动，使用透
2、析液反复冲洗后可逐渐变淡、消失。3.临床表现与出血部位有关，可出现腹壁血肿或血性透出液。,（二）腹膜透析导管移位1.原因,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,2.诊断（1）临床表现：导管移位时，患者多出现腹透液单向引流障碍（进液通畅、出液障碍），腹透超滤量明显下降，透析液引流量减少、流速减慢或停止，因此患者可出现全身水肿等容量超负荷表现。（2）影像学检查：腹部立位x线平片检查可明确诊断，正常腹透管末端应在腹腔最低处，而移位后腹部立位x线平片显示，导管末端移位至上腹部。,(三)、腹透管堵塞1.原因(1)导管内腔或测孔堵塞：如血块、纤维蛋白凝块、脂肪球等易将管腔或测孔堵塞。（
3、2）腹腔内因素：导管在腹腔内容易被网膜包裹，此时多出现导管堵塞；此外，腹腔粘连或导管受压扭曲时，导管堵塞也常发生。,2.诊断（1）临床表现：腹透液引流时呈现单向或双向引流障碍。腹透液引流时流速减慢或停止，引流总量减少，超滤量减少，伴或不伴腹痛，患者可出现容量超负荷表现。导管堵塞的临床表现主要取决于堵塞的部位。,腹膜透析导管堵塞临床表现,3.处理1)嘱患者不断改变体位，观察引流情况。如果是由于患者膀胱充盈，便秘所致，则瞩患者排空膀胱或口服缓泻剂排出大便。通过上述处理，有相当部分患者腹透液引流不畅可望得到解决。,2）如果引流液中含有肉眼可见的纤维蛋白，而又出现引流不畅时，应高度怀疑为纤维蛋白块阻塞
4、所致。处理的方法有：用510mg/L肝素溶于20ml生理盐水中加压注射（冲洗）有时可将导管内的凝块冲走；也可将肝素以510mg/L的浓度加入透析液袋中，再加压透析袋，达到高压灌注冲洗效果。以上方法如无效果可采用尿激酶10万U用生理盐水20ml稀释后，注入导管内并封管510小时，往往可收到意想不到的效果，使腹透液引流通畅。,（四）疝 引起疝的原因,2.诊断（1）临床表现：腹壁局部出现膨隆，尤其是当腹膜透析液灌入时，腹腔内压力增加，局部膨隆会更加明显。如果腹部局部膨胀不明显，可以让患者做增加腹腔压力的动作（入站立位、深吸气后屏气或咳嗽等），那么疝的突出会非常明显。大多数疝一般可以回纳，少数患者会出
5、现嵌顿，不能自行回纳，患者会出现疼痛等症状，需要紧急外科处理。根据突出部位的不同，分为脐疝、切口疝、腹股沟疝、管周疝、,（2）超声检查：疝常呈固体表现，而管周渗漏、血肿、脓肿等则呈液体表现，可用来进行鉴别。（3）CT检查：腹部CT可确诊并能够定位，CT下可以看到造影剂通过疝囊进入腹壁。（4）腹股沟疝鉴别时，行超声或CT检查时应包括生殖器，以便与阴囊水肿鉴别。,3.处理 嘱患者避免剧烈咳嗽、排便或用力抬举重物、长时间站立等增加腹内压的动作，还纳包块加用腹带，并注意观察包块的大小、有无疼痛等。,五、渗漏 腹膜透析腹腔置管术后容易发生管周渗漏和腹壁渗漏。,2.处理出现早期渗漏增加隧道感染和腹膜炎的危
6、险性，常需要预防性使用抗生素，可暂停CAPD,改小剂量卧位IPD或NIPD，如渗漏较多，可停止腹膜透析2周，改作血液透析，大多数渗漏可得到解决。难治性渗漏少见，一旦发生这种情况，需进行CT扫描明确渗漏部位，并需进行必要的外科手术修复，必要时需重新植管。,六、胸腔积液1.原因（1）膈肌缺损（先天性或获得性）：腹透液直接进入胸腔。（2）腹腔内压力增加：腹透液在压力的情况下进入胸腔。,2.诊断（1）临床表现临床表现多样，轻者无症状，多于常规检查是发现，而严重者会出现胸闷、气短等呼吸困难症状。使用高渗透析液时，腹透超滤量明显增加，腹内压明显升高，胸腔积液量进一步增多，使上述症状加重。胸腔积液绝大多数出
7、现在右侧，重者呈现大量积液、肺不张，患者喜卧向患侧。,（2） 辅助检查亚甲蓝（美兰）试验阳性：将亚甲蓝通过腹膜透析管注入腹腔后，抽取胸腔积液发现胸腔积液中亚甲蓝试验阳性，诊断明确。胸腔积液葡萄糖浓度远高于血糖浓度（接近于腹透液葡萄糖浓度），其他呈漏出也特点。影像学检查：胸部X线片可诊断胸部积液，并可评估病情，指导治疗。少量胸腔积液时CT检查有助于诊断。,七、会阴部水肿1.原因(1)鞘膜积液：腹透液注入腹腔后，通过未闭的鞘突到达睾丸鞘膜，引起鞘膜积液；此外，也可以穿过睾丸鞘膜引起阴囊壁水肿。（2）腹壁缺失：腹透液通过腹壁的缺失，沿着腹壁前方下行引起会阴部水肿。,2.诊断（1）临床表现：腹透液注入
8、后出现会阴部疼痛肿胀。（2）腹部CT：检查发现造影剂于会阴区聚集，并可明确病因，有助于治疗。,3.处理 卧床、有症状者抬高阴囊，避免增加腹内压，患者可暂停腹膜透析12月或转为夜间腹膜透析，白天干腹，或可行自动化腹膜透析机过度治疗。,八、入液时疼痛不适 入液时引致疼痛不适包括两方面，意识入液时过快导致压力性疼痛不适，通常发生在使用直管的患者，曲管则较少出现这种并发症，疼痛位于导管尖端附近，主要发生在灌入透析液时。二是透析液的生物相容性问题，如PH偏酸、葡萄糖降解产物较多等，导致不适。,处理的方法：将灌入液体和引流液体的速度减慢，可减少这种疼痛；如果疼痛严重并持续时间较长应将导管腹内段向外拔出1c
9、m左右，这种疼痛即可缓解或消失。透析液温度过高或过低可引起弥漫性腹痛，因此最好将透析液的温度控制在37左右。个别患者可能因腹膜透析液偏酸性而导致透析液灌入时的疼痛，可加入碳酸氢盐（525mmol/L）提高透析液的pH值。,二、腹膜透析相关感染并发症,腹膜透析相关感染并发症包括腹膜透析相关腹膜炎、出口感染和隧道感染，其中后两者统称为导管相关感染。以腹膜透析相关腹膜炎为代表的腹膜透析相关感染是腹膜透析最常见的急性并发症，也是造成腹膜透析技术失败和患者死亡的主要原因之一。,（一）腹膜透析相关腹膜炎1.定义 腹膜透析相关腹膜炎时是指患者在腹膜透析治疗过程中由于接触污染、胃肠道炎症、外口或隧道感染以及操
10、作不规范等原因造成致病原侵入腹腔引起的腹腔内急性感染性炎症。,2.诊断要点 腹透患者具备以下3项中的2项或以上即可诊断为腹膜透析相关腹膜炎腹膜炎症状和体征；尤其是腹痛、腹透液混浊、发热。透出液中白细胞100 x106/L，中性粒细胞50%；透出液培养有病原微生物生长。,3.原因未佩戴口罩洗手不彻底透析液袋子渗漏或管路损伤触碰了无菌连接管路出口隧道感染便秘腹泻全身感染波散至腹腔加药时未注意无菌操作,4.腹膜透析相关腹膜炎的治疗（1）经验性治疗1）腹腔冲洗：在发生腹膜炎是患者可能出现明显的腹痛，此时为缓解患者的症状可以适当的使用腹膜透析液冲洗腹腔，但一般不超过3次，多次的腹腔冲洗可能导致腹腔内的抗
11、炎物质打量丢失，并不利于腹膜炎的控制。,2）抗生素的选择：腹膜透析相关腹膜炎经验性治疗所选择的抗生素应覆盖G+菌和G-菌；针对G+菌可选用第一代头孢菌素或万古霉素；针对G-菌可选用氨基糖苷类或第三代广谱抗G-菌药物。 常用的经验性抗感染的方案包括：第一代头孢菌素+广谱抗G-菌药物；万古霉素+广谱抗G-菌药物。,3）用药途径：腹膜炎是推荐腹腔内使用抗生素，可采用连续给药或间歇给药的方式。使用第一代头孢菌素时建议采用连续给药的方式；使用氨基糖苷类抗生素或万古霉素时建议采用间歇给药的方式。间歇给药时，加入抗生素的腹透液至少留腹6小时。,4）后续治疗在获得透出液微生物培养和药敏试验结果后，应立即据此调
12、整抗生素的使用。抗感染疗程至少需要2周，重症或特殊感染需3周甚至更长时间。,（二）腹膜透析导管相关感染 出口处感染和隧道感染统称为腹膜透析导管相关感染，是导致腹膜透析相关腹膜炎和拔管的主要原因之一。,1.出口处感染（1）诊断要点定义：出口处感染是发生于腹膜透析导管出口周围软组织的感染性炎症。临床表现：导管出口处水肿、疼痛、出现脓性分泌物、周围皮肤红斑、结痂、出现肉芽组织等。,原因：换药不彻底，分泌物为及时清除干净；敷料未达到无菌标准；出口在未愈合的情况下保护不当（出口进水、出口过早暴露、牵拉损伤等）。另外，出口周围未保持干燥、软组织损伤、细菌定植也是发生出口处感染的常见原因。,（2）治疗：一般
13、治疗：主要包括加强局部护理和使用抗生素乳膏。感染严重者可将纱布用盐水浸湿，缠绕在导管周围15min，每天12次。,经验性治疗：应选择金黄色葡萄球菌敏感的抗生素，如果患者既往有铜绿假单胞菌导致的出口感染史，所用抗生素的抗菌谱也要覆盖这种细菌。后续治疗：获得出口处分泌物培养及药敏结果后调整抗生素的使用。通常治疗时间至少需要2周，铜绿假单胞菌需要3周。,2.隧道感染（1）临床表现：典型的隧道感染可以导致腹膜透析导管皮下隧道处皮肤形成红、肿、热、痛等急性炎症表现，伴或不伴发热，常合并出口感染。（2）治疗：隧道感染的一般治疗和抗感染治疗与出口处感染相同；难治性隧道感染通常需要拔管。,三、腹膜透析相关感染
14、并发症的预防,1.腹透置管术前（1）术前对患者进行宣教，告知患者避免发生腹膜透析相关感染并发症的重要性。（2）完善置管前的准备，及时解除便秘等肠道问题。（3）置管前根据患者具体情况使用抗生素。（4）鼻部细菌培养,2.腹膜透析置管手术（1）使用双涤纶套腹膜透析管。（2）置管术中避免损伤和血肿形成。,3. 腹膜透析置管术后（1）出口处护理出口处的护理首要目的是预防导管相关感染及由此引起的腹膜炎。置管术后应保持出口处干燥无菌直至完全愈合，通常需要2周，期间避免淋浴和盆浴。出口处完全愈合后应培训患者进行常规的出口处护理，推荐使用安尔碘或洗必泰等抑菌剂。保持腹透导管固定，避免牵拉和损伤。,（2）加强患者宣教腹透护士在患者培训中起主导作用，成功的培训可降低腹膜炎的发生率。培训患者掌握无菌操作技术，尤其是洗手方法；交换环境必须保持洁净，交换时必须戴好口罩。培训患者具备及时发现接触污染并采取正确措施的能力。对发生腹膜透析相关感染并发症的患者应检查其腹透操作流程、出口处护理情况，及时发现问题，进行再培训。,
