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1、,IABP原理及基本操作,四川大学华西医院,前 言,1、介入技术的发展使介入医生常常要处理高危患者，在此背景下，血流动力学辅助装置具有重要临床意义。 2、主动脉内气囊反搏（IABP）是使用最早、最广泛的血流动力学辅助装置。 3、相对其它血流动力学辅助装置，IABP的优点 简单易学 操作方便、迅速 价格便宜,发展 史,1953年 Kantrowitz IABP理论基础的建立1961年 Kolff 第一次将IABP运用到 病人的急救中1968年 Kantrowitz IABP正式进入临床1979年 经皮穿刺插管出现，IABP 应用普及,在没有心脏外科手术条件的医院开展直接PCI必须具备的基本条件,
2、工作原理及生理效应,球囊充气过程,舒张期开始,球囊充气,动脉波形形成V型。-增加舒张期冠脉灌注。,IABP对冠状动脉血流的影响,在动物实践和人体观察发现，尽管IABP可增加冠状动脉的灌注压，但除非在极严重狭窄或闭塞血管IABP一般并不增加冠状动脉血流。在体循环压力减低的情况下，IABP对冠状动脉血流动力学的影响是极为显著的，可使舒张期冠脉血流速度明显增高，并促进梗死或缺血区侧支循环的形成,反搏治疗的基本效果,供给,需求,球囊充气,球囊放气,=,IAB(球囊)充盈 - 供应 IAB(球囊) 放气 - 需求,MVO2,主要设备及器械,IABP机器,主要设备及器械,IABP球囊导管及供插管用的血管外
3、鞘, 急性冠脉综合征 1. 合并心源性休克。 2. 合并机械性并发症：如乳头肌功能不全或断裂致 急性二尖瓣关闭不全，室 间隔穿孔。 3. 顽固不稳定心绞痛或缺血相关恶性室速，经内科治疗无效者。,内科适应证, 接受介入诊治的高危患者 1. 血流动力学状态不稳定者。 2. 严重左主干或前降支近端病变者行冠状动脉造 影及PCI 3. 介入治疗中出现无复流，严重影响血流动力学状 态者。 4. 基础心功能差的患者,内科适应证,晚期心肌病患者等待心脏移植或安置人工心脏 经选择的心脏骤停的患者,内科适应证,心脏体外循环不能停机者 心脏手术后出现低排患者 搭桥术后心室衰竭的患者 晚期心力衰竭的患者行大型非心脏
4、手术,外科适应证,ACC/AHA ST 段抬高心肌梗塞（STEMI）指南中IABP的适应证,1. STEMI合并低血压（收缩压90mmHg或低于平均 基础血压30mmHg）且对其它措施无反应者。 2. STEMI合并低排状态。 3. STEMI合并心源性休克且药物治疗不能迅速逆转者 ，需进行冠脉造影及急诊血运重建者。,STEMI 适应证,4. STEMI伴反复缺血性胸痛、血流动力学不稳定、左 室功能下降、大面积心肌面临威胁者，应使IABP 并同时急诊行血运重建。 5. STEMI合并顽固多形性室速。 6. STEMI合并顽固肺淤血。,STEMI 适应证,主动脉夹层严重主动脉关闭不全凝血机制障碍
5、接近脑死亡、晚期肿瘤严重主动脉和外周血管粥样硬化使插管困难者,禁忌证,外周血管评估 实验室检查（时间允许下） 血小板计数、凝血图（PT，aPTT） 建立静脉通道 心电监护，有条件最好行有创血流动力学监测 （中心静脉压、肺动脉楔嵌压、心排指数等）,病人准备,外科方法 手术切开动脉（股动脉、髂动脉、升主动 脉）插管。目前临床已少用，在经皮穿刺法有 困难时可考虑。,操作方法,经皮穿刺方法（Seldinger法）：最常用,操作方法,穿刺,插入外鞘,IABP球囊导管的选择,操作方法,身高 180cm 50cc 160180cm 40cc 160cm 30或34cc,置管方法 通过性 出血或肢体缺血带鞘置
6、管 利于通过迂曲血管 相对较多不带鞘置管 通过迂曲的血管可 相对较少 能有因难,操作方法,置管部位：左锁骨下动脉与肾动脉之间,操作方法,设备连接, 触发心电图触发：最常见的反搏方式。气囊在心电图T波（舒张期开始）充盈；在R波上去充盈（舒张期结束，收缩期开始）动脉压力波触发：如遇心电信号不稳定（手术室外科电动器械产生电干扰），可采用此种触发方式。此时气囊充盈设在动脉压力曲线的重搏波切迹，而去充盈则设在收缩压上升支固定频率反搏：如无心电信号或机械活动，不能用上述两种方法触发气囊充盈和去充盈，只能设置固定频率反搏。在无血流搏动的体外循环中，这种IABP触发模式能在一定程度上提供搏动血流,反搏, 反搏
7、比例 反搏和正常心搏的比例可以是1：1，也可是1：2，1： 4 和1：8 定时 充气时间：动脉压力波型重搏波切迹处， 即主动脉关闭后。 放气时间：心室收缩及主动脉瓣开放之前。,反搏,生理学复习,动脉压力波形,在使用IABP时的动脉压力波形的改变,在收缩期之前、舒张期末球囊放气,1. 辅助时的舒张峰压（D）大于收缩压（C）2. 辅助后舒张末压（E）小于未辅辅助的舒张末压（B）510mmHg 3. 辅助后收缩压（F）小于未辅助时的收缩压（C）,波型识别：理想反搏波形,球囊在主动脉重搏波切迹前充气，主动脉瓣提前关闭，心室舒张末压及室壁张力增加，心肌耗氧增加。,波型识别：充气时间过早,波型识别：充气时
8、间过晚,球囊在主动脉重搏波切迹后充气，反搏后的舒张峰压不足，不利于冠脉灌注。,反搏后波形急降，舒张期反搏不足，可能引起冠脉或颈动脉逆流。辅助后的收缩压未下降，左室后负荷不能有效减轻。,波型识别：放气时间过早,球囊在主动脉瓣打开，左室已开始射血时仍处于充气状态，使左室后负荷增加。,波型识别：放气时间过晚, 严格卧床，床头抬高在30。以内。 注意镇静。 肝素化，使aPTT 保持在5070秒。 定时监测评估（见后）。,病人处理,临床观察项目 神志 体温 血压 心 率 外周循环 尿量 心音 呼吸音 血象 血小板计数 凝血图 血气 血流动力学监测 中心静脉压 肺动脉楔嵌压 心排指数 体循环血管阻力,监测
9、内容,临床表现： 末稍循环及组织灌注较好，皮温转暖，神智改善 尿量大于30ml/h 无充血性心力衰竭的体 征 无恶性心律失常 升压药可停用或用量明显减少 (多巴胺 5ug/kg.min）,拔管指标,血流动力学指标： 心排指数大于2.0L/m2.min 平均动脉压在不用或少量使用升压药的情况下 大于 70mmHg 肺动脉楔嵌压小于18mmHg 心率小于110次/分,拔管指标,拔管注意事项 需在严密监护下进行。 一旦出现血流动力学恶化表现，应恢复反搏。 拔管前4小时停用肝素。,拔管,拔管方法 频率递减法：反搏比例由11逐渐降低至为 14，然后停机拔管。 容积递减法：反搏容积逐渐降低至20ml，然
10、后停机拔管。,拔管,血管损伤：出血、血肿、动脉夹层、穿孔、破裂、 动静脉瘘 肢体缺血 栓塞（血栓或球囊破裂产生的气栓）或血栓形成 感染 血小板减少,并发症及处理,下肢缺血,原因：1、血栓脱落、下肢动脉栓塞 2、气囊导管太粗、阻塞股动脉 3、气囊导管周围血栓 4、动脉痉挛,表现：缺血肢体疼痛，颜色苍白、变凉、肿胀、足背动脉搏动消失。,预防：1、选择合适的气囊导管，选择参考见球囊选择 2、适当抗凝：肝素0.5-1mg/Kg q6h，ACT在160-180秒 3、持续反搏，不能停止反搏超过30分钟，以防停搏时气囊表面形成血栓，在搏动时血栓脱落； 4、注意检测下肢脉搏、温度、颜色变化，发现情况及时处理
11、 5、拔除气囊时压迫对侧股动脉，防止血栓进入对侧股动脉；放出少量血液，冲出可能存在的栓子,处理：1、用血管扩张剂婴粟碱肌肉注射解除动脉痉挛 2、如心功能稳定时，尽早拔出气囊导管 4、如危及生命，行截肢手术,出血,原因：1、人工血管吻合口缝合不严 2、凝血机制紊乱,表现：1、穿刺部位出血不止 2、局部血肿形成,预防：1、严密缝合 2、适度抗凝,处理：1、纠正凝血机制紊乱 2、腹股沟部沙袋压迫止血,动脉撕裂、穿孔,原因：暴力强行插入,表现：腹腔或盆腔内出血，出血速度快，量大，血压快速下降，休克；腹腔穿刺可确诊。穿孔多致死亡。,预防：1、应由熟练人员操作 2、操作准确、轻柔，气囊插入受阻时，使导管做
12、顺时针 旋转插入，如仍然有困难时，可改为对侧股动脉或升 主动脉插入,处理：应立即开腹修补穿孔。死亡率高。,导管插入夹层,表现：临床难以发现，只在死解和造影时发现，有引起主动脉穿孔破裂的危险。,预防：插入导管时认清解剖层次，目前采用经皮穿刺导管并先用导引钢丝后，这类并发症以减少。,感染、败血症,原因：1、紧急情况下操作，消毒不彻底 2、机体抵抗力低,表现：穿刺部位红肿、化脓，高热、血象高、血培养阳性,预防：1、注意无菌操作 2、全身及切口部位用抗生素,处理：局部换药,血小板减少,原因：搏动球囊对血小板机械性破坏,表现：血小板严重减少时机体出血征象，血小板计数减少,处理：输入血小板,气囊破裂、气栓,原因：1、插入气囊导管时，尖锐物擦划气囊 2、动脉粥样硬化板块刺破气囊,表现：1、反搏波形消失 2、安全囊预充气消失安全囊内有血液吸入,预防：1、应用前常规检查气囊有无破裂 2、气囊不要接触尖锐、粗糙物品 3、用氦气或二氧化碳气源,处理：更换气囊,肾缺血,原因：气囊位置低或血栓阻碍肾血流,表现：少尿或肾功能衰竭,预防：常规X-Ray检查，调整气囊至正确位置,谢 谢,
