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1、新生儿的液体和电解质管理,山东大学齐鲁医院 周冬,1,出生前，胎儿有持续且稳定的液体和电解质供应，其稳态的维持主要依赖于母亲和胎盘的功能,2,出生以后，新生儿很快就需要依靠自身维持液体和电解质稳定，而且和宫内环境相比，宫外环境水和电解质的得失变化非常明显，反馈调节作用又较弱。主要是新生儿生后细胞外液（ECF）明显减少。在极不成熟早产儿，宫内外环境的转变还伴随钾离子平衡的显著变化：钾离子从细胞内液（ICF）转移到ECF。,3,新生儿出生早期液体和电解质管理的目的并不是维持其平衡，而是保证其平稳的变化，不至于对机体造成危害。对于水、电解质平衡的评估比较有用的参数包括体重、出入量、血尿电解质和肌酐水
2、平。,4,体内的水和钠离子,早产儿生后第一周体重下降：5%-15% 摄入不足 ECF的减少 相对增加水和钠的摄入是必要的 水钠摄入过多可能增加PDA、NEC、长时间氧依赖第一周积极的肠外营养虽可减轻体重下降，但ECF的减少依然存在。目前认为新生儿生后第一周出现的水钠负平衡和ECF的减少有关，是新生儿适应宫外环境的生理转变的结果。,5,钾离子,非常不成熟的早产儿生后最初24-72小时内即使没有外源性钾离子的摄入或肾衰，血清钾离子也是上升的。可能是钾离子从ICF转移值ECF的结果。胎龄越小越明显，在胎龄30-32周以后就不太明显了。这种钾离子的转移造成25%-50%的胎龄小于28周或体重1000g
3、的早产儿发生高钾血症，但具体机制不明。,6,葡萄糖,新生儿生后60-90分钟内的血糖急剧下降肾上腺素、去甲肾上腺素和胰高血糖素水平上升，血胰岛素水平下降，导致糖原分解，促进葡萄糖生成。新生儿的葡萄糖利用速度4-8mg/（kg.min）。当存在围生期应激、早产或宫内发育迟缓时，新生儿就可能不能维持足够的葡萄糖利用速度。早产儿胰岛对血糖水平升高的反应较迟钝。,7,利尿和尿钠的排出,生后水钠代谢的过程通常分为三个阶段：利尿前期：生后12-48小时，尿量较少，约0.5-3ml/(kg.h)，肾小球滤过率较低，钠钾排出水平低，水分丢失的主要途径是不显性失水（IWL）。,8,利尿期：尿量和尿钠都突然增加，
4、和摄入量和之前的ECF减少无关。新生儿的体重下降主要发生在这个阶段。利尿初期，血钠浓度经常上升，因为水的负平衡更为明显。血钾浓度下降，是因为大量水和钠离子刺激远端肾小管排泌钾离子。,9,FE：排泌分数,10,11,病例1.女婴A，先兆子痫剖宫产，孕28W，610g，置于暖箱内，nCPAP正压通气，开始5%GS140ml/kg.d，生后12小时，血钠128mmol/l，唯一钠的来源脐动脉补充NS1ml/h，尿量1.1ml/kg.h,为什么患儿出现低钠血症？,血钠离子浓度是由机体总钠量和总液体量决定的，液体平衡=摄入量-（IWL+尿量+大便水分）该患儿在12小时内，液体摄入量减尿量的差值127ml
5、，过多，液体处于正平衡。钠平衡=摄入量-（尿钠量+大便钠量）利尿前期尿钠丢失2-3mmol/d，该患儿的摄入量1ml/h154mmol/1000ml12h/0.61kg=3mmol/d,12,病例1.女婴A，先兆子痫剖宫产，孕28W，610g，置于暖箱内，nCPAP正压通气，开始5%GS140ml/kg.d，生后12小时，血钠128mmol/l，唯一钠的来源脐动脉不从NS1ml/h，尿量1.1ml/kg.h,低钠血症的危险有哪些？,水在ICF和ECF的分布取决于ECF的渗透压。ECF渗透压下降，水会从ECF向ICF转移，在脑部，会导致脑水肿。低钠血症的症状和后果取决于血钠下降的速度。急性低钠血
6、症血钠下降速度超过12mmol/l.d，同时持续48小时以上可能导致呕吐、惊厥、意识障碍、脑干疝、远期神经发育障碍和死亡，在新生儿也可能造成脑瘫和感觉神经性耳聋。,13,今天应该给予该患儿什么样的液体？,病例1.女婴A，先兆子痫剖宫产，孕28W，610g，置于暖箱内，nCPAP正压通气，开始5%GS140ml/kg.d，生后12小时，血钠128mmol/l，唯一钠的来源脐动脉不从NS1ml/h，尿量1.1ml/kg.h,该患儿没有神经系统症状，因此限制液体摄入至60-90ml/kg即可。纠正低钠血症的最快速度：第一个24小时12mmol/l，第二个24小时6mmol/l。过快的纠正可导致渗透性
7、脱髓鞘综合征。慢性低钠血症的纠正速度应该更慢。,14,更严重的低钠血症115-120mmol/l，或伴有神经系统症状，应较快纠正。 上升速度2mmol/l，可应用速尿和高张盐水，但不超过第一个24小时12mmol/l，第二个48小时18mmol/l。但在新生儿或早产儿速尿和高张盐水的效果可能较差，因为较低的肾小球滤过率使对速尿的反应迟钝。,15,摄入量减至60ml/kg.d，下午患儿尿量增至1.8ml/kg.h，血钠131mmol/l，密切观察尿量，8小时检查血钠和体重；如果患儿进入利尿期，液体增加至100-120mi/kg.d，以防血钠过快增高。,16,病例2.男婴M，孕29周，急产，1分钟
8、评3分，5分钟5分，现生后3天，较低参数呼吸支持，无杂音，心前区搏动无亢进，血钠155mmol/l，神经系统检查正常。,该患儿为何会发展为高钠血症？,3天体重下降6%，钠的摄入达17mmol/kg，其高钠血症的主要原因是钠摄入过多,17,病例2.男婴M，孕29周，急产，1分钟评3分，5分钟5分，现生后3天，较低参数呼吸支持，无杂音，心前区搏动无亢进，血钠155mmol/l，神经系统检查正常。,高钠血症的危害有哪些？,ECF渗透压增高可使水分从ICF转移至ECF，细胞脱水导致神经系统症状：哭声高尖、激惹、抽搐、意识改变、颅内出血、脑梗死、远期后遗症、死亡。,18,病例2.男婴M，孕29周，急产，
9、1分钟评3分，5分钟5分，现生后3天，较低参数呼吸支持，无杂音，心前区搏动无亢进，血钠155mmol/l，神经系统检查正常。,如何处理？,首先不再给予钠离子，随尿量增加钠排出增加，机体呈钠负平衡；此外，尽量避免机体总液体的进一步减少，适当增加液体入量，注意心肺负担，此患儿无神经体征，给予不含那液体125ml/kg.d。,19,病例2.男婴M，孕29周，急产，1分钟评3分，5分钟5分，现生后3天，较低参数呼吸支持，无杂音，心前区搏动无亢进，血钠155mmol/l，神经系统检查正常。,什么时候再次复查血钠？,密切观察神经系统表现，6-8小时再次评估水、电解质平衡情况。血钠下降速度2mmol/l.h
10、。当天夜间，患儿神经系统正常，尿量与前一天相仿，血钠146mmol/l。8-12小时后再次评估。,20,病例3.男婴F，孕23周，胎盘早剥剖宫产娩出，未行促肺成熟，体重680g，1分钟1分，5分钟3分，10分钟5分，心肺复苏，NS30ml/kg扩容。生后首次Hct30%，给浓缩红15ml/kg，给予机械通气，最初2天，液体172ml/kg.d，液体中不含钠、钾。生后无小便，目前体重623g，心率、血压、灌注正常，血钠135mmol/l、146mmol/l。生后14h，21h，28h血钾分别为6.2，7.2，7.0；生后14h，28h肌酐为1.1和1.3mg/dl。血气分析：ph7.36，PCO
11、239，PO270，BE-2.7，血钙正常,该患儿存在肾衰吗？,有可能。生后一周新生儿急性肾衰的最佳诊断标准是肌酐水平随时间的变化，正常情况下，肌酐的变化速度和GFR相关，GFR随着胎龄的增加而增加，所以肌酐的变化速度和胎龄相关。极不成熟早产儿生后最初几天，血肌酐可能以0.1-0.3mg/dl.d的速度上升。,21,29小时无尿，是急性肾衰的表现，应给予置导尿，以排除尿潴留。动态观察血肌酐和尿量。肾衰病因： 肾前性：NS10-20ml/kg，速尿2mg/kg； 肾性：多巴胺0.5-4ug/kg.min； 肾后性：留置导尿可排除尿滞留和后尿道瓣膜，泌尿系B超检查。,22,该患儿是否存在非少尿性高
12、钾血症？,病例3.男婴F，孕23周，胎盘早剥剖宫产，未行促肺成熟，体重680g，1分钟1分，5分钟3分，10分钟5分，心肺复苏，NS 20ml扩容。生后Hct30%，给浓缩红15ml/kg，给予机械通气，最初2天，液体172ml/kg.d，液体中不含钠、钾。生后无小便，目前体重623g，心率、血压正常，血钠135、146。生后14h，21h，28h血钾分别为6.2，7.2，7.0；生后14h，28h肌酐为1.1和1.3。血气分析：ph7.36，PCO239，PO270，BE-2.7，血钙正常,患儿无尿，从定义上讲不是非少尿性高钾血症。患儿高钾考虑钾离子从ICF转移至ECF，浓缩红不会导致血钾明
13、显增高，因为浓缩红输注人体后钾离子可以从细胞外转移至细胞内。,23,在输入液体和电解质方面应作何调整？,病例3.男婴F，孕23周，胎盘早剥剖宫产，未行促肺成熟，体重680g，1分钟1分，5分钟3分，10分钟5分，心肺复苏，NS 20ml扩容。生后Hct30%，给浓缩红15ml/kg，给予机械通气，最初2天，液体172ml/kg.d，液体中不含钠、钾。生后无小便，目前体重623g，心率、血压正常，血钠135、146。生后14h，21h，28h血钾分别为6.2，7.2，7.0；生后14h，28h肌酐为1.1和1.3。血气分析：ph7.36，PCO239，PO270，BE-2.7，血钙正常,患儿生后
14、第一天体重下降8.4%，且无尿，提示液体入量低于IWL，因此液体量应该增加，可达200ml/kg.d。8-12小时称体重，在确定摄入量和IWL相当前，不应补钠。,24,还需要哪些其他治疗措施？,病例3.男婴F，孕23周，胎盘早剥剖宫产，未行促肺成熟，体重680g，1分钟1分，5分钟3分，10分钟5分，心肺复苏，NS 20ml扩容。生后Hct30%，给浓缩红15ml/kg，给予机械通气，最初2天，液体172ml/kg.d，液体中不含钠、钾。生后无小便，目前体重623g，心率、血压正常，血钠135、146。生后14h，21h，28h血钾分别为6.2，7.2，7.0；生后14h，28h肌酐为1.1和
15、1.3。血气分析：ph7.36，PCO239，PO270，BE-2.7，血钙正常,高钾血症的治疗：患儿目前无代谢性酸中毒、心律失常，血钙正常，目前不需要静脉给予钙剂或碳酸氢钠；应给予胰岛素、聚磺苯乙烯。液体200ml/kg.d，生后40小时患儿开始排尿，尿量1.1ml/kg.h，体重599kg，血钠141，血钾7.7，肌酐1.6，血气没有变化，心率正常，T波高尖。,25,极不成熟早产儿高钾血症的处理,对抗其心脏毒性 -如果发生心律失常，缓慢静注0.5-1mEq/kg元素钙，无心律失常积极处理低钙血症。促进钾离子从ECF转移至ICF -心律失常，缓慢注射SB1-2mmol/kg，无心律失常仅在代
16、谢性酸中毒时应用SB -给予葡萄糖和胰岛素 -雾化吸入沙丁胺醇（400ug/2ml）促进钾离子排出 -SB可促进肾脏排出钾 -应给予胰岛素、聚磺苯乙烯。 -腹膜透析,26,该患儿存在肾衰吗？,病例3.男婴F，孕23周，胎盘早剥剖宫产，未行促肺成熟，体重680g，1分钟1分，5分钟3分，10分钟5分，心肺复苏，NS 20ml扩容。生后Hct30%，给浓缩红15ml/kg，给予机械通气，最初2天，液体172ml/kg.d，液体中不含钠、钾。生后无小便，目前体重623g，心率、血压正常，血钠135、146。生后14h，21h，28h血钾分别为6.2，7.2，7.0；生后14h，28h肌酐为1.1和1
17、.3。血气分析：ph7.36，PCO239，PO270，BE-2.7，血钙正常,有可能。如果患儿在尿量相对较低的情况下，尿钠排泌分数（FENa）明显增高就支持肾衰。患儿尿钠132，尿肌酐18FENa=（尿钠/血钠）（血肌酐/尿肌酐） =132/141 1.5/18=7.8%提示肾小管坏死,27,在输注液体和电解质上应作何调整？,病例3.男婴F，孕23周，胎盘早剥剖宫产娩出，未行促肺成熟，体重680g，1分钟1分，5分钟3分，10分钟5分，心肺复苏，NS30ml/kg扩容。生后首次Hct30%，给浓缩红15ml/kg，给予机械通气，最初2天，液体172ml/kg.d，液体中不含钠、钾。生后无小便
18、，目前体重623g，心率、血压、灌注正常，血钠135mmol/l、146mmol/l。生后14h，21h，28h血钾分别为6.2，7.2，7.0；生后14h，28h肌酐为1.1和1.3mg/dl。血气分析：ph7.36，PCO239，PO270，BE-2.7，血钙正常。液体200ml/kg.d，生后40小时患儿开始排尿，尿量1.1ml/kg.h，体重599kg，血钠141，血钾7.7，肌酐1.6，血气没有变化，心率正常，T波高尖。,患儿为急性肾衰，肾小管损伤所致利尿，体重下降12%，提示ECF不断下降，如果进入利尿期，补液的目标应保持体重在出生体重的85%-90%，同时维持钠钾的平衡。因此，在
19、肾小管恢复的过程中可能需要更多的液体。,28,还需要哪些其他治疗措施？,病例3.男婴F，孕23周，胎盘早剥剖宫产，未行促肺成熟，体重680g，1分钟1分，5分钟3分，10分钟5分，心肺复苏，NS20ml扩容。生后首次Hct30%，给浓缩红15ml/kg，给予机械通气，最初2天，液体172ml/kg.d，液体中不含钠、钾。生后无小便，目前体重623g，心率、血压、灌注正常，血钠135、146。生后14h，21h，28h血钾分别为6.2，7.2，7.0；生后14h，28h肌酐为1.1和1.3mg/dl。血气分析：ph7.36，PCO239，PO270，BE-2.7，血钙正常。液体200ml/kg.
20、d，生后40小时患儿开始排尿，尿量1.1ml/kg.h，体重599kg，血钠141，血钾7.7，肌酐1.6，血气没有变化，心率正常，T波高尖。,血钾持续增高，应给予增加葡萄糖和胰岛素，还需准备钙剂和SB；输注葡萄糖和胰岛素后患儿生后48h，53h，72h血钾为7.7，7.2，6.3；体重575g，血钠132，血肌酐1.4，尿量2.4。,29,病例4.男婴N，生后42天，出生后因PPHN给予HFOV，后发展为慢性肺疾病，现应用庆大霉素治疗大肠杆菌尿路感染的第9天，奶量160ml/kg.d；速尿每日一次，已两周，目前需nCPAP支持，近一周体重增长220g，每周一次电解质检查，分别为135,134
21、,128。今晨足跟血血气分析：pH7.46，PCO254，HCO3-39，BE12，K3.5，Cl82，BUN15，Cr0.4,患儿低钠血症的原因是什么？,利尿剂的使用。尿素氮正常提示ECF容量正常，近期体重增加可能是热量摄入较多所致，本例应减少利尿剂的使用频次，还应注意钾离子的丢失可能。,30,该低钠血症是否需要治疗？如果需要，如何治疗？如果可能，尽量限制液体的入量，如果合并低钾，钾补充的同时也可以增加血钠水平。,31,该患儿的代碱是否是由于代偿呼酸所致？,病例4.男婴N，生后42天，出生后因PPHN给予HFOV，后发展为慢性肺疾病，现应用庆大霉素治疗大肠杆菌尿路感染的第9天，奶量160ml
22、/kg.d；速尿每日一次，已两周，目前需nCPAP支持，近一周体重增长220g，每周一次电解质检查，分别为135,134,128。今晨足跟血血气分析：pH7.46，PCO254，HCO3-39，BE12，K3.5，Cl82，BUN15，Cr0.4,不是，代偿呼酸仅可以减轻碱血症的程度，不能导致碱血症，本患儿应存在原发性代碱。代碱的原因是钾离子的不足，有效血容量的不足也总是维持代碱所必需的。本患儿ECF容量基本正常，另一个原因就是低钾，足跟末梢血样本，不能排除低钾血症，氨基糖甙类药物可促进镁的排出，镁的缺乏可促进肾脏对钾的排泌。,32,该代碱是否需要治疗，如何治疗？,病例4.男婴N，生后42天，
23、出生后因PPHN给予HFOV，后发展为慢性肺疾病，现应用庆大霉素治疗大肠杆菌尿路感染的第9天，奶量160ml/kg.d；速尿每日一次，已两周，目前需nCPAP支持，近一周体重增长220g，每周一次电解质检查，分别为135,134,128。今晨足跟血血气分析：pH7.46，PCO254，HCO3-39，BE12，K3.5，Cl82，BUN15，Cr0.4,代碱需要纠正，因其可导致钾丢失，进而影响生长发育。治疗应着眼于原发病，给予补充钾、镁。在很少情况下，代碱可危及生命，可通过补充外源性酸性物质（精氨酸或左旋赖氨酸）此患儿口服氯化钾，喂养改为80kcal/dl的配方奶，两天后血钠133，血钾4，氯89，碳酸氢根26。,33,总结,所有新生儿，特别是早产儿维持水、电解质动态平衡的能力都非常有限，其IWL比较多。早产儿生后易出现高钾血症，甚至危及生命。不同胎龄的新生儿对糖的利用度基本相同，但对水的需求差别很大，输糖浓度酌情调整。1-2天后新生儿会出现自限性利尿，尿量和钠的排出与摄入无关，导致生后ECF的生理性减少，应注意避免高钠血症；如果早产儿未出现ECF的减少，PDA，NEC，CLD的发生风险增高。此期还应注意低钾血症,34,
