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1、现场流行病学中的暴露测量施国庆,内容,暴露测量疾病测量暴露与疾病关系测量,暴露测量的主要概念,暴露的不同类别暴露的不同水平暴露的不同时间暴露的不同剂量,暴露的不同类别,引起生理学效应的因子（如，食物导致肥胖）引起和防止疾病的因子导致其他因子与疾病或生理效应之间混杂的因子对其他因子与疾病或生理效应产生影响的因子疾病筛查和治疗手段宿主因子遗传遗传与环境和社会交互作用人口学特征社会心理学因子(社会经济地位)既可能是特异性致病因子,也可能是其他未被测量暴露的指标动词：接触，暴露于致病因子和环境,暴露的不同水平,直接暴露,进入体内,进入细胞,细胞损伤,死亡 Death,危险行为,环境,诱因,宿主既有的因
2、素,病中暴露其他危险,协同因子,疾病 Disease,器官衰竭,暴露,病例对照,队列研究,个体为基础,实验性研究,社区实验,描述性研究,人群为基础,分析性研究,观察性研究,病例系列,横断面研究,生态学研究,临床实验,流行病学研究,病例报告,现场实验,需要测量哪个水平的暴露？,足以形成和采取有效的控制措施仅发现致病的病原体可能不够只知道高水平暴露也许已经足够,克里米亚半岛刚果河出血热因果链,对家畜的需要,朝圣之旅的改进,外来输入,在储存地的混杂和拥挤,本地,宗教仪式中的宰杀,易感染的家畜,染有病毒血症的家畜,家畜储存地,+ 壁虱,宗教仪式和日常宰杀,经皮暴露,感染,家畜储存地,壁虱 +,来源/途
3、径,病因,调查与控制,生态研究中的个体暴露和疾病状态均不清楚,暴露变量常难以个体水平上进行测量,空气、水质量和污染物媒介生物传播的疾病放射环境污染和有害物一般饮食 (如，盐，微量元素）,生态学研究,不同班级发病率比较,副伤寒的人群分布,Step 5,寄宿生和走读生,食源性疾病暴发（44例病例/138名对照）,食源性疾病暴露（44例病例/138名对照）,公共场所暴露,公共场所：车站、餐馆、超市、聚会等人群密集的场所,托幼儿童与散居儿童的发病危险性, 按年龄进行调整 2008年4月28日-5月31日A地关闭了所有幼儿园,儿童吸允手指的习惯对发病的影响,通常严重疾病或死亡需要协同因素,麻疹导致的死亡
4、感染剂量维生素A缺乏营养不足或者营养不良医疗保健的缺乏雷耶氏综合征水痘或者流感阿司匹林,暴露的不同时间,早期病因暴露,病因暴露结束,其他病因完成疾病开始,症状出现,疾病诊断,病因窗口,Induction period等待期,Latent period潜隐期,例如,女青年阴道腺癌和母亲妊娠期服用已烯雌酚有关肿瘤的启动因子和促发因子,收集详细的暴露时间有助于探索病因窗口,第1次暴露时间早年从低紫外线到高紫外线暴露地区是恶性黑素瘤的危险因素最后1次暴露时间意大利研究发现近期吸烟者心肌梗死的危险是2年前最后1次吸烟者的3倍远期暴露分析(latency analysis)近期暴露分析(Recency a
5、nalysis)病因窗口分析(Exposure time window analysis),10-25年前石棉暴露的肺癌死亡率更高,Checkowal et al,窗口分析,近期分析,远期分析,10-25年,近10年,10年前,远期分析,近期分析,窗口分析,年龄、出生队列和期间效应分析,1995年横断面调查某人群中X病的患病率%,能够认为某病随年龄而下降吗?,患病率%,年龄,如果知道了1965、1975、1985年的患病率%,1995年,1985年,1975年,1965年,患病率%,年龄,将同年代出生人在不同时间点患病率连接起来,1960,1950,1940,1930,1920,1995年横断
6、面调查,表格也可显示出这种效应,队列效应(cohort effect):X病与出生的年代高度相关,年龄效应,队列效应,当队列效应超过了年龄效应时，就造成横断面调查的反向结果,期间效应（period effect),1960,1950,1940,1930,1920,1995年横断面调查,暴露的不同剂量,有无暴露（二分变量）累积剂量累积剂量=(年数频数强度)剂量或暴露速度(率)频数强度超过某强度水平的累积暴露最高暴露找到最好的暴露表达方式,饮用自来与副伤寒关联强度,体现剂量反应关系-如何改进？,线性趋势的卡方值=19, P0.001,体现剂量反应关系,线性趋势的卡方值=13, P0.001,洗手的
7、暴露评分An exposure score for handwashing,每个人的总得分与发病关联性,个人卫生习惯评分,每个人的总得分与发病的关联性分析, 算出不同分值的OR值,洗手评分与手足口病,个人防护效果（1-OR）与SARS,防护措施数量和SARS,暴露测量的步骤,确定需要的项目,形成假设,针对暴露变量形成概念和计算公式,数据收集和实验分析,选择或制定工具,资料处理,暴露解释,项目:吸烟年数平均包数/天,真实的暴露如:吸因包-年数,暴露的变量如:研究对象报告的吸烟包年数,工具你有没有至少1年每天至少吸一支烟, 等,甲流暴露测量,首例病例高某6月2日USA-HK和 HK-成都航班到成都
8、6月3日-5日参加一个散客旅行团，期间出现咳嗽等症状6月5日-6日，其同团的30人中先后有9人发病6月8日，一名与其同航班但非旅行团的乘客发病,人传人的流行曲线,第一步:确定真实暴露,首例病例6月3-5日在旅行过程中，通过近距离接触和日常生活接触将病毒传播给其他团友，导致该旅行团9人感染了H1N1流感病毒,第二步: 暴露变量,谈话接受病例物品为病人帮忙与其同桌就餐等,第三步:收集的项目内容,需要计算剂量暴露时间的项目混杂和效应修饰内容等如:你有没有和首例病人近距离交谈?多大距离?多长时间?等,第四步:暴露测量工具,方法 使用的主要工具文献搜索 搜索用的关键词等查看记录 信息摘抄的表格小组访谈
9、访谈提纲观察法 观察记录表记录法（Diaries） 记录表直接测量: 登记表血生化分析研究对象的物理或化学测量环境的物理或化学测量访问(个体) 调查表 (问卷)面对面访谈自填式问卷电话访谈邮寄,问题注意事项列表-1,1. 问题对该项究具有意义2. 选项应有意义，不需要过细3. 词句简单明了4. 一个问题只有一个概念性问题5. 使用完整的句子6. 中性句子-不要有诱导暗示性问题7. 避免要否定式或强调式句子8. 问题要特定，不能太泛9. 必要时要翻译当地的语言,问题注意事项列表-2,10. 使用可以帮助调查的工具11. 调查表的布局12. 合理的顺序13. 避免问卷过长14. 对照与病例的问题一
10、致15. 避免错别字,问题注意事项列表-3,16.避免使用行话17. 避免各组间的重叠 18. 避免模棱两可,问题,你是否像大多数爱清洁的人那样，饭前洗手？你有没有接触过很多病人？在开始生病前45天内你有没有吃过不洁净的食物？你是否认识感染过禽流感病毒的人，并与之有过接触？你每天喝多少水？ _你多长时间喝一次井水？你有没有被诊断为HIV感染并被治疗过？,问题,你有没有做过ECG?你正式开始抽烟的时间有多大年龄?通常你会喝多少酒?你是否认为在飞机上应当禁烟?你是否赞同捐款给地震灾区?我们的调查发现，在麦当劳就餐与这次沙门氏菌的爆发有关。你同意吗？ 你认为是旅馆里的食物让你得病的吗？你是不是觉得旅
11、馆里的服务员看起来很不卫生你觉得医院里的工作人员看起来是不是很累？,问题,你打过流感减毒活疫苗吗？你上厕所次数很多吗？在发病前一个月你有没有嫖过娼？你好，我是市疾控中心的，调查这次沙门氏菌的爆发与哪些餐馆有关。请问你在发病前一周有没有在麦当劳或其他餐馆用餐？请问你在发病前一个月内有没有花钱与其他女人发生性关系？,问题,过去10年内，你多长时间吃一次土豆？过去10年你多长时间吃1次蕃茄？,近距离交谈,与首例近距离交谈时间越长，发病率越高,接受口香糖、相互照相、同桌就餐与发病无关联,注：接受首例病人口香糖、为其照相并且发病的人均与首例有近距离交谈,实例,一起动物和人炭疽暴发的暴露测量,炭疽爆发,某
12、地报告6 例疑似动物炭疽病例 1 例人疑似病例，表现为发热、黑痂，水泡,目的,确定暴发规模调查动物炭疽爆发原因查找人感染的危险因子提出预防控制建议,动物炭疽病例定义,疑似病例:自2010年5月1日以来，某地家畜出现下列表现之一：突然死亡, 厌食，水肿 或 不适确诊病例:疑似病例 + Bac. anthracis 培养 (+),人炭疽病例定义,疑似病例:自2010年5月1日以来, 某地人群出现下列表现之一：发热(38), 水泡 或 皮肤破损 或 黑痂确诊病例: 疑似病例 + Bac. anthracis 培养 (+) 或 PCR(+),搜索：访问该地每户家庭访问兽医和人医,地理定位,使用全球卫生
13、定位 (GPS) 每户，动物死亡地点，河流等使用Google Earth 测量每户和 动物污染地距离等制作地图,17个家庭40 疑似动物病例和16例疑似人炭疽病例（5.18 -7.13),动物炭疽,人炭疽,报告日期,33 天,病例空间分布,动物病例家庭,早期3例死亡动物地点,马和牛感染危险最高,家庭与早期死亡动物地点的平均距离,环境样本检测 (n=40),Source: Laboratory of NCIDNF,实验结果(人),人炭疽临床表现,队列研究,第一层暴露测量,接触病畜的方式,接触动物全部没有防护,第二层暴露分组,宰杀和直接接触危险 (n=84),No any protection w
14、hile contacting sick or dead animal for all people,结论,一起涉及多种家畜和人的炭疽暴发动物暴发可能是早期死亡动物污染局部地区引起人感染主要是在接触病和死亡动物时没有防护,建议,疫苗接种按照国家指南处理死亡尸体避免在无防护条件下接触病或死亡动物不要卖生病或死亡动物给他人及时报告人和动物炭疽病例增强职业人群的预防控制意识,练习,婴幼儿奶粉喂养与泌尿系结石调查真实的暴露暴露变量访谈的项目调查表,内容,暴露测量疾病测量暴露与疾病关系测量,需要持续标准的定义,报告病例,季度,2005-2006某县病毒性肝炎周发病率(/10万),HBV,Unspecif
15、ied hepatitis,Viral Hepatitis for a county with and without one hospital, 2005-2006,应在此发现,采取行动（预防控制），小心借口,错分造成流行病学分析的偏倚,“真实”情况,报告疾病,X疾病,相似疾病,需要消除的X疾病相似疾病发生率=1,需要消除的X疾病相似疾病发生率=10,相似疾病,X疾病,报告病例,病例定义的敏感性和特异性？,敏感性,敏感性 = 90/100 = 0.90 = 90%,假阴性 = 10/100 = 0.10 = 10%,敏感性,两个层面发现病例的敏感性发现爆发(异常)的敏感性如何知道敏感性(标准
16、选择)社区调查医学记录登记捕获再捕获方法,特异性,特异性= 80/100 = 0.80 = 80%,假阳性 = 20/100 = 0.20 = 20%,阴性预测值 (PVN),阳性预测值 (PVP),包括所有病例的病例定义也将包含许多其它的疾病,这叫做“高敏感性”病例定义,非病例,只包括病例的病例定义将会漏掉很多病例,疾病 X,这叫做“高特异性”病例定义,非病例,病例定义可有多个水平,非病例,疑似病例Suspect,可能病例Possible,临床病例Probable,确诊病例Confirmed,特异性,敏感性,细菌性痢疾暴发时的病例定义,腹泻 2 days,腹泻 2 天+呕吐 或 发热 38C
17、,腹泻 2 天+呕吐 和 发热 38C,Suspect, orPossible, orProbable+Shigella,疑似病例Suspect,可能病例Possible,临床病例Probable,确诊病例Confirmed,非病例,爆发期间病例定义得到改善,爆发前:特异性50%,类似病例,疾病爆发,爆发期间：特异性90%,病例定义,PVP和PVN随患病率的变化,PVN,PVP,患病率,%,中国各型病毒性肝炎报告发病率（1990年1月-2004年3月）,发病率（/10万）,年份,病毒性肝炎,乙肝,甲肝,乙肝,丙肝,戊肝,数据来源：全国疫情资料,* 与医疗机构、病例随访双渠道相比：校正X2=2.
18、46 P=0.12,病例定义组成部分,临床流行病学实验室,疾病识别,症状和体征临床检查和检测(EKG, EEG, CAT等)不符合其他疾病特异性治疗效果实验室检测（病毒分离、血糖等）,使用在大多数或全部感染者能获得资料使用在某些病例中所见的更加特异的特征杨梅舌-猩红热柯氏斑=麻疹,将互相重叠的症状合并,发热大于38度伴随以下4个症状乏力没有精神 深色尿 巩膜黄染 浅色大便皮肤黄 发热大于38度加以下一个症状黄疸（眼睛、皮肤黄，深色尿，浅色便） 不寻常的乏力、疲倦,避免大多数疾病中发生的常见、非特异的症状,不舒服（感觉不好）疲倦 乏力 头疼（轻度）,其他标准,不能被其他已知疾病解释的症状以前是健
19、康人,流行病学标准,时间地点人宿主因素（基础疾病）：MTX、院感疾病与其他病例关系相关危险因素,一起注射后引起脓肿分支杆菌感染事件的病例定义,2006年6月份以来在该镇医院及所辖区家村卫生室接受注射治疗（包括肌注和静滴）的人群注射后出现脓肿或硬结,冰冻灾害期间非职业性CO中毒病例定义,2008年1月13日至3月6日，居住在某县的居民中，具有非职业性CO接触史（生活中燃煤、烧炭、燃气、使用燃油发电机、接触汽车尾气），并符合以下两个条件之一者：出现下列症状中至少两项：乏力、头痛、头昏、恶心、呕吐、嘴唇发绀、意识障碍，休克；医生诊断为CO中毒，且血液碳氧血红蛋白浓度检测高于10%,医院感染胃肠炎病例
20、定义,临床腹泻（3次以上稀便x2天）发热无其他原因（药物抗生素）实验室确诊粪便中发现病原体流行病学在最短潜伏期内住院最长潜伏期期间在医院,新生儿破伤风,新生儿（ 30天）出生时有哭声 出生2天内有正常吸吮动作生后3-30天出现以下情况：无法吸吮全身性的痉挛通常会造成死亡,一起小学甲肝暴发疫情病例定义?,确诊病例：2007年9月1日以来，小学学生中出现的无其他原因可解释的发热、纳差、厌油、肝痛、茶尿、皮肤巩膜黄染等症状之一，并伴有抗HAV-IgM阳性、谷丙转氨酶（ALT）升高者，或未出现临床症状而抗HAV-IgM阳性、ALT 2倍升高者。隐性感染者：2007年9月1日以来，小学学生中出现的抗HA
21、V-IgM阳性、ALT正常的无临床症状者。感染者：确诊病例+隐性感染者。,甲肝病例定义,2006年11月以来，住在或到过该镇的、具有下列症状之一或血清转氨酶80，并且甲肝IgM抗体阳性的居民：具有巩膜黄染、皮肤黄染或尿黄症状之一 或者具有2个或以上以下症状：乏力、食欲不振、厌油、肝区疼痛、恶心、呕吐或腹部不适症状,一起甲型肝炎暴发疫情病例定义？,甲肝病例定义 ：2008年10月10日以来，某县一中学出现主要症状以食欲减退、恶心、厌油、乏力为主，且ELISA法检测抗HAVIgM阳性病例。,疾病谱,传染过程,无暴露,暴露,无感染,传染性前期,无传染性,有传染性,有传染性,传染性后期,暴露危险,感染
22、危险,传染性危险,传染性消失,传播,疾病过程,无暴露,暴露,无感染,感染(活动性或隐伏),治愈,疾病(活动性或隐伏),治愈,死亡,暴露危险,感染危险,疾病危险,死亡危险,甲流重症病例危险因素研究病例定义,危重病例，具有一项及以上以下特征：死亡呼吸衰竭感染性休克多器官衰竭(两项及以上肝脏、肾脏或心力衰竭)机械通气入住ICU,严重急性呼吸道感染（sARI）病例定义,某市11月20日-12月31日期间报告的所有住院重症（危重）病例中符合严重急性呼吸道感染（sARI）定义者。严重急性呼吸道感染（sARI）定义：住院患者中具有ILI症状者（可以是住院前出现的，也可以是住院后出现的），同时具有下列任何一项
23、者： （1）气短或呼吸困难 （2）平静时呼吸次数 大于5岁：26次/分 1-5岁：40次/分 2-12月：50次/分 （3）血氧饱和度小于94%,采用国际通用pMEWS评分表对病例发病后每隔8小时病情进行评分,病例对照研究,病例：11月20日-12月31日期间搜索到的50例sARI病例 对照：在sARI病例发病前、后3周内，按照年龄组匹配（3岁组，4-12岁组，13-49岁组，50岁组）方法，随机从“甲型H1N1流感信息管理系统”中抽取轻型H1N1流感确诊病例符合条件的对照100例，接受调查的79例,激素是sARI发生的危险因素,病例组和对照组激素使用时和之前的最高pMEWS差异无统计学意义。
24、,*对照出现ILI症状（即发病）后最高分值的时间段与其对应病例 “从出现ILI症状到使用激素治疗” 的时间段相同。,sARI前激素使用量越高，sARI时点的pMEWS评分就越高,激素使用量每增加1mg，sARI时点的pMEWS值就有增加1.53分的风险,内容,暴露测量疾病测量暴露与疾病关系测量,流行病学测量,比(Ratio) x/y，一个数 / 另一个数比例(proportion) x/(x+y)，分母包含分子需要指定时间范围=概率=危险率（Rate)一个变量相对于另一个变量的变化分母是危险人群本身带有时间单位(量纲)速度,1998年9月30日时点患病”率”是多少？*,* N = 100,19
25、98年期间患病”率”是多少？*,* N = 100,1998年的发病率是多少？*,* N = 100,罹患率是多少？,* N = 100,二代罹患率,分子：二代发病数(接触者中)分母：所有有风险的接触者(除外第一例及其同代病例),如图，甲肝从日托所向家庭接触者的传播。试问二代罹患率是多少？,发病率与罹患率比较例子,2000年3月1日 - 3月14日间广州市发生甲肝爆发流行，罹患率为25/1000与广州市甲肝的年发病率为238/10万相比是否真有甲肝爆发？,院内感染的人时发病率是多少？,流感大流行应对策略：尽力压低流行高峰，降低医疗冲击，争取时间，减少死亡,1998年病因别死亡率是多少？*,*
26、N = 100,死亡比 (PMR),分子归因于某特定病因的死亡数(或死因别死亡率）分母全死因死亡数(或粗死亡率),2002 年A地的各死因死亡构成,死亡构成比的排序受病因分类的影响,A地与B地的死亡构成比,A地与B地死亡构成比,A地腹泻发病构成比: 1995, 2000,死亡构成比用途,某人群内，某病相对重要程度选择进一步研究的课题帮助卫生行政人员确定重要的公共卫生问题,病死率是多少？,* N = 100,1998 年死亡 - 病例比是多少？,* N = 100,吸烟与肺癌,20世纪20年代，怀疑吸烟与肺癌的病因关系1930-1960年，Doll和Hill开展了相关研究1947年：对肺癌和其他
27、病人的吸烟习惯进行了比较1951年起，观察了英国医师的吸烟与肺癌的关系,问题,如何开展病例对照研究？如何开展队列研究？如何测量吸烟暴露？如何找到病例和对照？,肺癌病例和对照组吸烟状况，英国，1948-1952,问题,病例组吸烟的比例对照组吸烟的比例病例组吸烟的比值对照组吸烟的比值比值比,肺癌病例和对照组每天吸烟支数，英国，1948-1952,每天吸烟量死于肺癌的例数和死亡率（1/1000人年）英国，1951-1961,如果吸烟不吸烟，能够减少多少肺癌死亡？,归因危险度,吸烟者有多少比例肺癌是因为吸烟?,归因危险度百分比,%,头颈部肿瘤发病率(/10万人年),在酗酒的吸烟者中，多少%的头颈部肿瘤
28、是由吸烟引起？,在酗酒的吸烟者中，多少%的头颈部肿瘤是由酗酒引起？,病因图,病因图,30% 30% 40%,归因于 B 因子- 60%,病因图,30% 30% 40%,归因于F因子= 70%,人群归因危险度百分比（PARP）,PARP是人群中由于某一暴露所致的疾病或死亡所占的百分比(全人群死亡率 非暴露组死亡率) /全人群死亡率病例组暴露百分比 (暴露组死亡率非暴露组死亡率) /暴露组死亡率病例组暴露百分比归因危险度百分比病例组暴露百分比 (RR 1) / RR P(RR -1) / P(RR -1) + 1 P =全人群暴露百分数,人群归因危险度,肺癌和心血管疾病死亡人群归因危险度百分比,研
29、究人群吸烟率很高，AR%和PAR%相似如果吸烟率较低，PAR%将降低，AR%不受吸烟率影响,全人群中每1000人年，分别有多少例肺癌、心血管病死亡归因于吸烟？,可预防分数Preventable fraction（Population)在社区，如果实施干预，可能达到的效果预防分数 Prevented fraction (Population)在社区，干预实施后，实际达到的效果二者用相同的公式计算：PFp= (非干预组发病率 全人群发病率) /非干预组发病率PFp=人群干预百分比 x (1 - RR)计算可预防分数，使用估计的人群暴露百分数；计算预防分数，使用观察到的人群暴露百分数暴露组预防分数（PF in the exposed）疫苗有效率（Vaccine efficacy）PFexp = (非干预组发病率干预组发病率) /非干预组组发病率PFexp= 1 RR,可预防分数和预防分数,
