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1、类风湿关节炎（RA）,1,是一种病因不明的自身免疫性疾病主要侵犯关节多见于中年女性我国患病率约为 0.32-0.36%,2,正常滑膜,滑膜增生血管翳形成,软骨、骨破坏,基本病理改变滑膜炎,3,骶髂关节,髋关节,颞下颌关节,颈关节,胸锁关节,肩关节,肘关节,腕关节,掌指关节,近端指间关节,膝关节,跖趾关节,踝关节,跟距关节,掌趾关节,早期常累及的关节晚期受影响的关节,通常侵犯的关节,4,RA的关节表现,僵痛肿畸障,5,关节长时间静止后出现的僵硬现象，如胶粘样感觉,95 RA有晨僵持续6周，每天1小时以上 时间和炎症程度成正比RA活动性指标之一,意义,机制,水肿液积聚在关节内,概念,1.晨僵,6,
2、多发性,特征,对称性,活动后加重,自发痛与活动痛,2.关节痛与压痛,7,原因,意义,关节腔积液软组织炎症 滑膜肥厚,确定关节炎 的主要体征,特征,多发性周围性对称性,3.关节肿,8,9,10,11,钮扣花,尺侧偏斜,天鹅颈,4.关节畸形,12,天鹅颈,13,14,15,16,17,RA足,18,级 能胜任日常生活中各项活动级 生活自理和工作，非职业活动受限级 生活自理，但职业和非职业活动受限级 生活不能自理，且丧失工作能力,5.关节功能障碍,（ACR 1991年关节功能分级）,19,诊断要点临床表现,近端指间、掌指、腕、膝和足趾关节受累最为多见 关节呈对称性肿胀、压痛、活动痛伴晨僵常见关节畸形
3、是腕关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样表现除关节症状外，还可出现关节周围或内脏的类风湿结节，并可有全身、皮肤、心、肺、眼、肾、周围神经病变等 类风湿结节：是类风湿关节炎较特异的皮肤表现，出现在20%30%的病人。浅表结节多位于肘鹰嘴附近、头枕部、踝部、腰骶部等关节隆突部及受压部位的皮下。结节呈对称分布，质硬无压痛，大小不一，直径数毫米至数厘米不等，其出现提示病情活动。深部结节好发于胸膜和心包膜的表面以及肺或心脏的实质组织。,20,诊断要点实验检查,活动期有轻至中度正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多IgG、IgM、IgA可升高补体多数正
4、常或轻度升高60%-80%患者有高水平RF其他自身抗体，如抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子抗体（APF）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP)等对RA的诊断有较高的特异性,21,诊断要点X线检查,疾病初应摄包括腕关节的双手相，双足相，胸片或其他受累关节的X线相X线早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合根据关节破坏程度将X线改变分为期,22,RA 期,软组织肿胀，关节端骨质疏松,X线检查,23,RA 期,软骨下囊样破坏，骨侵蚀改变,X线检查,24,RA 期,关节间隙狭窄，关节脱位,X线检查,25,RA 期,骨质破坏，纤维和骨性强直,X线检查,
5、26,27,X线检查,28,诊断要点诊断标准,诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变（及早摄包括腕关节在内的双手相和受累关节）典型病例按1987年美国风湿病学会分类标准进行诊断（不利于早期诊断）对不典型、早期RA患者，可进行MRI，以求早期诊断,29,30,31,诊断要点活动性判断,疲劳的严重性晨僵持续的时间关节疼痛和肿胀的程度关节压痛和肿胀的关节数关节功能限制程度急性炎症指标血沉或反应蛋白,32,诊断要点缓解标准,晨僵时间低于15分钟无疲劳感 无关节痛 活动时无关节痛或关节无压痛无 关节或腱鞘肿胀血沉 女性小于30mm小时，男性小于20mm小时。符合五条或五条以上并至少连续2个月者为临床缓
6、解,33,疾病缓解,下列情况不能认为病情缓解活动性血管炎心包炎胸膜炎肌炎近期无原因的体重下降或发热,34,诊断要点鉴别诊断,全身性骨关节炎痛风银屑病关节炎强直性脊柱炎其他结缔组织病其他：感染性和反应性关节炎等,35,1.骨关节炎多见于中、老年人，起病过程大多缓慢。手、膝、髋及脊柱关节易受累，而掌指、腕及其他关节较少受累。病情通常随活动而加重或因休息而减轻。晨僵时间多小于半小时。双手受累时查体可见Heberden和Bouchard结节，膝关节可触及摩擦感。不伴有皮下结节及血管炎等关节外表现。类风湿因子多为阴性，少数老年患者可有低滴度阳性。,36,2.银屑病关节炎银屑病关节炎的多关节炎型和类风湿关
7、节炎很相似。但本病患者有特征性银屑疹或指甲病变，或伴有银屑病家族史。常累及远端指间关节，早期多为非对称性分布，血清类风湿因子等抗体为阴性。,37,3.强直性脊柱炎本病以青年男性多发，以中轴关节如骶髂及脊柱关节受累为主，虽有外周关节病变，但多表现为下肢大关节，为非对称性的肿胀和疼痛，并常伴有棘突、大转子、跟腱、脊肋关节等肌腱和韧带附着点疼痛。关节外表现多为虹膜睫状体炎、心脏传导阻滞障碍及主动脉瓣闭锁不全等。X线片可见骶髂关节侵袭、破坏或融合，并且多为HLA-B27抗原阳性。本病有更为明显的家族发病倾向。,38,4.系统性红斑狼疮本病患者在病程早期可出现双手或腕关节的关节炎表现，但患者常伴有发热、
8、疲乏、口腔溃疡、皮疹、血细胞减少、蛋白尿或抗核抗体阳性等狼疮特异性、多系统表现，而关节炎较类风湿关节炎患者程度轻，不出现关节畸形。实验室检查可发现多种自身抗体。,39,治疗原则,给予NSAIDs缓解疼痛和炎症尽早使用DMARDs，以减少或延缓骨破坏。防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量，是最高目标,40,治疗方案药物治疗,NSAIDs DMARD糖皮质激素植物药,41,NSAIDs,具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与传统的NSAIDs比，能明显减少胃肠道不良反应其他不良反应：肾脏、外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝损害等剂型、剂量
9、个体化避免两种或两种以上NSAIDs同时服用， 只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种不能更改病程和预防关节破坏,42,43,44,治疗方案-DMARDs,较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药(SAARD)有改善和延缓病情进展作用一般首选甲氨蝶呤,45,46,47,糖皮质激素,迅速减轻关节疼痛、肿胀。在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，剂量视病情而调整。小剂量能缓解多数患者的症状，可作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或疗效不满意时的短期措施须纠正单用激素的倾向，应同时服用DMARDs。,48,糖皮质激素
10、,激素治疗RA的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；治疗过程中，注意感染、补充钙剂和维生素以防止骨质疏松 关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。伴关节外损害及Still病者用常规剂量,49,植物制剂,雷公藤 青藤碱白芍总甙,50,其他治疗,生物制剂TNF-单克隆抗体（infliximb）人可溶性TNF受体融合蛋白（Etanercept） 干细胞移植基因治疗,51,RA的外科治疗,滑膜切除术人工关节置换术其他软组织手术关节融合术,52,中医治疗,中药：当归、川芎、丹参、赤芍、丹皮、三七、泽兰、益母草、络石藤、海风藤、鸡血藤、桃仁、红花、全虫、蜈蚣、僵蚕、地龙、蜂房、蛇类. 针灸,53,心理和康复治疗,教育注重心理治疗治疗方案的选择和疗效评定应结合患者精神症状的改变,54,治疗中注意！,经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治近期有效不等于远期有效DMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈RA为防止病情复发原则上不停药，但可依据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用。定期复诊。,55,预后,大多数患者病程迁延头2-3年致残率较高，3年内关节破坏达70%积极、正确治疗使80%以上的患者病情缓解只有少数患者最终致残,56,Thank You!,57,
