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1、类风湿性关节炎,护理查房,黄 桃 花,1,t课件,类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis RA）是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病 。临床上常以对称性、周围性、慢性、多关节炎性病变为主要特征，可表现为受累关节疼痛、肿胀以及功能下降。,定 义,2,t课件,尚无定论，可能与感染因子、遗传因素、激素有关。,发病机制尚不十分清楚，但多数人认为RA是一种自身免疫性疾病。,病因,发病机制,3,t课件,一、关节表现,大多数患者表现为对称性多关节炎。主要侵犯小关节，以腕关节、近端指间关节、掌指关节最常见。其次为膝、踝、肘、肩、髋、及颞颌关节。,临床表现,4,t课件,显微镜下病
2、理性改变,显微镜下病理性改变,5,t课件,（1）晨僵：95%以上的患者可出现晨僵。持续时间多数大于一小时，活动后可减轻。晨僵持续时间与关节滑膜炎症严重程度成正比，是观察本病活动的一个重要指标。（2）痛与压痛：关节痛往往是最早的关节症状，呈对称性、持续性、时轻时重，伴有压痛。受累关节的皮肤和深褐色色素沉着。（3）肿胀：多由关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起。（4）畸形：多见于晚期患者。常见的关节畸形有近端指间关节梭型肿大；近端指间关节过伸，远端指关节屈曲畸形，形成“鹅颈样”畸形等。（5）功能障碍：常见于晚期患者。,6,t课件,晨僵,指关节肿胀,“天鹅颈”,7,t课件,二、关节外表现,当病情严重
3、或关节症状突出时易见（1）类风湿结节：常发生在关节隆突部位以及经常受压部位。（2）类风湿血管炎：多见于甲床梗死、指端坏死、小腿溃疡或末端知觉神经病变。（3）其他：30%40%病人可出现干燥综合征。,所以，我们的类风关患者更应重视到正规医院接受全面、系统的检查治疗,8,t课件,实验室及其他检查,血液检查：有轻度至中度贫血，活动期病人血小板增高，白细胞计数及分类多正常。活动期可有血沉增快，C反应蛋白增高。关节滑液检查：类风湿关节炎病人滑液粘度差，含糖量低于血糖，白细胞明显增多。关节X线检查：该检查对本病的诊断、关节病变的分期、监测疾病演变均很重要，其中以手指及腕关节的X线片最有价值。类风湿结节活检
4、。,9,t课件,远端指关节明显改变,10,t课件,晨僵每天持续最少一小时，病程至少6周有3个或3个以上的关节肿，至少6周腕、掌指、近端指关节肿，至少6周对称性关节肿，至少6周有皮下结节手X线摄片改变类风湿因子阳性,诊断要点,11,t课件,一般治疗：包括休息、急性期关节制动，恢复期关节功能锻炼、物理疗法。药物治疗：非甾体类抗炎药，慢作用抗风湿药，肾上腺糖皮质激素。外科手术治疗。,治疗要点,12,t课件,时间：2014年5月29日地点：医生办公室查房者：黄桃花主查人：邵喜梅主要内容：类风湿性关节炎患者护理查房参加人员：内五科全体护士,护理查房,13,t课件,邵喜梅，女，87岁，21床，因“反复四
5、肢关节疼痛4年余，加重1月余”入院。,病例介绍,14,t课件,患者自诉4年余前无明显诱因出现双膝关节疼痛，后逐渐发展至四肢近端小关节及掌指关节，伴晨僵，天气变化时明显。无游走性疼痛、颈椎痛、腰椎痛及四肢麻木等不适，曾就诊于湘雅医院，诊断为“类风湿性关节炎”，予以口服“甲胺喋呤、美洛昔康、泼尼松、风湿骨痛胶囊、骨化三醇”后病情尚稳定。此次于1个月前再发上述症状，双膝关节疼痛明显，活动受限，四肢近端关节肿胀疼痛，伴双下肢及背部水肿，腹部游走性疼痛。于2天前就诊于当地医院，予以相关药物治疗（具体用药不详）后，患者病情无明显好转。为求进一步诊治，遂就诊于我院门诊，以“类风湿性关节炎”收住我科。患者自起
6、病以来，患者精神、食欲一般，睡眠尚可，体重无明显变化，小便正常，大便多天未排。,现病史,15,t课件,诉间有“血压升高”，但未监测血压，未服药治疗。否认“冠心病、糖尿病”病史，否认“乙肝、结核、伤寒”等传染病史。无重大外伤史、手术史及输血史，预防接种史具体不详，无食物及药物过敏史。,既往史,16,t课件,体温：36.3 脉率：78次/min 呼吸：20次/min 血压：130/80mmHg,体 查,17,t课件,结果: 北盛医院（2014-05-24）肝肾功能示正常。血脂常规示总胆固醇5.31mmol/l，心肌酶示正常。随机血糖11.78mmol/l。风湿三项示CRP61.01mg/l。RF1
7、37.5IU/ml，抗“O”正常。血常规五分类2014-5-25:白细胞数目:11.96109/L;中性粒细胞百分比:87.3%;淋巴细胞百分比:4.8%;红细胞数目:3.711012/L;血红蛋白:107g/L;血小板数目:329109/L尿酸（UA）:361umol/L;CK同工酶（CK-MB):34U/L;乳酸脱氢酶（LDH）:516U/L;类风湿因子:246IU/mL;C反应蛋白:129.6mg/L;铁:6.19umol/L,辅助检查,18,t课件,入院诊断,1.类风湿关节炎,2.骨性关节炎,3.高血压病？,19,t课件,针对以上问题提出相应的护理问题、相关依据及护理措施,一、疼痛：与
8、长期关节炎性反应有关,20,t课件,护理措施：1、评估患者关节的疼痛部位、性质、持续时间，关节肿胀和活动受限的程 度 2、创造安静舒适的休息环境，避免噪音刺激 3、采取合适的体位，避免疼痛部位受压，如：膝下、足踝下垫小枕4、指导患者使用放松技巧，转移注意力 5、注意保暖、避免寒冷、潮湿加重关节疼痛，指导患者起床时用温水洗脸、 手，晚上用热水泡脚6、遵医嘱给予消炎止痛药,21,t课件,二、有失用综合征、肌肉萎缩的危险（与关节疼痛、畸形引起的功能障碍有关）护理措施：1、告知患者在疼痛加重期需限制受累关节活动，保持关节功 能位，如膝下放一平枕，使膝关节保持放松，足下放置足板，避免垂足。在疼痛缓解期可
9、适当活动，但尽量减少对负重关节 (如髋、膝、踝关节和脊柱)的负重性活动，如跳绳、举重等；2、指导患者进行肌肉锻炼 1）下肢抬腿训练：平卧，一侧下肢伸直上抬10度， 5秒后休息，1020次后左右轮流做，每日数次。 2）定位训练：在下肢不动的情况下，用力收缩膝盖 上面的肌肉，坚持5秒后休息，连续1020次，每 日数次。,22,t课件,三、自理活动受限（与关节疼痛、畸形引起的功能障碍有关）护理措施：1、协助患者进餐、洗漱、梳头，上卫生间搀扶。2、多于患者交谈沟通，经常巡视病房，及时发现患 者的需求并积极给予帮助和满足。,23,t课件,四、躯体移动障碍（与关节疼痛反复发 作、功能障碍有关）护理措施1、
10、增强病人及家属的安全意识，穿防滑鞋防跌伤 2、加强巡视病房，必要时协助患者活动，保证病人的安全3、当疼痛与活动有关时使用辅助工具 4、制定活动计划，避免在关节疼痛明显是治疗、实验或检查 5、鼓励病人在急性后期加强关节的锻炼，防止关节僵硬，避免长时间不活动,24,t课件,五、排便异常 与便秘有关,护理措施1、培养的士排便的习惯。2、保证饮食中纤维素的含量和充足的水分摄入。3、提供隐蔽的环境。4、协助患者采取最佳的排便姿势，以合理利用重力和腹内压5、进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向做环形按摩，刺激肠蠕动，帮助排便。6、指导或协助病人正确使用简易通便法，如使用开塞露、甘油栓等。7、指导病人正确使用
11、缓泻剂，但应告知病人长期使用缓泻剂的危害，即会使肠道失去 自行排便的功能，甚至造成病人对药物生理、心理上的依赖。8、必要时予以灌肠。,25,t课件,护理措施1、减轻或消除患者焦虑2、为患者提供舒适的环境3、协助别人自我放松4、合理使用药物5、保持患者局部皮肤的清洁，嘱患者勿骚抓,六、舒适的改变 与关节疼痛和皮肤瘙痒有关,26,t课件,七、预感性悲哀（与疾病久治不愈、关节可能致残、生活质量下降有关）护理措施1、加强心理护理，向患者介绍成功病例，树立战胜疾病的信心 2、鼓励患者多参加集体活动，提高患者自我护理的能力，使患者保持 良好的 心态，积 极配合治疗和护理 3、鼓励患者表达自身的感受,27,
12、t课件,八、有受伤的危险 与患者关节活动障碍有关护理措施1、告知患者上下楼梯时扶扶手，或有他人搀扶。2、嘱患者无单独外出，应有他人陪同。,28,t课件,九、知识缺乏（缺乏疾病的治疗和自我护理的知识）护理措施1、向患者讲解本病的病因及治疗方案，告知患者口服药及静滴药物的作用及其副作用和注意事项；2、告知患者在疾病活动期避免关节活动，疾病恢复期时可进行适当锻炼。开始时不要剧烈，要逐渐加大活动量。活动量应为次日感到轻度疲劳，但不精疲力尽为宜。最好在局部保温前提下开始运动，锻炼前可先热敷或进行温水浴，以促进血液循环减轻疼痛。循序渐进，持之以恒。3、告知患者需清淡饮食，忌辛辣刺激饮食。忌烟酒、咖啡、浓茶
13、，少食高脂肪食物，如肥肉，少吃甜食和海类产品。,29,t课件,十、有皮肤完整性受损的危险护理措施1、指导病员穿宽松、柔软、棉质内衣,勤剪 指甲、勤翻身、勤换衣,加强基础护理2、卧床休息时适当抬高双下肢,避免拖拉肢体,保持床单元的干燥、整洁3、指导病员增加蛋白摄入量，适当控制饮水量,30,t课件,十一、有免疫力下降，感染的危险护理措施1、给予患者0.9%氯化钠100ml+甘露聚糖肽粉针10mg每日一次静脉滴注，以提高免疫力；2、告知患者做好个人卫生，用药期间避免去人群集聚的地方，防止感染；3、禁止患有流感或其他传染性疾病的家属或朋友探视，预防相互传染；4、防止皮肤损伤，避免感染发生；5、指导患者
14、勤洗会阴部，勤换内裤，防止发生尿系感 染。,31,t课件,1、合理饮食，以清淡、易消化、富含蛋白质维生素、含钾钙丰富 的食物为宜。忌辛辣刺激 性食物 2、避免寒冷、潮湿、感染、过劳等诱发因素，保持情绪乐观、开朗，保证良好的睡眠3、遵医嘱坚持正确服药，了解药物的副作用，提高药物的依从性4、养成良好的生活习惯，在医护人员的指导下进行功能锻炼,健康指导,32,t课件,用药的护理,来氟米特治疗的护理 其常见副作用有腹泻、瘙痒、可逆性肝脏酶升高、脱发、皮疹等。在使用过程中定期复查血尿常规、肝肾功能、血沉,33,t课件,非甾体抗炎药治疗的护理 让患者了解此类药能引起胃肠道副作用，如恶心、呕吐及胃粘膜的损伤。要求患者饭后服用，并在餐前加服胃黏膜保护剂,34,t课件,糖皮质激素治疗的护理 糖皮质激素口服或关节腔局部应用可减轻外周关节的滑膜炎，在使用过程中监测血糖、血压的变化，注意个人清洁卫生，防止继发感染。不可随意停药或减量。注意补充钙质，防止骨质疏松的发生,35,t课件,风湿病之饮食,饮食的原则： 营养要均衡：不嗜肥腻、辛辣、烟酒；荤素搭配、营养平衡，无需刻意避吃某种食物 选择低油低脂食物：避免实用油炸食物，可食用低脂和脱脂高钙牛奶 多饮水；多吃蔬菜和水果 不要吃过咸的食物：同服激素会致水钠潴留,36,t课件,谢 谢！,37,t课件,
