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1、蛋白质-热能营养不良,主讲人：*,蛋白质-能量营养不良（protein-energy malnutrition,PEM）：是由于缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症。主要见于3岁以下婴幼儿，特征是体重不增、体重下降、渐进性消瘦或水肿、皮下脂肪减少或消失，常伴全身各组织脏器不同程度的功能低下及新陈代谢异常。,PEM 常伴有多种微量营养素缺乏，可能导致儿童生长障碍、抵抗力下降、智力发育迟缓、学习能力下降等，对其成年后的健康和发展也可产生长远的不利影响，是发展中国家首要营养缺乏病。,病因,病因,3,4,病理生理,新陈代谢异常,（1）蛋白质：蛋白质摄入不足低蛋白血症水肿（2）脂肪：机体动员消耗脂
2、肪 （3）碳水化合物：糖原累积不足低血糖（4）水、盐代谢：低渗性脱水、酸中毒、低血钾、低血钙等（5）体温调节：营养不良患儿体温偏低，可能与热能摄入不足；皮下脂肪较薄，散热快；血糖降低；氧耗量、脉率和周围血循环量减少等有关,血清胆固醇浓度降低,肝脏脂肪浸润及变形,病理生理,（1）消化系统：食欲不振，腹泻等（2）循环系统：脉搏细弱，低血压等（3）泌尿系统：尿量增多，低比重尿等（4）神经系统：精神抑制，烦躁不安，表情淡漠，反应迟钝，记忆力减退等（5）免疫功能：非特异性及特异性免疫功能皆低下，易并发各种感染,各系统功能低下,营养不良病理生理、临床表现以及并发症之间的关系,低血糖,并发症,消化系统,各系
3、统功能低下,泌尿系统,循环系统,食欲不振、腹泻,多尿、低比重尿,血压下降、脉弱、肢凉,贫血,维生素缺乏,神经系统,免疫系统,饮食不当,疾病因素,营养不良,低蛋白血症,肝细胞浸润及变性,细胞外液容量增加,脂肪消耗,水肿,糖原累积不足,消瘦,低渗性脱水低钾血症低钠血症等,皮下脂肪减少、近消失，体重减轻,精神抑制、烦躁不安，反应迟钝,免疫低下，易并发各种感染,临床表现,1.体重不增（最早出现的症状）至体重减轻，活动减少，精神较差2.皮下脂肪减少，近消失 顺序：腹部躯干臀部四肢面部3.各功能器官紊乱的表现,判断营养不良程度的重要体征之一,临床分型及分度,1.根据体重低下、生长迟缓、消瘦的程度进行分型，
4、其中消瘦型者予以分度（1）消瘦型：能量缺乏为主3岁以下婴幼儿分轻、中、重三度（具体特点见下表）3岁以上分为轻、重两度（主要根据体重下降的程度来划分，具体特点见下表）（2）浮肿型：蛋白质缺乏为主（临床上不分度）（3）消瘦-浮肿型,3岁以下小儿营养不良（消瘦型）分度,轻度 中度 重度体重低于正常均值 15-25% 25-40% 40%腹壁皮褶厚度 0.8-0.4cm 0.4cm 消失身长 正常 稍低 明显低消瘦 不明显 明显 皮包骨样皮肤 正常 苍白松弛 苍白无弹性精神 正常 轻度萎靡 抑制烦躁交替肌张力 正常 降低 低下,3岁以上小儿营养不良（消瘦型）分度,3-7岁 7-14岁 轻度 重度 轻度
5、 重度体重低于正常均值 15-30% 30% 20-30% 30%皮下脂肪 减少 明显减少或近消失 减少 明显减少或近消失消瘦 轻微 严重 轻微 严重精神萎靡、呆滞 轻微 明显或严重 轻微 明显皮肤颜色 苍白、 苍白明显 苍白、 苍白明显及弹性 弹性差 弹性很差 弹性差 弹性很差,体重低下(underweight),生长迟缓(stunting),消瘦(wasting),1995年“全国提高儿童生命质量学术会议”提出的关于儿童营养不良体格测量的评估标准、分类和分度，内容如下：,体重低下,其体重低于同年龄、同性别参照人群均值减2SD以下。,中度：低于均值减2SD-3SD重度：低于均值减3SD,分度
6、,此指标反映儿童过去和现在有慢性和(或)急性营养不良，但单凭此项指标不能区别急性还是慢性营养不良。,生长迟缓,其身长低于同年龄、同性别参照人群值的均值减2SD。,中度：低于均值减2SD-3SD重度：低于均值减3SD,分度,此指标主要反映过去或长期慢性营养不良。,消瘦,其体重低于同性别、同身高参照人群值的均值减2SD。,中度：低于均值减2SD-3SD重度：低于均值减3SD,分度,此标准主要反映儿童近期、急性营养不良。,并发症,营养性小细胞性贫血：营养不良最常见的并发症,各种维生素缺乏：最常见的维生素A缺乏,自发性低血糖,感染：如上呼吸道感染、泌尿道感染等,诊断思路,1.好发年龄：3岁以下婴幼儿2
7、.病史：疾病史、喂养史、个人史3.症状及体征：体重减轻、皮下脂肪减少、各器官功能紊乱等表现4.辅助检查：胰岛素生长因子1、血浆白蛋白浓度、血红蛋白等,根据以上诊断要点，典型营养不良病例的诊断并不困难，但轻症患儿易被忽略，而且仅根据一次临床症状和一次体重测量很难决定，必须继续观察并和患儿以前的生长发育指标作比较。此外，还要进一步追求其发病原因，首先调查病史，在质和量方面分析进食是否符合需要。如在营养史方面未能发现显著不正常的情况，就必须检查有无感染性疾病、先天畸形及异常体质存在，患儿的生活习惯及家庭环境有无异常之处，也应了解清楚。,诊断依据,(1)多有长期喂养不当或长期偏食、营养摄入不足。常有消
8、化系统疾病(如腹泻、肠吸收不良综合征等)；先天畸形(如唇裂、腭裂)；急、慢性传染病或慢性消耗性疾病(如肝炎、结核、痢疾、肠寄生虫病)；先天不足(如早产、多胎)等病史(2)体重下降，低于同年龄、同性别参照人群正常均值的15(3)皮下脂肪减少，腹部皮褶厚度0.8cm2(4)常伴活动减少、易疲乏、食欲减退、烦躁不安、头发干枯，病久者身高亦低于正常(5)排除其他引起消瘦的疾病如糖尿病等具有上述第(1)、(2)、(5)或第(1)、(3)、(5)项，伴或不伴第(4)项，可诊断为本病。,诊断营养不良的基本测量指标为身长和体重*附： 在无条件测量体重和身高的情况下，可用测量上臂围来筛查1-5岁小儿的营养状况：
9、 经肩缝与鹰嘴连线中点绕臂一周即为上臂围 营养良好：13.5cm 营养中等：12.5-13.5cm 营养不良：12.5cm,治疗,原则 积极处理危及生命的合并症 去除病因 调整饮食 促进消化功能,一、积极处理危及生命的合并症 严重营养不良常发生危及生命的并发症，如腹泻时的严重脱水和电解质问论，酸中毒、休克、肾功能衰竭，自发性低血糖，继发感染及维生素A缺乏所致的眼部损害等，有真菌感染的患儿，除积极给予支持治疗外，要及时进行抗真菌治疗及其他相应的处理；贫血严重者可少量多次输血，或输注血浆。,二、去除病因 在查明病因的基础上积极治疗原发病，如纠正消化道畸形，控制感染性疾病，根治各种消耗性疾病，改进喂
10、养方法等。,三、调整饮食、补充营养 中、重度营养不良患儿各器官系统功能不同程度受到影响，对食物的耐受性不好，饮食调整应根据患儿的实际消化能力和病情逐步增加，不能操之过急，并按实际体重计算热能：（1）热卡供应：轻度：60-80kcal/kg*d120- 中、重度：40-55kcal/kg*d120-（2）蛋白质供应：1.5-2.0g/kg*d3.0-4.5g/kg*d（3）母乳喂养的患儿，继续母乳喂养，及时添加辅食（蛋类、肝泥、肉沫、鲜鱼粉等），培养良好的饮食习惯（4）口服各种维生素及微量元素（5）食物供给方式：尽量口服，若不能口服者，可予以鼻饲、静脉营养等,180kcal/kg*d,180kc
11、al/kg*d,四、促进消化功能 目的是改善消化功能：药物：可给予B族维生素和胃蛋白酶、胰酶等以助消化。对食欲差患儿可给予胰岛素注射；中医治疗：中药参苓白术散能调整脾胃功能，改善食欲；针灸、推拿、抚触、捏脊等也有一定疗效。,包括产前访视以及宣传育儿方法、疾病预防、营养指导等宣传教育工作。,大力提倡母乳喂养，选择合适的代乳品，培养良好的不偏食、不挑食的饮食习惯。,按时作预防接种以防传染病的发生，及时诊治疾病，矫正先天畸形。,推广应用生长发育监测图，包括身高、体重、皮下脂肪的监测。,最新进展与展望,蛋白质一能量营养不良主要是由于能量摄入不足、消耗过多或机体对食物吸收利用差，导致机体不能维持正常的生
12、理代谢，常是多种疾病的基础病或合并症。目前，我国严重的营养不良已经很少见，多继发于某些慢性疾病。但因为喂养不当或小儿饮食习惯不良，如偏食及挑食等，造成轻至中度的营养不良发病率仍较高，且轻症及早期营养不良症状、体征不典型，易漏诊，必须通过详细询问病史、细致的体格检查以及结合实验室检查进行诊断。目前，一些代谢周期较短的血浆蛋白质，如视黄醇蛋白、前白蛋白、甲状腺结合前白蛋白及转铁蛋白都具有早期诊断价值，胰岛素样生长因子-亦是早期诊断营养不良的灵敏指标。一旦出现营养不良，如果不能及时纠正，尤其是在小婴儿，可严重影响患儿的生长、智力发育及免疫功能，易患各种感染性疾病，应引起足够的重视。在积极治疗的同时，应指导家长合理喂养，嘱其定期测量身长、体重等，进行生长发育监控，保证小儿体格和智力发育正常。,参考文献,1.王卫平 主编.儿科学.第八版，北京：人民卫生出版社，2013，61-662.胡亚美、江载芳 主编.诸福堂实用儿科学.第七版，北京：人民卫生出版社，2002，508-5153.段志杰.蛋白质-热能营养不良儿童治疗体会.中外健康文摘.2012年13期4.尹秀艳.小儿蛋白质-能量营养不良的针织.中国现代药物应用.2011年4期,
