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1、菌血症（bacteremia）：细菌短暂入血，无毒血症毒血症（toxemia）：细菌毒素所致，伴全身症状，细菌可以buruxue败血症（septicemia）：细菌入血大量繁殖，伴毒血症表现脓毒血症（sepsis）：由于感染导致宿主反应异常，引起器官功能衰竭综合症血流感染（BloodStream Infection，BSI）包括以上哪几个概念？,1,血流感染的定义引起血流感染主要病原菌及其变迁引起血流感染的诱发因素血流感染的诊断及治疗,内容,2,指由细菌、真菌等病原微生物入侵血流所致的全身性炎性反应综合征血培养：可阳性，包括菌血症、败血症、脓毒血症全身炎性反应综合征（systemic infl
2、ammatory response syndrome，SIRS）体温、心率、呼吸频率、白细胞等标准符合2条太过宽泛强调基础（炎性介质或微生物），更改标准（Sepsis 3.0）,血流感染的定义,3,Sepsis 1.0：感染+SIRS2条Sepsis 2.0：Sepsis1.0+新21条标准Sepsis定义的修改对Sepsis的认识逐渐深入在各地研究中更加可靠在临床实践中更容易实现,Sepsis 3.0 （2016年新定义）,4,Sepsis3.0：感染+器官功能衰竭（SOFA2分）SOFA：序贯性器官功能衰竭评分呼吸、神经、心血管、肝脏、凝血、肾脏，共6个器官系统分别14分qSOFA：呼吸2
3、2次/分，收缩压100mmHg，神志改变2条即预示预后不好Sepsis Shock感染性休克：Sepsis3.0基础上补液无法纠正的低血压+血乳酸2mmol/L,Sepsis 3.0 （2016年新定义）,5,按全身感染部位分原发性血流感染继发性血流感染按全身伴随状况分复杂性血流感染非复杂性血流感染按感染场所分社区获得性血流感染医院获得性血流感染,血流感染的分类,6,非复杂性血流感染定义血培养阳性并符合以下情况：可排除心内膜炎无修复植入物初次血培养阳性后24天重复检查血培养阴线初次有效治疗后72小时内热退无迁徙病灶的依据复杂性血流感染的定义血培养阳性，并不符合以上标准,血流感染的分类,7,血流
4、感染的发病率有逐渐增多趋势广谱抗菌药物的广泛应用各种操作技术的开展发病率：0.34%2.8%综合性医院、ICU及接受骨髓移植受者可达1%血流感染：引起死亡原因第13位死亡率：20%50%,流行病学,8,血流感染的定义引起血流感染主要病原菌及其变迁引起血流感染的诱发因素血流感染的诊断及治疗,内容,9,一项来自非洲的Meta分析回顾性研究22个研究，58296个病人15166位成人发生2051例（14%）血流感染43130位儿童发生3527例（8%）血流感染病原体成人：沙门氏菌属，其中58%为非伤寒沙门菌儿童：肺炎链球菌其他：金葡菌9.5%，大肠埃希菌7.3%,社区获得性血流感染,10,1997-
5、2002年BSI前10位病原菌,11,血流感染的病原菌分布（CHINET),李光辉等,中国感染与化疗杂志.2012-2014年（CHINET),12,儿童2007-2011年血培养病原菌分布,临床儿科杂志2014.32（7）,13,20世纪70年代以G-菌为主，目前主要耐药菌感染多80年代中后期以来，葡萄球菌增多（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌）近年来肠球菌增多念珠菌血流感染增多，90年代为医院获得性感染第4位，占ICU第3位，为80年代的25倍分枝杆菌增多，以尿分枝杆菌多见，多见于免疫缺陷人群HIV阳性者血流感染，42%结核分枝杆菌阳性厌氧菌/混合感染呈下降趋势,病原菌变迁趋势,14,血流感染的
6、定义引起血流感染主要病原菌及其变迁引起血流感染的诱发因素血流感染的诊断及治疗,内容,15,入侵途径,16,发病场所社区、医院病原菌不同医院内不同科室、病房不同病房内流行株因时而异免疫功能缺陷粒细胞缺乏，BSI 发病率明显升高急性白血病及恶性肿瘤化疗后、骨髓移植术后各种大手术开展（心血管系统等）、皮质激素、广谱抗菌药物、烧伤创面、气管插管/切开、静脉导管、肝硬化、糖尿病等等,发病及诱因,17,静脉导管留置：约90%CRBSI相关医院获得性耐药葡萄球菌感染重要因素（MRS）导尿管留置大肠埃希菌、铜绿假单胞菌机械通气假单胞菌属、不动杆菌属、沙雷菌属等G-b静脉输液等肾上腺皮质激素真菌血流感染广谱抗菌
7、药物,发病及诱因,18,血流感染的主要病原菌,19,血流感染的主要病原菌,20,血流感染的定义引起血流感染主要病原菌及其变迁引起血流感染的诱发因素血流感染的诊断及治疗,内容,21,菌血症持续数小时至数天以上并伴有畏寒、寒战、发热体温38或36并且伴有下列情况之一入侵门户或迁徙病灶全身中毒症状而无明显感染灶皮疹出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其他原因可以解释收缩压低于90mmHg或较原收缩压下降超过40mmHg,诊断,22,血培养病原菌阳性并非诊断BSI的唯一标准血培养阳性90%考虑血流感染的病原菌肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、白念珠菌草绿色链球菌约70%为BSI肠球
8、菌阳性约38%凝固酶阴性葡萄球菌1226%血培养阳性5%考虑血流感染棒状杆菌、痤疮丙酸杆菌,血培养阳性的临床意义,23,以下情况考虑污染仅从单一血培养标本中获得该菌患者并无血管内留置导管或其他植入物原有感染类型并不像由该菌所引起以下情况考虑病原菌两次血培养获同一病原菌血培养结果与脓液、胸/腹水等其他部位标本培养结果为同一病原菌,血培养阳性的临床意义,24,尽早开始经验治疗（留取血培养标本后）根据细菌药敏调整用药尽量采用杀菌剂，必要时采用有效的药物联合血清杀菌浓度宜1:8以上，至少1:4开始治疗时必须静脉给药，保证药物起效剂量大于一般治疗量，疗程宜长，一般体温平后710天，有迁徙病灶者酌情延长,
9、抗菌治疗原则,25,革兰阳性菌血流感染葡萄球菌占首位肠球菌属感染呈上升趋势肺炎链球菌、草绿色链球菌、B-溶血性链球菌引起社区血流感染增多,革兰阳性菌血流感染,26,甲氧西林敏感葡萄球菌首选苯唑西林或氯唑西林对青霉素类药物过敏患者可选用头孢唑啉、头孢呋辛或磷霉素耐甲氧西林的葡萄球菌首选万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素，亦可联合利福平可选药物有利奈唑胺、替考拉宁、达托霉素、夫西地酸、SMZ-TMP（依据药敏）磷霉素、利福平可能有效，但必须联合用药以防耐药性发生MRCNS万古霉素较替考拉宁更为有效,葡萄球菌BSI,27,有报道占血流感染的第3-4位，以粪肠球菌多见多来源于尿路感染、腹腔感染、盆腔感染
10、后，导管、腹透相关感染发病增多首选氨苄西林或青霉素，常需联合氨基糖苷类耐药肠球菌株予以万古霉素利福平、利奈唑胺、奎奴普丁-达福普丁万古霉素耐药:利奈唑胺或达托霉素奎奴普丁-达福普丁、替考拉宁氨基糖苷类,肠球菌BSI,28,链球菌属血流感染中以肺链球菌最常见约占50%，其次为溶血性链球菌32%，草绿色链球菌占16%（多见于缓症链球菌）草绿色链球菌青霉素或氨苄西林青霉素过敏患者可选用头孢唑啉或万古霉素青霉素耐药菌株选用万古霉素或利奈唑胺A、B组溶血性链球菌一般对青霉素敏感，但B组的敏感性略差A组溶血性链球菌感染时可单用青霉素、头孢唑啉、头孢呋辛B组溶血性链球菌感染宜联合氨基糖苷类,链球菌属BSI,
11、29,青霉素敏感株大剂量青霉素或氨苄西林低度耐药或中介株头孢曲松或头孢噻肟不伴有中枢神经系统感染者亦可选用大剂量青霉素（1000万u/d）或氨苄西林（阿莫西林）亚胺培南、头孢吡肟、头孢呋辛亦有效新氟喹诺酮类亦具良好作用高度耐药株万古霉素利福平或新氟喹诺酮类新氟喹诺酮类体外有效,肺炎链球菌BSI,30,多继发于严重原发疾病：血液病、肿瘤、肝硬化等病情为重，多系医院获得性伴中毒性休克者2540%医院获得性：铜绿假单胞菌、肠杆菌属、不动杆菌属、沙雷菌属、嗜麦芽窄食单胞菌明显多于社区社区获得性：大肠埃希菌、奇异变形杆菌明显多于医院复数菌感染病例预后差部分病例伴DIC,革兰阴性杆菌血流感染,31,多见于
12、尿路感染和肠道感染首先氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸第三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松） 氨基糖苷类氟喹诺酮类注射剂根据药敏选用ESBLs+ 首选碳青霉烯类,大肠埃希菌BSI,32,肺炎克雷伯菌最多见，ESBLs+约占40%ESBLs-：第三代头孢菌素、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、氟喹诺酮类注射剂、氨曲南、氨基糖苷类ESBLs+：碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦菌株之间药敏差异大，需药敏结果调整用药,克雷伯菌属BSI,33,不动杆菌血流感染多系医院感染、原发病重、常多重耐药碳青霉烯类氨苄西林/舒巴坦 、头孢哌酮/舒巴坦氟喹诺酮类联合氨基糖苷类泛耐药菌感染：粘菌素
13、B或多粘菌素E、替加环素(血流感染不推荐单用）,不动杆菌属BSI,34,常发生于免疫缺陷者及呼吸机相关肺炎者，病死率高头孢他啶或头孢哌酮、头孢吡肟、哌拉西林+氨基糖苷类头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦+氨基糖苷类环丙沙星注射剂+氨基糖苷类等碳青霉烯类+氨基糖苷类,铜绿假单胞菌等假单胞菌BSI,35,嗜麦芽窄食单胞菌感染多发生在医院内，且多发生在应用碳青霉烯类后首选复方SMZ-TMP也可选替卡西林-克拉维酸、头孢哌酮-舒巴坦、环丙沙星等氟喹诺酮类,嗜麦芽窄食单胞菌BSI,36,多见于外科和妇科手术后，以脆弱拟杆菌最常见约占70%，其次为消化链球菌及梭状芽胞杆菌治疗：切开引流最为关键药物：甲硝
14、唑、氯霉素、克林霉素、头孢西丁、碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南等）、-内酰胺类与-内酰胺酶抑制剂混合感染多见，部分药物需联合用药,厌氧菌BSI,37,真菌血流感染近年来发病率增高念珠菌属最常见，主要为白念珠菌，光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等非白念珠菌属发病率增多治疗：（美国感染病学会念珠菌治疗指南2016年）非粒细胞缺乏患者念珠菌血症的治疗初始治疗推荐棘白菌素类静脉滴注或口服氟康唑可作为棘白菌素类的备选方案，但限于非危重患者和氟康唑敏感念珠菌感染患者粒细胞缺乏患者棘白菌素类或两性霉素B含脂制剂氟康唑或伏立康唑,真菌BSI,38,严重烧伤后血流感染 病原菌自创面感染处入血病原菌以金葡、绿
15、脓、肠杆菌科、真菌多见，常可二种以上按血培养病原菌或创面培养菌选用药物新生儿血流感染入侵门户多、免疫防御功能差，易发病临床表现不典型，可无发热,几种特殊情况下的血流感染,39,早期发病（1周内） 常见病原菌为B组溶链、大肠、克雷伯菌属、肠杆菌属，金葡菌及李斯特菌少见，经验治疗：氨苄西林+头孢噻肟或头孢曲松，亦可选用氨苄西林+庆大霉素（注意肾功能）晚期发病（1-4周）常见病原菌除上述外，尚有流感嗜血杆菌及凝固酶阴性葡萄球菌，经验治疗：氨苄西林+头孢噻肟或头孢曲松，亦可选用氨苄西林+庆大霉素。如疑为金葡菌加用万古霉素。,新生儿BSI,40,主要病原菌为肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌和金葡菌，流感嗜血杆菌
16、少见原发病灶多为脑膜炎或肺炎经验治疗：头孢噻肟或头孢曲松+万古霉素；亦可选用氨曲南+利奈唑胺,儿童BSI,41,对于菌血症或IE患儿，推荐万古霉素静滴（A-II）。疗程2 6周。尽管儿童患者可用达托霉素（C-III），但安全性和有效性资料有限。克林霉素或利奈唑胺在有IE或血管内感染灶的情况下，不推荐使用，但在菌血症快速清除或无血管内相关性感染灶时可考虑使用（B-III）。对于菌血症或IE患儿，没有足够的资料支持常规联合利福平或庆大霉素（C-III），是否联合应根据病情个体化处理。对于伴先天性心脏病、菌血症持续超过2 3天、或出现其他IE临床迹象的患儿，建议行超声心动图检查（A-III）。,儿童
17、BSI,42,粒细胞缺乏患者血流感染的常见病原菌为包括铜绿假单胞菌在内的需氧GNB、葡萄球菌、链球菌属，以及念珠菌经验治疗选用原则：需覆盖铜绿假单胞菌药物头孢吡肟、头孢他啶、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦有指证时联合万古霉素、或利奈唑胺、或达托霉素,粒细胞缺乏患者BSI,43,血流感染中40%系院内感染，其中半数由医用装置，主要血管内导管有关。国内外早期报道深静脉插留置导管相关感染发生率为20 %32美国每年约有2.5-8万例次菌血症或败血症由血管内装置引起，每次感染增加费用约$6000,留置静脉导管相关感染（CRBSI）,44,感染临床表现 导管入口处局部炎症，沿导管置入部位皮下隧道
18、炎症、静脉炎 严重者菌血症或败血症、锁骨骨髓炎、纵膈炎等感染源及途径导管置入皮肤部位污染，周围寄殖菌沿导管进入体内输液管与导管接口处污染，反复手接触操作输液污染、容器损坏污染、制造过程中、运输、使用时,留置静脉导管相关感染（CRBSI）,45,留置时间长于3-4日腹股沟内侧区寄殖菌明显多于锁骨下区置入导管时多次穿刺局部消毒不严密操作不规范，接口处污染多腔导管感染机会为单腔6倍患者免疫状态低下：年龄1，60y，粒细胞减少，免疫抑制剂皮肤完整性受损（烧伤等）存在其他感染灶,诱发因素及危险因素,46,与导管、输液装置相关BSI的病原菌,47,血流感染的临床表现菌血症或真菌血症患者有血管内装置静脉血标
19、本至少有一次阳性，并且有相应的临床症状或体征（例如：发热，寒战，和/或低血压），缺乏引起血流感染的原发病灶（肺炎、尿路、外科等）至少符合以下一项导管尖端5cm节段半定量培养15个细菌菌落，或定量培养102CFU 血培养阳性，与导管培养细菌同源有关定量血培养（自接口处取血）至少3倍高于外周血并血培养提早2h检测到病原菌,导管相关血流感染的诊断,48,MRSA高发医疗机构,经验治疗建议应用万古霉素。如万古霉素对MRSA 的MIC2g/mL,可考虑替换治疗，如达托霉素（A-）。不推荐利奈唑胺用于疑似或确诊CRBSI的经验治疗（A-）根据当地抗生素敏感性和疾病严重程度,决定经验治疗是否覆盖GNB（A-
20、）。粒细胞缺乏患者/重症患者伴发脓毒症、或MDR定植患者疑为CRBSI时，经验治疗应联合用药以覆盖MDR GNB，如铜绿假单胞菌，而后根据培养及药敏结果实施降阶梯治疗（A-）。,导管相关感染处理一般原则,49,由经过培训人员熟练操作，避免反复穿刺，置入部位恰当皮肤严密消毒、无菌操作，可使感染发生率下降10倍成人尽可能选择锁骨下静脉留置时间尽可能短避免用多孔道导管，感染为单孔道的6倍敷料定期（48h）更换、如有血迹等污染应立即更换治疗其他部位感染局部用含抗生素油膏使污染机会增加洗必泰制剂消毒穿刺点皮肤选用抗菌定植导管,预防,50,一个患者怀疑是血流感染。一、我们开始做血培养（1、部位：必须2处以上2、时间：从开始发热时抽血，最好是1个小时1次，发热上升快时比较好，而寒战时，机体已经开始杀死细菌了3、抽2瓶，需氧和厌氧）2、当血培养阳性时，我们该怎么办？（血培养初步阳性是根据菌很多时比较浑浊）（1、做一个涂片，是G+还是G 2、若是G+,涂片是链状还是球状 3、若是球状，得知道，有几个瓶子是阳性）我们的目的就是要排除凝固酶阴性的葡萄球菌,51,
