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1、血管通道器材的评估与选择,1,什么是血管通道?- 特指治疗药物进入人体的非口服途径,时间性,空间性,通道的特性,2,什么是血管通道器材 - VADsVADs是病人，特别是癌症病人进行治疗时所必需的器材，用于：,补液疼痛治疗其它药物采血,化疗TPN抗生素血液制品,3,为什么使用血管通道器材？,多数VADs终止于上腔静脉，因而在输入药物时，高渗溶液或刺激性药物可被高流速和大流量的血液迅速稀释和播散,在小血管输入这些药物，则会引起内皮损伤，进而造成静脉炎，血栓形成,4,合理使用VADs降低了因为血栓形成/静脉炎和反复静脉穿刺引起的外周血管损伤和疼痛,使用血管通道器材的好处：,VADs提高了医生/护士
2、的工作效率，降低反复静脉穿刺的费用,长期VADs既可用于连续治疗，也可用于间歇治疗，避免了反复插管给病人造成的痛苦,安装VADs的病人可以最终实现在家中或门诊治疗，降低护理费用，提高病人生活质量,5,不同的治疗时间及药物需要不同的器材 - 什么是“适合”的血管通道器材？,6,血管通道器材的种类,外周静脉输液工具头皮钢针套管针中等长度导管非隧道式中心静脉导管外周穿刺中心静脉导管中心静脉输液工具 隧道式中心静脉导管植入港,血管通道器材的种类,8,血管通道器材的应用,头皮钢针套管针中等长度导管外周中心静脉导管深静脉导管,2-4 Hours72-96 Hours7-49 Days2-4 Weeks -
3、 1Year7-13 Days,9,10,采血单剂量，小量一次或IVP（静脉肾盂造影）建议留置时间仅2-4小时非刺激药物/溶液溶液处于等渗或接近等渗状态溶液处于或接近正常PH范围静脉途径无限制合作的病人,11,优点:价格操作简单，容易穿刺许多临床工作者都会使用穿刺前与输液器连接,缺点活动受限 高渗漏率，不能保留重复穿刺的痛苦,12,间歇性、连续性或每日静脉输液治疗血液动力学监护留置时间72-96小时溶液处于或接近等渗状态溶液处于或接近正常PH范围刺激性药物：仅为间歇性推注穿刺部位的考虑静脉途径无限制,13,优点经济容易穿刺可留置许多产品规格可用相对容易学习的穿刺技术,缺点留置时间相对短对pH/
4、渗透压、刺激性药物的限制相对于深静脉导管更易脱出和渗漏,14,24G22G20G18G16G14G,15,建议：为了减少感染和静脉炎的风险，成人外周静脉留置针（下面简称留置针）的更换频率每次不宜少于72-96h。现况目前大部分医院都遵循这个建议定时更换留置针。,16,2013年最新的Cochrane系统评价认为72-96h更换留置针与出现临床指征时更换留置针，两组在导管相关血流感染、静脉炎的发生率方面没有统计学差异，而出现临床指征时更换留置针的费用则明显低于72-96h更换组。,17,拔管的临床指征滴速减慢或不滴局部有渗出穿刺点周围发红、有压痛患者主诉穿刺部位出现明显不适,建议医疗机构采用出现
5、临床指征时更换留置针的政策，而非每72-96h更换一次。（A级）,18,为了减少留置针相关并发症的发生率，建议每个班次观察留置针穿刺部位的情况。（B级）当出现留置针相关并发症，如炎症、渗出和堵管时，应及时拔除和/或留置针。（A级）,19,1WebsterJ,OsborneS,RickardCMetal.Clinically-indicatedreplacementversusroutinereplacementofperipheralvenouscatheters.CochraneDatabaseSystRev.2013,4:CD007798.doi:10.1002/14651858.CD00
6、7798.pub3.2WebsterJ,OsborneS,RickardCMetal.Clinically-indicatedreplacementversusroutinereplacementofperipheralvenouscatheters.CochraneDatabaseSystRev.2010,3:CD007798.doi:10.1002/14651858.CD007798.pub2.3OGradyNP,AlexanderM,BurnsLA,DellingerEP,GarlandJ,HeardSO,etal.2011Guidelinesforthepreventionofintr
7、avascularcatheter-relatedinfectionsEB/OL.,20,间歇性、持续性或每日静脉输液治疗留置时间长达1年刺激性药物/溶液：持续或间歇滴注需用极限的渗透性和酸碱度药物治疗10% 的葡萄糖溶液静脉途径受限或不受限，要求选择前臂静脉穿刺,21,优点 缺点可床边插管 价格较高插管损伤较小 外露导管体破损的可能性延长留置时间 病人难以自己护理可由注册护士插管,22,间歇性、持续性或每日静脉输液治疗留置时间714天刺激性药物/溶液：持续或间歇滴注需用极限的渗透性和酸碱度药物治疗10% 的葡萄糖溶液 血液动力学监测（中心静脉压监测） 静脉途径受限或不受限，要求选择上腔静脉、
8、下腔静脉、心静脉系,23,优点可床边插管易护理可用于血液动力学监测,缺点CVC操作常由医师操作易被痰液、呕吐物污染价格较贵留置时间较短,24,比较： 纱布、胶带、聚氨酯透明敷贴在导管相关性 感染、导管安全、敷贴材料和换药条件耐受 性上的差异结果： 表明采用上述敷贴其导管相关性感染的发生率 并无差异 用无菌纱布换药优于透明、半渗透性敷贴,25,敷贴可每7天更换一次当插管位置出汗、出血或有渗出时敷贴出现潮湿、卷曲、滑脱、污染等指征,26,比较： 针对不同敷贴更换时间的癌症患儿其CVC相关 性感染的差异结果： 每15天更换一次导管敷贴与每4天更换一次相 比，CVC相关性感染发生率并无差异，15天更
9、换组并不会因CVC相关性感染而过早拔管,27,纱布、胶带或聚氨酯透明敷贴均可用于CVC固定和保护。但当插管位置出汗、出血或有渗出时，用无菌纱布优于透明、半渗透性敷贴。（GradeB）敷贴部位应每日评估，检查置管部位的情况。（GradeB）透明敷贴可每7天更换，但当敷贴出现潮湿、卷曲、滑脱、污染或敷贴下有液体积聚时应立即更换。（GradeB）,28,PICC 与 CVC 的比较,PICC外周穿刺穿刺危险小穿刺成功率高外周留置感染率低 (2%)留置时间长 (数月至1年)稳定状态静脉输液,CVC颈内、锁骨下穿刺盲穿穿刺并发症危险躯干部位留置感染率高 (26%)短期留置急重症、大手术,29,1.Mak
10、iDG,KlugerDM,CrnichCJ.Theriskofbloodstreaminfectioninadultswithdifferentintravasculardevices:asystematicreviewof200publishedprospectivestudies.MayoClinProc.2006;81(9):1159-71.(LevelI)2.WebsterJ,GilliesD,ORiordanE,SherriffKL,RickardCM.Gauzeandtapeandtransparentpolyurethanedressingsforcentralvenouscat
11、heters.CochraneDatabaseSystRev.2011;11.(LevelI)3.GilliesD,CarrD,FrostJ,ORiordanE,GunningR,OBrienI.Gauzeandtapeandtransparentpolyurethanedressingsforcentralvenouscatheters.CochraneDatabaseSystRev.2003,3.(LevelI)4.PrattRJ,PelloweCM,WilsonJA,LovedayHP,HarperPJ,JonesSRLJ,etal.epic2:Nationalevidence-base
12、dguidelinesforpreventinghealthcare-associatedinfectionsinNHShospitalsinEngland.JHospInfect.2007;3;65s,S1S64.5.AroraRS,RobertsR,EdenTOB,PizerB.Interventionsotherthananticoagulantsandsystemicantibioticsforpreventionofcentralvenouscatheter-relatedinfectionsinchildrenwithcancer.CochraneDatabaseSystRev.2
13、010;12.(LevelI),30,间歇性、持续性或每日IV治疗留置时间不定起泡性和刺激性药物/溶液-连续或间歇滴注需用极限的渗透性和酸碱度10% 葡萄糖溶液,31,优点 缺点感染率低 价格较高保留时间长 需手术置管病人易于自理 有胸部插管危险不易滑脱 外露导管体破损的可能性,32,间歇性、持续性或每日IV治疗留置时间不定发泡性和刺激性药物/溶液-间歇或连续滴注需用极限的渗透性和酸碱度(药物)治疗10% 葡萄糖糖溶液,33,优点 缺点感染率低 最昂贵的途径保留时间长 需手术置管，需缝针无外露部分破裂 有胸部插管危险身体外表完整 有可能脱出缝针口不限制活动,34,药物类型 - pH和渗透压病人
14、既往史病人血管情况病人偏好,选择“正确的” 器材,除疗程的长短，还应考虑：,35,药物pH值和渗透压对静脉的影响：,渗透压:文献表明：450mOSM/L 会引起中度静脉炎600mOSM/L 则必定引起静脉炎,H值:低于4.5或高于9.0引起静脉内膜损伤需要血液稀释,36,满足输液治疗需要穿刺次数最少留置时间最长对病人损伤最小 风险最小 INS标准：在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细、最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要。,37,正确的器材,正确的治疗,最佳的临床效果,38,中心静脉导管护理过程中接触导管系统时必须使用无菌技术。(GradeB
15、)接触或更换中心静脉导管敷料前，必须用抗菌皂液和清水洗手，或用酒精搓手。若手上有可见污物或被灰尘、有机物污染，在用酒精搓手前必须用肥皂和水清洗。(GradeA)手消毒以后，戴用无菌手套更换插管部位的敷料。(GradeB)最好用无菌、透明、半渗透性聚氨酯敷料敷盖导管插入点。(GradeA)如果患者出汗过多，或插入部位有出血或渗血，最好采用透明、半渗透性敷料。纱布敷料应尽早更换为透明辅料。(GradeB),39,更换敷料时需要用酒精溶液或葡萄糖酸氯己定清洁导管穿刺点，并保持干燥(GradeA)最好用0.9%无菌氯化钠注射液冲洗和封腔。(GradeB)正常情况，连续使用CVC时的装置更换频率不必高于
16、每72小时更换一次，除非导管断开或怀疑或证实有导管相关性感染。(GradeA)通过CVC输注血液和血制品的装置应为每12小时更换一次，或根据制造商的建议。(GradeB),40,用于全胃肠外营养（TPN）输注的装置一般应为每24小时更换一次。如果溶液只包含葡萄糖和氨基酸，在连续使用时更换频率不高于每72小时一次。(GradeB)不推荐通过定期更换短期导管以降低感染率。(GradeB)CVC插入24小时后需更换敷料，然后每周换一次，除非有特殊需更换的指征（如有渗出）。(GradeB)若非紧急情况应避免插入股静脉。(GradeA)常规使用生理盐水冲洗CVC。(GradeA),41,1.Nation
17、alInstituteforClinicalExcellence(NICE).Infectioncontrol:preventionofhealthcare-associatedinfectioninprimaryandcommunitycare:fullguideline.NICE,2003;(2).2.HamiltonHC,FoxcroftD.Centralvenousaccesssitesforthepreventionofvenousthrombosis,stenosisandinfectioninpatientsrequiringlong-termintravenoustherapy
18、.CochraneDatabaseSysRev.2007(3).(LevelI)3.GeX,CavallazziR,LiC,PanSM,WangYW,WangFL.Centralvenousaccesssitesforthepreventionofvenousthrombosis,stenosisandinfection.CochraneDatabaseSystRev.2012;3.(LevelI)4.BishopL,DoughertyL,BodenhamA,MansiJ,CroweP,KibblerC,ShannonM,TreleavanJ.Guidelinesontheinsertiona
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