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1、急性心力衰竭护理,急性心力衰竭护理,一、定义,急性心率衰竭简称急性心衰，是指心脏因某种突发原因在短期内发生心肌收缩力明显降低和/或心室负荷突然增加，导致心排血量急剧下降、体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不足的临床综合征。急性心衰以急性左心衰竭最常见，主要临床表现为急性肺水肿、心源性晕厥、心源性休克和心搏骤停。一旦发生必须立即抢救。,二、病因与发病机制,急性弥漫性心肌损害急性压力负荷过重急性容量负荷过重急性心室舒张受限由于以上原因导致心脏排血量骤然减少，左心室舒张末期压升高，肺毛细血管压力急剧升高，超过血管内的胶体渗透压，使血管内液体渗透到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。,如急性冠状动脉综合征、
2、急性重症心肌炎、急性心肌梗死等。,如高血压危象、原有瓣膜狭窄或左心室流出道梗阻者突然过度体力劳动者、急性心率失常并发急性心率衰竭等。,如新发心脏瓣膜反流、慢性心力衰竭急性失代偿等。,如大量急性心包积液或积血,临床表现：,（1）主要表现肺循环淤血和心排血量降低所引起的临床综合征 急性肺水肿：急性左心衰竭的严重表现。表现为突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达3050次/分，频率咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰，听诊心率快，心尖部常可问及奔马律，两肺布满湿罗音和哮鸣音。,心源性晕厥：由于心排出量急剧减少引起脑部脑缺血而发生头晕、黑矇和短暂意识丧失。发作15秒以上可出
3、现四肢抽搐、呼吸暂停和发绀，称阿-斯综合征。,（2）心源性休克持续低血压，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降低60mmHg，且持续30分钟以上。组织低灌注状态可表现为：血流动力学障碍PCWP18mmHg，心脏排血指数（CI）36.7ml/（秒.）（2.2L/（分.）低氧血症和代谢性酸中毒。,a、皮肤湿冷、苍白和发绀，出现紫色条纹；b、心动过速110次/分；次、尿量显著减少（20ml/小时）甚至无尿；d、意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；e、收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。,实验室及其他检查,（1
4、）胸部X线 胸部X线片随病程而表现各异，影像也呈多样性。（2）心电图 表现为窦性心动过速和各种心律失常。（3）动脉血气（4）血流动力学 PCWP是监测肺功能的一个敏感指标，当PCWP18mmHg、CI正常时，提示肺淤血；PCWP为2535mmHg、CI2.22.5L/（分.）时，提示肺水肿；PCWP18mmHg、CI2.0L/（分.）时，提示心源性休克。,紧急救护：,（1）体位 取坐位或半卧位，两腿下垂，以减少静脉回流。,（2）充分供氧和机械通气治疗 维持气道通畅：必要时行气管插管，封闭式按需吸痰 充分供养：高流量68L/分，50%乙醇湿化吸氧或呼吸机给养 机械通气：给予高的呼气末压（PEEP
5、）通气 至少开放两条静脉通道，并保持通畅。必要时可采用深静脉穿刺置管，以随时满足用药的需要。血管活性药物一般应用微量泵泵入，以维持稳定的速度和剂量。,（3）药物治疗镇静药：强心药：利尿药：血管扩张药：氨茶碱：糖皮质激素：,吗啡能松弛呼吸道平滑肌，有利于改善通气，同时具有降低外周静脉张力、扩张小动脉和镇静作用，减少回心血量，降低毛细血管静水压。一般510mg静推。,增加心肌收缩力，缓慢静推毛花苷C0.20.4mg,静注快速利尿药，减少回心血量。,降低心脏前后负荷，常用药物为硝普钠、硝酸甘油。,解除支气管痉挛，稀释后缓慢静点。,地塞米松减少毛细血管的通透性，降低周围血管阻力。,（4）生命体征观察（
6、5）血液净化,密切观察意识、面色、心率、心律、呼吸、血压、尿量、滴速、用药反应等。及时、准确、详细地记录。,可维持水、电解质和酸碱平衡，稳定内环境，还可清除尿毒症毒素（肌酐、尿素、尿酸等）、细胞因子、炎症递质以及心脏抑制因子等。,观察要点：,密切观察意识、面色、心率、心律、呼吸、血压、尿量的变化。保持呼吸道通畅，观察痰液的颜色、量。纠正低氧血症，使脉搏血氧饱和度95%，伴COPD者SaO90%。低血压患者，每1015分钟监测一次，避免血压波动过大，连续三次测量正常后改为每小时测量一次。观察皮肤、末梢循环颜色、温度的变化。,观察要点：,听诊双肺呼吸音，评估湿罗音和哮鸣音的变化。机械通气者观察气道
7、峰压、潮气量变化，峰压40cmHO,潮气量68ml/kg。判断治疗有效的指标：患者自觉气急、心悸等症状改善，情绪稳定、发绀减轻、尿量增加、水肿消退、心率减慢、血压稳定、原有的期前收缩减少或消失等。进行血气分析、血流动力学监护和分析,用药护理：,遵医嘱给药，用药及时，剂量准确，密切观察药物疗效及不良反应。（一）吗啡 可产生呼吸抑制而加重二氧化碳潴留，也不宜应用大剂量，可促使内源性组胺释放，使外周血管扩张导致血压下降。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。老年患者慎用或减量。,（二）利尿药 伴低血压（收缩压90mmHg）、严重低钾血症或酸中
8、毒患者不宜应用，且对利尿药反应甚差。 大剂量和长时间的应用可发生低血容量和低血钾、低钠血症，且增加其他药物如血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）、血管紧张素受体拮抗药（ARB）或血管扩张药引起低血压的可能性。 应用过程中应检测尿量，并根据尿量和症状的改善状况调整剂量。,（三）血管扩张药用药准确，从小剂量、慢速度开始，一般收缩压不低于90mmHg，可根据血压变化调整滴速。监测生命体征和尿量变化。,（四）强心药用药前应监测心率，若低于60次/分或节律有明显变化，应及时报告。注射洋地黄制剂速度宜慢，用药后监测生命体征变化。用药过程中随时警惕有无洋地黄中毒反应，消化系统、神经系统、视觉改变及心脏毒性。一
9、旦发生不良反应，立即通知医生并协助处理。,注意毒性反应诱因，严重心肌损害和心力衰竭，电解质紊乱，低钾、低镁、高钙，肝肾功能障碍。避免同时应用增加毒性反应的药物如钙剂、利血平等。发生洋地黄中毒后，应立即停药，并停用排钾性利尿药。一般轻度中毒，在停药后数天症状可自行消失。严重心律失常必须积极处理，快速性心律失常可选用苯妥英钠及钾盐。由于洋地黄中毒时电击宜致心室颤动，故一般不选用直流电复律。心率缓慢的心律失常可选用阿托品。洋地黄中毒后，在补钾的同时补镁可迅速纠正低血钾。镁离子本身对洋地黄中毒的快速性心律失常亦有良效。,（五）氨茶碱 输液速度过快容易引起恶心、呕吐、心率增快、心律失常等。,护理要点：,
10、保持室内适宜的温度、湿度，灯光柔和，环境安静。减少对患者的刺激，保证充足的睡眠，必要时睡前给予药物帮助睡眠。采取半卧位或坐位，保证患者舒适。饮食宜清淡，少量多餐，限制含钠食物摄入量，利尿药应用时间较长的患者要补充多种维生素和微量元素。保持大便通畅，注意大便情况，有便秘者饮食中加入膳食纤维，必要时给予缓泻药或开塞露。,护理要点：,严格限制饮水量和静脉输液速度，对无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者的每天摄入液体量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml。固定和维护好漂浮导管、深静脉导管、心电监护的电极和导联线、鼻导管或面罩、导尿管以及指端无创血氧仪测定电极等。保持床单元整洁干燥，口腔内无异味和分泌物。加强心理护理，稳定患者情绪，减少焦虑。,
