诊断学头痛课件.ppt

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1、1,头痛,指额、顶、颞及枕部的疼痛。头面部及颅内外组织的痛觉主要由三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经以及颈1-3神经等支配并沿相应的神经结构传导至中枢。,2,头痛,颅外部分结构：骨膜、关节面、帽状腱膜、肌肉、皮下组织、头皮、脑膜中动脉、颞浅动脉、眼、鼻、耳（外耳和中耳）牙齿和口腔粘膜颅内结构：静脉窦及其大分支、硬脑膜、硬脑膜动脉、大脑廉、小脑幕及传导头面部痛疼的神经。,3,病因,1.颅内病变感染：如脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿等。血管病变：蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑 病、脑供血不足，脑血管畸形、风湿性脑、 脉管炎和血栓闭塞 性脑脉管炎等。占位性病变：脑肿瘤、颅内转

2、移瘤、颅内囊虫病或包虫病等。颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗其他：偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫、腰椎穿刺后及腰椎麻醉 后头痛。,4,2.颅外病变 颅骨疾病：如颅底凹入症、颅骨肿瘤。颈部疾病：颈椎病及其他颈部疾病。神经痛：如三叉神经、舌咽神经及枕神经痛。其他：如眼、耳、鼻和齿疾病所致的头痛。,病因,5,4神经症 神经衰弱及癔症性头痛。,病因,3.全身性疾病急性感染：如流感、伤寒、肺炎等发热性疾病。心血管疾病：如高血压病、心力衰竭。中毒：如铅、酒精、一氧化碳、有机磷、药物(如颠茄、水杨酸类)等中毒。其他：尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病、系统性红斑狼疮、月经及绝经期头痛、

3、中暑等。,6,二、发生机制,血管因素脑膜受刺激或牵拉具有痛觉的脑神经和颈神经被刺激、挤压和牵拉头颈部肌肉的收缩五官眼耳鼻五官疾病的痛疼扩散和颈椎病变引起生化因素及内分泌紊乱神经功能紊乱,7,三、临床表现,1发病情况 急性起病并有发热者常为感染性疾病所致。急剧的头痛，持续不减，并有不同程度的意识障碍而无发热者，提示颅内血管性疾病(如蛛网膜下腔出血)。长期的反复发作头痛或搏动性头痛，多为血管性头痛(如偏头痛)或神经官能症。慢性进行性头痛并有颅内压增高的症状(如呕吐、缓脉、视神经乳头水肿)应注意颅内占位性病变。青壮年慢性头痛，但无颅内压增高，常因焦急、情绪紧张而发生，多为肌收缩性头痛(或称肌紧张性头

4、痛)。,8,三、临床表现,2头痛部位 了解头痛部位是单侧、双侧、前额或枕部、局部或弥散、颅内或颅外对病因的诊断有重要价值。如偏头痛及丛集性头痛多在一侧。颅内病变的头痛常为深在性且较弥散，颅内深部病变的头痛部位不一定与病变部位相一致，但疼痛多向病灶同侧放射。高血压引起的头痛多在额部或整个头部。全身性或颅内感染性疾病的头痛，多为全头部痛。蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎除头痛外尚有颈痛。眼源性头痛为浅在性且局限于眼眶、前额或颞部。鼻源性或牙源性也多为浅表性疼痛。,9,三、临床表现,3头痛的程度与性质 头痛的程度一般分轻、中、重三种，但与病情的轻重并无平行关系。三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最为剧烈。

5、脑肿瘤的痛多为中度或轻度。有时神经功能性头痛也颇剧烈。高血压性、血管性及发热性疾病的头痛，往往带搏动性。神经痛多呈电击样痛或刺痛，肌肉收缩性头痛多为重压感、紧箍感或钳夹样痛。,10,三、临床表现,4头痛出现的时间与持续时间 某些头痛可发生在特定时间，如颅内占位性病变往往清晨加剧，鼻窦炎的头痛也常发生于清晨或上午，丛集性头痛常在晚间发生，女性偏头痛常与月经期有关。脑肿瘤的头痛多为持续性可有长短不等的缓解期。,11,三、临床表现,5加重、减轻头痛的因素 咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使颅内高压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧。丛集性头痛在直立时可缓解。颈肌急性炎症所致的头痛可因颈部

6、运动而加剧；慢性或职业性的颈肌痉挛所致的头痛，可因活动按摩颈肌而逐渐缓解。偏头痛在应用麦角胺后可获缓解。,12,四、伴随症状,伴剧烈呕吐者为颅内压增高，头痛在呕吐后减轻者见于偏头痛。伴眩晕者见于小脑肿瘤、椎一基底动脉供血不足。伴发热者常见于感染性疾病，包括颅内或全身性感染。慢性进行性头痛出现精神症状者应注意颅内肿瘤。慢性头痛突然加剧并有意识障碍者提示可能发生脑疝。伴视力障碍者可见于青光眼或脑肿瘤。伴脑膜刺激征者提示有脑膜炎或蛛网膜下腔出血。伴癫痫发作者可见于脑血管畸形、脑内寄生虫病或脑肿瘤。伴神经功能紊乱症状者可能是神经功能性头痛。,13,五、问诊要点,1起病时间、急缓病程、部位与范围、性质、

7、程度、频度(间歇性、持续性)、激发或缓解因素。2有无失眠、焦虑、剧烈呕吐(是否喷射性)、头晕、眩晕、晕厥、出汗、抽搐、视力障碍、感觉或运动异常、精神异常、意识障碍等相关症状。3有无感染、高血压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经症及眼、耳、鼻、齿等部位疾病史。4职业特点、毒物接触史。5治疗经过及效果等。,14,眩晕,是一种运动幻觉或错觉是对自身平衡觉和空间位象觉的自我感知错误患者感觉外界或自身在沿着一定的方向旋转，移动或摇动,15,定 义,主观感觉障碍自身或周围环境物体有旋转或摇动的感觉客观的平衡障碍无意识障碍,16,头昏：blurriness 头脑不清晰感，头沉，伴/不伴头痛，不

8、伴神经系统定位体征。不受视觉和听觉影响，可能有轻度恶心。头晕：dizziness 自身摇晃不稳为主，运动状态下加重，不愿睁眼，不伴视物旋转，可有神经系统定位体征，可伴恶心，不伴呕吐。眩晕：vertigo 一种运动性幻觉，感觉自身或外界物体在旋转、升降、直线运动、倾斜、头重脚轻等感觉。往往有眼震等神经系统体征。,17,发生眩晕的机理,18,参与维持平衡的系统,视觉系统：认识并判别周围物体的方位及其与自身的关系 空间位象觉的维持本体感觉系统：感受自身的姿势、位置、运动的范围及幅度。前庭系统：能够感知身体和头部空间移动时产生的冲动，使人辨别肢体运动的方向及所处的位置，并经相关大脑皮质下结构的整合来不

9、断调整偏差以稳定躯体。,19,中枢神经系统协调并整合来自视觉、本体觉及前庭系统的传入信息，形成对头部、躯体定位和运动的印象。由于感觉器官或其相应传导通路的功能障碍，导致上述二种或多种感觉信息的失匹配（mismatch），从而引起眩晕。,20,解剖学基础,前庭神经传导通路,三个半规管壶腹嵴、椭圆囊和球囊,内耳前庭神经节双极细胞1,前庭神经核和蜗神经一起,内耳道,内耳孔,脑桥尾端进入脑桥,前庭神经核的上核、内侧核、外侧核、下核,小脑,参与内侧纵束,调节眼球和颈肌反射性活动,21,发生眩晕的机理,外周前庭器官,中枢前庭器官,22,前庭器感受刺激时,感觉性反应：眩晕运动性反应：眼球震颤、倾倒或姿态不稳

10、自主N性反应：脸色苍白、出汗、恶心、呕吐、心悸等,23,发病机制,1梅尼埃(Meniere)病可能是由于内耳的淋巴代谢失调、淋巴分泌过多或吸收障碍，引起内耳膜迷路积水所致，亦有人认为是变态反应，维生素B族缺乏等因素所致。2迷路炎常由于中耳病变(胆脂瘤、炎症性肉芽组织等)直接破坏迷路的骨壁引起，少数是炎症经血行或淋巴扩散所致。3药物中毒性由于对药物敏感、内耳前庭或耳蜗受损所致。4晕动病是由于乘坐车、船或飞机时，内耳迷路受到机械性刺激，引起前庭功能紊乱所致。 5椎-基底动脉供血不足可由动脉管腔变窄、内膜炎症、椎动脉受压或动脉舒缩功能障碍等因素所致。,24,病因与临床表现,周围性眩晕(耳性眩晕)是指

11、内耳前庭至前庭神经颅外段之间的病变所 引起的眩晕。梅尼埃病：以发作性眩晕伴耳鸣、听力减退及眼球震颤为主要特点，严重时可伴有恶心、呕吐、面色苍白和出汗，发作多短暂，很少超过2周。具有复发性特点。迷路炎：多由于中耳炎并发，症状同上，检查发现鼓膜穿孔，有助于诊断。内耳药物中毒：常由链霉素、庆大霉素及其同类药物中毒性损害所致。多为渐进性眩晕伴耳鸣、听力减退，常先有口周及四肢发麻等。水杨酸制剂、奎宁、某些镇静安眠药(氯丙嗪、哌替啶等)亦可引起眩晕。前庭神经元炎：多在发热或上呼吸道感染后突然出现眩晕，伴恶心、呕吐，一般无耳鸣及听力减退。持续时间较长，可达6周，痊愈后很少复发。位置性眩晕：病人头部处在一定位

12、置时出现眩晕和眼球震颤，多数不伴耳鸣及听力减退。可见于迷路和中枢病变。晕动病：见于晕船、晕车等，常伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗等。,25,病因与临床表现,中枢性眩晕(脑性眩晕)指前庭神经颅内段、前庭神经核及其纤维联系、小脑、大脑等的病变所引起的眩晕。颅内血管性疾病：椎一基底动脉供血不足、锁骨下动脉偷漏综合征、延髓外侧综合征、脑动脉粥样硬化、高血压脑病和小脑出血等。颅内占位性病变：听神经纤维瘤、小脑肿瘤、第四脑室肿瘤和其他部位肿瘤等。颅内感染性疾病：颅后凹蛛网膜炎、小脑脓肿。颅内脱髓鞘疾病及变性疾病：多发性硬化、延髓空洞症。癫痫,26,病因与临床表现,其他原因的眩晕心血管疾病：低血压、高血压、

13、阵发性心动过速、房室传导阻滞等。血液病：各种原因所致贫血、出血等。中毒性：急性发热性疾病、尿毒症、严重肝病、糖尿病等。眼源性：眼肌麻痹，屈光不正。头部或颈椎损伤后。神经症。以上病症可有不同程度眩晕，但常无真正旋转感，头晕眼花或轻度站里立不稳，一般不伴听力减退、眼球震颤，少有耳鸣，有原发病的其他表现。,27,伴随症状,伴耳鸣、听力下降可见于前庭器官疾病、第八脑神经病及肿瘤。伴恶心、呕吐可见于梅尼埃病、晕动病。伴共济失调可见于小脑、颅后凹或脑干病变。伴眼球震颤可见于脑干病变、梅尼埃病。,28,问诊要点,发作时间、诱因、病程，有无复发性特点。有无发热、耳鸣、听力减退、恶心、呕吐、出汗、口周及四肢麻木

14、、视力改变、平衡失调等相关症状。有无急性感染、中耳炎、颅脑疾病及外伤、心血管疾病、严重肝肾疾病、糖尿病等病史。有无晕车、晕船及服药史。,29,晕厥,晕厥(syncope)亦称昏厥，是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态，发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。一般为突然发作，迅速恢复，很少有后遗症。,30,病因,1血管舒缩障碍见于单纯性晕厥、直立性低血压、颈动脉窦综合征、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥及疼痛性晕厥等。2心源性晕厥见于严重心律失常、心脏排血受阻及心肌缺血性疾病等，如阵发性心动过速、阵发性心房颤动、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞、主动脉瓣狭窄、先天性心脏病某些类型、心

15、绞痛与急性心肌梗死、原发性肥厚型心肌病等，最严重的为阿-斯(Adams-stokes)综合征。3脑源性晕厥见于脑动脉粥样硬化、短暂性脑缺血发作、偏头痛、无脉症、慢性铅中毒性脑病等。4血液成分异常 见于低血糖、通气过度综合征、重症贫血及高原晕厥等。,31,发生机制与临床表现,血管舒缩障碍(1)单纯性晕厥(血管抑制性晕厥)：多见于年轻体弱女性，发作常有明显诱因(如疼痛、情绪紧张、恐惧、轻微出血、各种穿刺及小手术等)，在天气闷热、空气污浊、疲劳、空腹、失眠及妊娠等情况下更易发生。发生机制是由于各种刺激通过迷走神经反射，引起短暂的血管床扩张，回心血量减少、心输出血量减少、血压下降导致脑供血不足所致。(

16、2)直立性低血压(体位性低血压)：表现为在体位骤变，主要由卧位或蹲位突然站起时发生晕厥。可见于：某些长期站立于固定位置及长期卧床者；服用某些药物，如氯丙嗪、胍乙啶、亚硝酸盐类等或交感神经切除术后病人；某些全身性疾病，如脊髓空洞症、多发性神经根炎、脑动脉粥样硬化、急性传染病恢复期、慢性营养不良等。发生机制可能是由于下肢静脉张力低，血液蓄积于下肢(体位性)、周围血管扩张淤血(服用亚硝酸盐药物)或血循环反射调节障碍等因素，使回心血量减少、心输出量减少、血压下降导致脑供血不足所致。,32,发生机制与临床表现,(3)颈动脉窦综合征：由于颈动脉窦附近病变，如局部动脉硬化、动脉炎、颈动脉窦周围淋巴结炎或淋巴

17、结肿大、肿瘤以及瘢痕压迫或颈动脉窦受刺激，致迷走神经兴奋、心率减慢、心输出量减少、血压下降致脑供血不足。可表现为发作性晕厥或伴有抽搐。常见的诱因有用手压迫颈动脉窦、突然转头、衣领过紧等。(4)排尿性晕厥：多见于青年男性，在排尿中或排尿结束时发作，持续约l2min，自行苏醒，无后遗症。机制可能为综合性的，包括自身自主神经不稳定，体位骤变(夜间起床)，排尿时屏气动作或通过迷走神经反射致心输出量减少、血压下降、脑缺血。(5)咳嗽性晕厥：见于患慢性肺部疾病者，剧烈咳嗽后发生。机制可能是剧咳时胸腔内压力增加，静脉血回流受阻，心输出量降低、血压下降、脑缺血所致，亦有认为剧烈咳嗽时脑脊液压力迅速升高，对大脑

18、产生震荡作用所致。(6)其他因素：如剧烈疼痛、下腔静脉综合征(晚期妊娠和腹腔巨大肿物压迫)、食管、纵隔疾病、胸腔疾病、胆绞痛、支气管镜检时由于血管舒缩功能障碍或迷走神经兴奋，引致发作晕厥。,33,发生机制与临床表现,2心源性晕厥 由于心脏病心排血量突然减少或心脏停搏，导致脑组织缺氧而发生。最严重的为Adams-Stokes综合征，主要表现是在心搏停止5l0s出现晕厥，停搏15s以上可出现抽搐，偶有大小便失禁。3脑源性晕厥 由于脑部血管或主要供应脑部血液的血管发生循环障碍，导致一时性广泛性脑供血不足所致。如脑动脉硬化引起血管腔变窄，高血压病引起脑动脉痉挛，偏头痛及颈椎病时基底动脉舒缩障碍，各种原

19、因所致的脑动脉微栓塞、动脉炎等病变均可出现晕厥。其中短暂性脑缺血发作可表现为多种神经功能障碍症状。由于损害的血管不同而表现多样化，如偏瘫、肢体麻木、语言障碍等。,34,发生机制与临床表现,4血液成分异常(1)低血糖综合征：是由于血糖低而影响大脑的能量供应所致，表现为头晕、乏力、饥饿感、恶心、出汗、震颤、神志恍惚、晕厥甚至昏迷。(2)通气过度综合征：是由于情绪紧张或癔症发作时，呼吸急促、通气过度，二氧化碳排出增加，导致呼吸性碱中毒、脑部毛细血管收缩、脑缺氧，表现为头晕、乏力、颜面四肢针刺感，并因可伴有血钙降低而发生手足搐搦。(3)重症贫血：是由于血氧低下而在用力时发生晕厥。(4)高原晕厥：是由于

20、短暂缺氧所引起。,35,伴随症状,1伴有明显的自主神经功能障碍(如面色苍白、出冷汗、恶心、乏力等)者，多见于血管抑制性晕厥或低血糖性晕厥。2伴有面色苍白、发绀、呼吸困难，见于急性左心衰竭。3伴有心率和心律明显改变，见于心源性晕厥。4伴有抽搐者，见于中枢神经系统疾病、心源性晕厥。5伴有头痛、呕吐、视听障碍者提示中枢神经系统疾病。6伴有发热、水肿、杵状指者提示心肺疾病。7伴有呼吸深而快、手足发麻、抽搐者见于通气过度综合征、癔症等。,36,问诊要点,1晕厥发生年龄、性别。2晕厥发作的诱因、发作与体位关系、与咳嗽及排尿关系、与用药关系。3晕厥发生速度、发作持续时间、发作时面色、血压及脉搏情况。4晕厥伴

21、随的症状，已如前述。5有无心、脑血管病史。6既往有无相同发作史及家族史。,37,抽搐与惊厥,抽搐(tic)与惊厥(convulsion)均属于不随意运动。抽搐是指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩，常可引起关节运动和强直。当肌群收缩表现为强直性和阵挛性时，称为惊厥。惊厥表现的抽搐一般为全身性、对称性、伴有或不伴有意识丧失。惊厥的概念与癫痫有相同点也有不相同点。癫痫大发作与惊厥的概念相同，而癫痫小发作则不应称为惊厥。,38,病因,1脑部疾病(1)感染：如脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑结核瘤、脑灰质炎等。(2)外伤：如产伤、颅脑外伤等。(3)肿瘤：包括原发性肿瘤、脑转移瘤。(4)血管疾病：如脑出

22、血、蛛网膜下腔出血、高血压脑病、脑栓塞、脑血栓形成、脑缺氧等。(5)寄生虫病：如脑型疟疾、脑血吸虫病、脑包虫病、脑囊虫病等。(6)其他：先天性脑发育障碍；原因未明的大脑变性，如结节性硬化、播散性硬化、核黄疸(mlclear icterus ),39,2全身性疾病(1)感染：如急性胃肠炎、中毒型菌痢、链球菌败血症、中耳炎、百日咳、狂犬病、破伤风等。小儿高热惊厥主要由急性感染所致。(2)中毒：内源性，如尿毒症、肝性脑病；外源性，如酒精、苯、铅、砷、汞、氯喹、阿托品、樟脑、白果、有机磷等中毒。(3)心血管疾病：高血压脑病或Adams-Stokes综合征等。(4)代谢障碍：如低血糖、低钙及低镁血症、急

23、性间歇性血卟啉病、子痫、维生素B6缺乏等。其中低血钙可表现为典型的手足搐搦症。(5)风湿病：如系统性红斑狼疮、脑血管炎等。(6)其他：如突然撤停安眠药、抗癫痫药，还可见于热射病、溺水、窒息、触电等。3神经症 如癔症性抽搐和惊厥。,病因,40,可能是由于运动神经元的异常放电所致。这种病理性放电主要是神经元膜电位的不稳定引起，并与多种因素相关，可由代谢、营养、脑皮质肿物或瘢痕等激发，与遗传、免疫、内分泌、微量元素、精神因素等有关。根据引起肌肉异常收缩的兴奋信号的来源不同，基本上可分为两种情况：大脑功能障碍，如癫痫大发作等；非大脑功能障碍，如破伤风、士的宁中毒、低钙血症性抽搐等。,发生机制,41,临

24、床表现,1全身性抽搐 以全身骨骼肌痉挛为主要表现，典型者为癫痫大发作(惊厥)，表现为患者突然意识模糊或丧失，全身强直、呼吸暂停，继而四肢发生阵挛性抽搐，呼吸不规则，尿便失控、发绀，发作约半分钟自行停止，也可反复发作或呈持续状态。发作时可有瞳孔散大，对光反射消失或迟钝、病理反射阳性等。2局限性抽搐 以身体某一局部连续性肌肉收缩为主要表现，大多见于口角、眼睑、手足等。而手足搐搦症则表现间歇性双侧强直性肌痉挛，以上肢手部最典型。呈“助产士手”表现。,42,伴随症状,1伴发热，多见于小儿的急性感染，也可见于胃肠功能紊乱、生牙、重度失水等。但须注意，惊厥也可引起发热。2伴血压增高，可见于高血压病、肾炎、

25、子痫、铅中毒等。3伴脑膜刺激征，可见于脑膜炎、脑膜脑炎、假性脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。4伴瞳孔扩大与舌咬伤，可见于癫痫大发作。5惊厥发作前有剧烈头痛，可见于高血压、急性感染、蛛网膜下腔出血、颅脑外伤、颅内占位性病变等。,43,问诊要点,1抽搐与惊厥发生年龄、病程。发作的诱因、持续时间、是否孕妇。部位是全身性还是局限性、性质呈持续强直性还是间歇阵挛性。6伴意识丧失，见于癫痫大发作、重症颅脑疾病等。2发作时意识状态，有无大小便失禁、舌咬伤、肌痛等。3有无脑部疾病、全身性疾病、癔症、毒物接触、外伤等病史及相关症状。4病儿应询问分娩史、生长发育异常史。,44,意识障碍,意识障碍(disturhance

26、 of consciousness)是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动(意识、感觉和运动)受损所引起，可表现为嗜睡、意识模糊和昏睡，严重的意识障碍为昏迷。,45,l重症急性感染 败血症、肺炎、中毒型菌痢、伤寒、斑疹伤寒、恙虫病和颅脑感染(脑炎、脑膜脑炎、脑型疟疾)等。2颅脑非感染性疾病 脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等；脑占位性疾病：如脑肿瘤、脑脓肿；颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等；癫痫。3内分泌与代谢障碍 尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病性昏迷、低血糖

27、、妊娠中毒症等。 5水、电解质平衡紊乱低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。6外源性中毒 安眠药、有机磷杀虫药、氰化物、一氧化碳、酒精和吗啡等中毒。7物理性及缺氧性损害 高温中暑、日射病、触电、高山病等。,病因,46,由于脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常等因素可引起脑细胞代谢紊乱，从而导致网状结构功能损害和脑活动功能减退，均可产生意识障碍。,发生机制,47,临床表现,1嗜睡(somnolence)是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。2意识模糊(confusion)是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的

28、一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。3昏睡(stupor)是接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下(如压迫眶上神经，摇动患者身体等)可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。,48,临床表现,4昏迷(coma)是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。按其程度可分为三阶段。(1)轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。(2)中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应，对于剧烈刺激可出现防御反

29、射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。(3)深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。,49,临床表现,谵妄(delirium) 表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉、错觉)、躁动不安、言语杂乱。谵妄可发生于急性感染的发热期间，也可见于某些药物中毒(如颠茄类药物中毒、急性酒精中毒)、代谢障碍(如肝性脑病)、循环障碍或中枢神经疾患等。由于病因不同，有些患者可以康复，有些患者可发展为昏迷状态。,50,伴随症状,1伴发热 先发热然后有意识障碍，可见于重症感染性疾病；先有意识障碍然后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。2伴呼吸缓慢 是呼吸中枢受抑

30、制的表现，可见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒、银环蛇咬伤等。3伴瞳孔散大 可见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒以及癫痫、低血糖状态等。4伴瞳孔缩小 可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒。,51,伴随症状,5伴心动过缓 可见于颅内高压症、房室传导阻滞以及吗啡类、毒蕈等中毒。6伴高血压 可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症等。7伴低血压 可见于各种原因的休克。8伴皮肤黏膜改变 出血点、瘀斑和紫癜等可见于严重感染和出血性疾病；口唇呈樱红色提示一氧化碳中毒。9伴脑膜刺激征 见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。,52,问诊要点,1起病时间、发病前后情况、诱因、病程、程度。2有无发热、头痛、呕吐、腹

31、泻、皮肤黏膜出血及感觉与运动障碍等相关伴随症状(已如前述)。3有无急性感染休克、高血压、动脉硬化、糖尿病、肝肾疾病、肺源性心脏病、癫痫、颅脑外伤、肿瘤等病史。4有无服毒及毒物接触史。,53,谢谢！,头 痛,病 因,发生机制,临床表现,55,病 因,颅内病变 （脑膜炎、脑出血、脑肿瘤、脑震荡）,全身疾病 （感冒、高血压、中毒、其他）,颅外病变 （颅骨肿瘤、三叉神经痛、颈椎病、五官疾病）,神经症 （神经衰弱、癔症）,56,病 因,颅内病变 （脑膜炎、脑出血、脑肿瘤、脑震荡）,全身疾病 （感冒、高血压、中毒、其他）,颅外病变 （颅骨肿瘤、三叉神经痛、颈椎病、五官疾病）,神经症 （神经衰弱、癔症）,5

32、7,病 因,颅内病变 （脑膜炎、脑出血、脑肿瘤、脑震荡）,全身疾病 （感冒、高血压、中毒、其他）,颅外病变 （颅骨肿瘤、三叉神经痛、颈椎病、五官疾病）,神经症 （神经衰弱、癔症）,58,发生机制,血管因素,脑膜受刺激或牵拉,头、颈部肌肉的收缩,有痛觉的颅神经和颅神经被刺激、挤压牵拉,五官和颈椎病变,生化、内分泌紊乱,神经功能紊乱,59,病 因,颅内病变 （脑膜炎、脑出血、脑肿瘤、脑震荡）,全身疾病 （感冒、高血压、中毒、其他）,颅外病变 （颅骨肿瘤、三叉神经痛、颈椎病、五官疾病）,神经症 （神经衰弱、癔症）,60,病 因,颅内病变 （脑膜炎、脑出血、脑肿瘤、脑震荡）,全身疾病 （感冒、高血压、中毒、其他）,颅外病变 （颅骨肿瘤、三叉神经痛、颈椎病、五官疾病）,神经症 （神经衰弱、癔症）,61,临床表现 发病情况 头痛部位 程度与性质 出现与持续时间 加重、减轻或激发因素,62,病 因,颅内病变 （脑膜炎、脑出血、脑肿瘤、脑震荡）,全身疾病 （感冒、高血压、中毒、其他）,颅外病变 （颅骨肿瘤、三叉神经痛、颈椎病、五官疾病）,神经症 （神经衰弱、癔症）,