手术基本操作课件.ppt

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1、1,第五章 手术基本操作,重点:掌握切开、止血、缝合和打结、引流等手术基本操作 方法和有关的注意事项 手术基本操作主要包括切开、止血、缝合和打结，其次还有显露组织的处置和护理以及引流。 第一节 常用外科手术器械及其使用 1. 手术刀,固定刀柄,活动刀柄,刀柄,刀片,3、4,4 刀柄 ：19、20、21、22、23、24号大刀片,3 刀柄:10、11、12、15号小刀片,2,根据手术种类和性质，虽有不同的执刀方式，但不论采用何种执刀方式，拇指均应放在刀柄的横纹或纵槽处，食指稍在其他指的近刀片端，以稳住刀柄并控制刀片的方向和力量，握刀柄的位置高低要适当，过低会妨碍视线，影响操作。,指压式 ( 卓刀

2、式 ),执笔式,全握式 ( 抓持式 ),反挑式 ( 挑起式 ),为常用的一种执刀法。以手指按刀 背后 1/3 处，用腕与手指力量切割。适用于切开皮肤、腹膜及切断钳夹组织。,如同执钢笔。动作涉及腕部，力量主要 在手指，需用小力量短距离精细操作，用于切割短小切口，分离血管、神经等。,即刀刃由组织内向外面挑开 ,以免损伤深部组织，如腹膜切开。,执刀姿势,力量在手腕。用于切割范围广, 用力较大的切开，如切开较长的皮肤切口、筋膜、慢性增生组织等。,装刀方法是用止血钳或持针钳夹持刀片，装置于刀柄前端的槽缝内。,3,正确的执剪法是以拇指和第四指插入剪柄的两环内，但不宜插入过深 ；食指轻压在剪柄和剪刀交界的关

3、节处，中指放在第四指环的前外方柄上，准确地控制剪的方向和剪开的长度，其他的执剪方法都有缺点，是不正确的。,2. 手术剪,按用途分,组织剪：沿组织间隙分离和剪断组织。要求：组织剪的尖端较薄，剪刃要求锐利而精细。,剪线剪：用于剪断缝线。要求：剪线剪头钝而直，刃较厚，在质量和形式上的要求不如组织剪严格，但也应足够锋利，这种剪有时也用于剪断较硬或较厚的组织,直剪：又分钝钝剪、钝尖剪、尖尖剪。用于浅部手术操作,弯剪：同样分钝钝剪、钝尖剪、尖尖剪。用于深部组织分离,4,3. 手术镊 用于夹持、稳定或提起组织以利切开及缝合。有不同的长度。镊的尖端分有齿及无齿 (平镊)，又有短型、长型、 尖头与钝头之别，可按

4、需要选择。 有齿镊损伤性大，用于夹持坚硬 组织。无齿镊损伤性小，用于夹持脆弱的组织及脏器。精细的尖头平镊对组织损伤较轻，用于血管、神经、粘膜手术。执镊方法是用拇指对食指和中指执拿，执夹力量应适中。,5,外科临床上选用止血钳时，应尽可能选择尖端窄小的，以避免不必要地钳夹过多的组织。在结扎止血除去止血钳时，应按正规执拿方法慢慢松开锁扣 ；在浅部手术及一般组织止血时，可不必将手指插入柄环内，而以左手拇指、中指夹住内侧柄环，食指推动外侧柄环使锁扣松开，这样动作较快，可以节约时间。,止血钳,弯止血钳（大、中、小）：用于浅表组织和皮下止血,直止血钳（大、中、小）：用于深部止血,蚊式止血钳（最小）：用于眼科

5、及精细组织的止血,无损伤血管钳：用于血管手术的止血钳，齿槽的齿较细，较浅，弹力较好，对组织压榨作用和对血管壁及其内膜的损伤亦较轻,有齿止血钳：止血钳尖端带齿，多用于夹持较厚的坚韧组织、骨手术的钳夹止血,4. 止血钳 又叫血管钳，主要用于夹住出血部位的血管或出血点，以达到直接钳夹止血，有时也用于分离组织、牵引缝线。,6,5. 持针钳 或叫持针器，用于夹持缝针缝合组 织，普通有两种形式，即握式持针钳和钳式持针钳，兽医外科临床常使用握式持针钳。使用持针钳夹持缝针时，缝针应夹在靠近持针钳的尖端，若夹在齿槽床中间，则易将针折断。一般应夹在缝针的针尾1/3 处，缝线应重迭1/3，以便操作。,任何止血钳对组

6、织都有压榨作用，只是程度不同，所以不宜用于夹持皮肤、脏器及脆弱组织。止血钳的方式与手术剪相同。 松钳方法 : 用右手时，将拇指及第四指插入柄环内捏紧使扣分开，再将拇指外旋即可 ；用左手时，拇指及食指持一柄环，第三、四指顶住另一柄环，二者相对用力，即可松。,7,缝合针,带线缝合针：或称无眼缝合针 : 缝线已包在针尾部，针尾 较细，仅单股缝线穿过组织，使缝合孔道最小，因此对组织损伤小，又称为 “ 无 损伤缝针 。多用于血管、肠管缝合。,有眼缝合针：,穿线孔缝合针：缝线由针孔穿进,弹机孔缝合针：针孔有裂槽，缝线由裂槽压入针眼内，穿线方、便，快速,缝合针规格,直型,1/2弧形,3/8弧形,半弯形,6缝

7、合针 主要用于闭合组织或贯穿结扎。,8,按针尖分,圆针：直型圆针用于胃肠、子宫、膀脱等缝合，用手指直接持针操作，此法动作快，操作空 间较大。弯针有一定弧度，操作灵便，不需要较大空间，适用深部组织缝合。缝合部位愈深，空间越小，针的弧度应愈大。弯针需用持针器操作。,三棱针：适用于皮肤、腱、筋膜及瘢痕组织缝合,9,7. 牵开器 或称拉钩，用于牵开术部表面组织，加强深部组织的显露，以利于手术操 作。根据需要有各种不同的类型 ,总的可以分为手持牵开器和固定 牵开器两种。手持牵开器，由牵 开片和机柄两部分组成，按手术 部位和深度的需要，牵开片有不 同的形状、长短和宽窄。目前使 用较多的手持牵开器，其牵开片

8、为平滑钩状的，对组织 损伤较小。,8. 巾钳 用以固定手术巾，有数种样式，但普通常用的巾钳。使用方法是连同手术巾一起夹住皮肤，防止手术巾移动，以及避免于或器械与术部接触。,9. 肠钳 用于肠管手术，以阻断肠内容物的移动、溢出或肠壁出血。肠钳结构上的特点是齿槽薄，弹性好，对组织损伤小，使用时须外套乳胶管，以减少对组织的损伤。,10,10. 探针 分普通探针和有沟探针两种。用于探查窦道，借以引导进行窦道及瘘管的切除或切开。在腹腔手术中，常用有沟探针引导切开腹膜。,器械的传递： 手术器械须按一定的方法传递。器械的整理和传递是由器械助手负责，器械助手在手术前应将所用的器械分门别类依次放在器械台的一定位

9、置上，传递时器械助于须将器械之握持部递交在术者或第一助手的手掌中。 手术刀：器械助手应握住刀柄与刀片衔接处的背部，将刀柄端送至术者手中，切不可将刀刃传 递给术者，以免刺伤。 剪刀、止血钳、手术镊、肠钳、持针钳：器械助手应握住钳、 剪的中部，将柄端递给术者。 在传递直针时，应先穿好缝线，拿住缝针前部递给术者，术者取针时应握住针尾部，切不可将针尖传给操作人员。,11,器械保养方法如下： （1）利刃和精密器械要与普通器械分开存放，以免相互碰撞而损伤。 (2) 使用和洗刷器械不可用力过猛或投掷。在洗刷止血钳时要特别注意净齿床内的凝血块和组织碎片，不允许用止血钳夹持坚、厚物品，更不允许用止血钳夹碘酊棉球

10、等消毒药棉。刀、剪、注射针头等应专物专用，以免影响锐利。 (3) 手术后要及时将所用器械用清水洗净，擦干涂油、保存，不常用或库存器械要放在干燥处，放干燥剂，定期检查涂油。胶制品应晾干，敷以适量滑石粉，妥善保存。 (4) 金属器械，在非紧急情况，禁止用火焰灭菌。,12,第二节 组织的显露,手术时，充分显露手术野，是保证手术顺利进行的先决条件，对深部手术更为重要。在良好的显露下做手术，可以清楚看到手术区的解剖关系，不但容易操作，而且保证安全。良好的显露手术野，取决于： 1适宜的麻醉方法，使其肌肉松弛，有利于创口拉开。 2适宜的保定体位，有利于手术野显露，因此，手术时根据切口、手术性质和操作需要，选

11、择理想的保定方法，才能充分显露手术野。 3牵开，应用拉钩，牵开器帮助显露切口是最常用的方法。 4良好的照明条件是保证手术进行的重要条件，为了增强手术野的可见度，手术照明要采用无影灯和深创照明灯，保证术野明亮。,13,一、组织切开 1.概念：组织切开是指用机械的方法（刀、钳、剪、锯等）和物理的方法（高频电刀、激光手术刀、等离子手术刀、冷冻超声手术刀等）遵循术部的解剖生理特点，把原先完整的组织切开或分离，以造成手术通路，显露并切除某一器官或病变组织，从而达到治疗疾病的目的。,14,组织切开（组织分离）,软组织切开,硬组织切开,锐性切开：用手术刀或剪作精细的分割,钝性分离：用刀柄、止血钳或手指等进行

12、分离 （优点：可以预防血管神经的意外损伤，避免组织过度开张，减少组织机能的破坏和减少出血。缺点：创口不整齐、愈合较慢,2.组织合理切开的原则： （1）切口的长度要适当，并尽可能靠近病变部位，以便通过最短的途径达到手术区域和暴露病变的组织和器官。如胆囊手术，心包手术。 （2）切开的组织要整齐，并力求一刀切到预定的深度。,15,（3）切口应尽量与毛流和张力方向一致。 （4）切口应尽量与手术通路中大多数的血管和神经干相平行。 （5）切口应尽量避开原来的瘢痕或其它保菌创。 （6）有利于被摘除、切除、截取组织的取出，化脓创的切开，有利于排脓。 （7）有利于创腔的冲洗、排液和引流；骨组织的切开应尽量保存骨

13、膜，同时要有利于骨髓腔的冲洗、排液和引流。 （8）切口要有利于手术后的愈合：争取使切口术后不易感染，血液供应良好；切口的张力尽可能小，不易形成切口疝或死腔。 二、各种组织切开的方法： （1）软组织切开：,16, 皮肤切开,紧张切开：在切口两旁将皮肤紧张固定后切开皱襞切开：为防止血管、大N干、分泌管或重要 器官；不仅仅用于皮肤的切开,皮肤切口常作的是直线切口，在必要时也可作其它切口，如： a 梭形切口：主要用于切除病理组织和过多皮肤，如肿瘤、瘘、某些病灶。 b “U ”或“V”形切口：多用于脑部与副鼻窦手术中的圆锯术。 c “ T”或“十”字形切口： 皮下组织及其它组织的分割： a 皮下疏松c.

14、t: 多作钝性分离，也可作锐性切开。 b 筋膜和腱膜：多作钝性分离。 c 肌肉：沿肌F方向作钝性分离；也可作锐性切割。 d 腹膜：先作皱襞切开一小口，再用有钩探针或手指作引导进行锐性切开。,17,皮肤切开法,皮肤切口多用直线，一刀到位；必要时亦可用梭形切口、U形切口或+字形或T字形切口。,18,皮下结缔组织及肌肉分离,多用钝性分离，避开神经和血管逐层剥离；肌肉应沿肌纤维方向切开小口后钝性拉开，大块肌肉必须掀开时才作锐性切开。皮下组织富含神经血管应小心逐层剥离，亦可在手指或探针引导下作锐性切开。,19,血管和神经的切断,当在切口内遇到不可避开的血管或神经时，应谨慎切断；血管应在切断处两端钳夹或结

15、扎后再切断。,20,腹膜的切开,切开腹膜时应先在切开部两侧用组织钳提起切一小口，再在两指或有沟探针的引导下、用手术刀反挑式或剪刀一次性切开至所需长度。避免伤及内脏。,21,e:肠管的切开:小肠:肠系膜对侧;大肠:肠纵带F:子宫的切开：在子宫大弯的少血管处 （2）硬组织的切开 骨及骨膜：骨膜作“I” 、“U”、“十”字形切开分离后，再用骨锯、骨剪等作骨质的分离。 蹄和角质的分离：用蹄刀、蹄刮子、锯子等进行分离。,22,肠管的切开,肠管一般沿纵带作纵行切开，两端用肠钳夹持，避免伤及对侧肠壁。,23,硬组织的分割,骨组织的分割应先分离骨膜，保全骨膜内层的成纤维细胞参与术后骨修复。先在骨膜上切一十字形

16、小口，再用骨膜剥离器分离；骨组织用专用器械分离，注意锉平断端锐缘、清除碎骨片。,24,第三节、止血（Hemostasis)止血是阻止出血的一种自然生理的防御机能。各种止血方法都是增加、促进生理的凝血过程，减少血液丧失和并发症。 要求：迅速、可靠 出血(hemorrhage)的种类：按受伤血管的不同分：1、动脉出血鲜红、喷射、随心搏自近心端喷流，压迫近心端即停；但具有吻合支的小动脉近远心端均出血。2、静脉出血暗红、涌流、压迫近心端加剧，压迫远心端即停。3、毛细血管渗血点状出血、压迫即止。4、实质出血混合血，见于心肝脾肾等实质器官及海绵体和骨松质。,25,内出血(internal hemorrha

17、ge) 流出血管的血液积聚在组织内或胸、腹、关节腔内。外出血(external hemorrhage)受损组织的血液经创伤或天然孔流出体外。 按照出血的次数和时间分：二次出血(second hemorrhage)和重复出血经止住的出血再次发生。多出在动脉，主要原因是结扎不实、血栓脱落、更换敷料填塞等。特别注意避免。延期出血受伤后一段时间才出血；主要见于药物止血后、骨折后、血管挫伤及感染后；注意避免。,按血管出血后血液流至的部位分：,26,止血,手术过程的止血,压迫止血：用浸有温的生理盐水纱布对出血部位进行 压迫，以促进止血。,钳夹止血：,结扎止血：,填塞止血：,纱布块填塞,活组织填塞,化学或生

18、物药品止血：1%麻黄素滴鼻，肾上腺素、止血凝胶海绵,电凝或烧烙止血：,预防性止血,全身预防性止血,术前输血：马牛500-1000ml;猪羊200300ml,预防性给药：,Iv510%CaCl2,Vk3,100400mg,510mg,im止血敏,0.250.5g,Im0.3%凝血素，安络血,局部预防性止血,1.250.5g,27,机械止血法,1、压迫止血纱布按压，不可擦拭。2、钳夹止血止血钳垂直夹住血管断端，小血管可同时扭转。3、钳夹结扎止血常用而可靠；见图4、填塞止血深部大血管出血可用大纱布填塞于创腔或体腔内止血；及时取除。,28,第四节、缝合(Suture) 缝合：是将分离的组织、器官重新对

19、接和固定，以恢复原有的功能或达到人为的改建，并促进创口愈合的方法。 1：缝合的目的： (1)保护创伤不受感染。 (2)创造创伤愈合的良好条件。 (3)减少创面遭受各种物理化学和生物因素的不良影响。 (4)促进止血。 (5)减少组织 的紧张性和创伤的哆开，以加速创伤的愈合，防止继发性损伤。 (6)用于治疗某些疾病：如：直肠脱或子宫脱，经整复后对肛门进行荷包缝合，还有真胃扭转后经整复固定后的缝合。,29,2、缝合的原则： (1)严格无菌操作。 (2)缝合前应彻底清创，清除创内所有异物、血凝块和挫灭组织 ，并彻底进行止血和防腐、消毒。 (3)无菌的手术创和新鲜创，经外科处理后创壁创面应密切结合，防止

20、形成创囊使渗出液、血液潴留于创内。 (4)化脓创、腐败创或污染创可不进行创口的全部缝合，只作部分缝合。 (5)缝合时，缝线的紧张度应大致相等，同时需与组织的抗拉强度一致，以免损伤组织或造成组织的受压或缺血。 (6)缝合时各种组织最好分别对接，不能错位(进针点和出针点应在创口两边相对应的解剖位置上），在能够承受组织张力的前提下，尽量选择较细的缝线。,30,针距、紧张度、深度及进针的角度都要有利于创伤的愈合，不能过松，也不能过紧。不哆开，不留死腔。 大动物的针距是1-1.5cm，边距为0.5-1.0cm，中小动物适当减小； 皮肤、粘膜不能内翻；皮肤、浆膜不能外翻缝合； 在不影响血液循环和创面密接的

21、情况下，缝合的次数应尽可能少，因为有缝线部位的感染机会比没有缝线的部位大10倍。 (7)缝合不能造成组织器官的畸形，如：狭窄，变形，功能障碍，甚至造成局部的组织坏死，如肠管的缝合不能造成狭窄或不通，豁鼻修补术不能变形。,3.打结,方结（平结）、三叠结（加强结）、外科结。禁忌假结和滑结。 方法：单手打结、双手打结、持钳打结 主意事项：三点一线、双手交叉、用力均匀。 剪线方法：打结完毕，术者将双线尾提起偏向左侧，助手剪线，注意要留线头的长短。,31,单纯缝合,间断缝合 (费时，费线),(1)结节缝合：多用于皮肤的缝合。优点： 一针断裂，不致使整个创口哆开,(2)十字缝合,水平垂直,(3)减张缝合：

22、优点：降低创缘的紧张性,(4)圆枕缝合：是减 张缝合的一种特殊形式,(5)表皮下缝合：适用于小动物,连续缝合(一处断裂，创口全部 哆开),(1)螺旋缝合：用于肌肉、腹膜、胃肠等内脏 的缝合方法(节省时间和用线),(2)锁边缝合：能使创缘对合良好，并使 每一针在进行下一次缝合之前就得到 固定（多用于皮肤直线创口的缝合）,4：缝合的方法和种类：,32,33,复合缝合,内翻缝合,（）垂直褥式内翻（lemberts缝合）,间断,连续,（)连续水平褥式内翻缝合 （Cushings缝合）,（3）荷包缝合（烟袋缝合）,（4）连续全层内翻合（Connells缝合）：全层缝合,浆、肌层的缝合,外翻缝合,（1）垂

23、直褥式外翻（减张）缝合,（2）水平褥式外翻 （减张）缝合,（3）连续外翻缝合（“弓”字形缝合）,34,35,36,血管缝合,37,神经缝合,38,实质器官缝合,39,疝缝合,40,吸收性缝合材料（植入体内60天内发生变性，张力强度迅速丧失）,天然,肠线：由羊的肠粘膜下层和牛的 小肠浆膜制成,胶原：由犊牛肌腱制成，用于眼 科手术,人造：聚乙醇酸、聚二氧杂环乙酮,非吸收性缝合材料,天然：丝线、棉线、不锈钢丝、钽,人造：尼龙、聚己内酰胺、聚乙烯、 聚丙烯,5.关于缝合材料和组织粘合剂（tissues adhesives) （1）缝合材料的分类：,41,（2）组织粘合剂（Tissues adhesives ）： 目前最广泛使用的是腈基丙烯酸酯。 机理：它在创口表面少量水分子的催化作用下，由液态转化为固态，从而发生聚合作用。这一转化过程，据涂膜厚度和温度不同，凝结的时间也不一致，一般需要260妙钟之间。 临床上用于口腔手术、肠吻合术、角膜溃疡形成的处置，最广泛的是口腔手术特别是粘膜的移植。有人对胃肠、皮肤切口直接粘合后，再加数针结节缝合，愈合效果较好。,42,四、拆线,消毒提起线结；用拆线剪于未污染处剪断；抽出线结。连续缝合必须逐针拆除。再次消毒。,