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1、手术室感染预防与控制,前 言,手术室是外科系统进行手术治疗的场所，感染是外科领域中常见的严重并发症，控制手术感染的发生，是手术成败的关键之一；手术室及参与手术医务人员必须提高对医院感染的认识，才能更有效的预防与控制医院感染，确保医疗质量和医疗安全；,1998年深圳妇儿医院手术切口感染暴发2005年宿州 “眼球事件”2001年上海某医院儿科心脏术后18例肺炎克雷白杆菌血液感染上海某医院心脏手术后鲍曼不动杆菌血液感染暴发,典型手术部位感染事件,深圳妇儿医院手术切口感染表现： 1998年4月1日5月31日共手术292例，4月22日7月14日发生切口感染166例。潜伏期为2030天。切口部位开始为小结
2、节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向调查：20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为0.137%。结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染,深圳孕妇感染事件开庭： 46人索赔两千多万,2005年12月11日，宿州，10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况，其中9人的单眼眼球被摘除。手术间进行了一例中耳炎手术，患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物，之后于上午10点，在这间手术间进行了眼科手术
3、，一直持续到下午一点多，十位病人全部做完手术。下午开始出现感染,宿州眼球事件,前 言,无菌手术室与污染手术室混用，管理混乱；手术器械存在混用情况，没有做到一人一用一灭菌；连台手术间隔时间短，不能保证灭菌时间，采用浸泡法消毒，导致手术器械污染；操作过程中污染；使用的医疗器材被污染。,上海手术室医院感染暴发流行事例,2001年上海某医院儿科心脏术后18例肺炎克雷白杆菌血液感染上海某医院心脏手术后鲍曼不动杆菌血液感染暴发,前 言,其他感染事例, 2008年西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科发生医院感染，9名新生儿死亡。2008年，某妇幼保健院陆续发生新生儿疑似感染肺炎克雷柏杆菌事件，其中死亡的1
4、名患儿与治愈出院的1名患儿均检出肺炎克雷柏杆菌， 5名在院新生儿有疑似感染症状。2009年天津市蓟县妇幼保健院发生新生儿医院感染事件，6例重症感染患儿中5例患儿死亡。2009年山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院47名血透患者中20名患者感染丙肝。2009年安徽霍山县医院58名血透患者中28名患者感染丙肝。2009年，甘肃、江苏、安徽的安庆和寿县、广东、云南、吉林相继发现血液透析患者感染丙肝。,前 言,美国每年有200万人发生医院感染，每年有9万人死于医院内感染。手术部位感染是住院病人中最常见的并发症。在医疗性相关感染中，SSI居第二位，占医院获得性感染的17%。在3000万例手术中，
5、有2.6%的病人发生SSI。,2010.1-12北京收集了91所医院的21618例手术患者的资料，其中类切口10213例，手术部位感染46例，感染率为0.45%；类切口11077例，手术部位感染60例，感染率为0.54%；和类切口274例，手术部位感染20例，感染率为7.3%。,感染来源,手术切口部位感染的致病菌，可来源于医护人员、医院环境和病人。引起清洁伤口感染大部分是外源性污染，可来自于工作人员和环境；清洁伤口以外的感染，多来源于肠胃道、呼吸道等部位。,感染来源,一、医护人员（一）手部皮肤手术室各类成员的手是手术切口感染的潜在来源，通过卫生洗手，有效的刷手，穿戴手术衣和手套，可对病原微生物
6、形成有效地屏障。 （二）鼻咽部鼻咽部寄居的微生物会因讲话、咳嗽、打喷嚏而播散至周围环境，经直接接触传染给患者。（三）皮肤和毛发所有进入手术室的人员均是造成环境污染的来源，其皮肤、毛囊、汗腺和皮脂腺充满微生物菌落，以头颈部、腋窝、会阴和手足最多，平均每分钟每个人的皮肤会掉落400010000个微生物，最常造成感染的是金葡菌，其感染程度与皮肤、毛发的清洁和头发的长短有关。,感染来源,二、环境（一）空气和尘埃中携带有微生物：可以来自上呼吸道，人员走动时的散布；带菌的微粒可能会直接落入手术切口，或先落到器械物品上而后污染手术切口；由于重力的作用，微生物容易聚集在地面上新鲜空气在室内流通，能降低微粒的密
7、度；（二）手术器械、医疗用品误用未灭菌或使用包装不符合要求、灭菌不合格、过期包、潮湿的器械包和敷料包等实施手术造成严重的手术切口感染。（三）微生物生长、繁殖的环境因素1、温度，大部分微生物会在20-37繁殖最快；2、湿度，细菌在潮湿的环境中容易滋生；3、酸碱值，大多数细菌喜欢在中性或偏碱的环境中生长，环境PH值一旦发生改变，会影响细菌的生长和繁殖。,感染来源,三、患者自身感染（一）人体应对感染的三种防御机制皮肤和粘膜：皮脂腺分泌的物质可抑制细菌的滋生；汗水可冲刷掉细菌；鼻腔、口腔和呼吸道的粘膜也有清理细菌的作用，皮肤破损时，会导致该防御机制出现故障。炎症反应：当病原体等抗原侵入人体时，相应部位
8、血流会增加，中性粒细胞、单核细胞会先后进入该部位吞噬、溶解病原体。死亡的白细胞导致脓的产生。细胞和体液免疫反应：分别由T淋巴细胞核B淋巴细胞介导的免疫反应。手术和麻醉用药皆会不同程度的影响人体免疫系统的正常功能。（二）自身感染病人自身的菌群是重要的手术切口感染的来源。,感染来源,感染的危险因素,影响手术部位感染的危险因素类别 危险因素病人 年龄、营养状况、疾病影响、过度肥胖、远处感染灶、鼻腔携带金黄色葡萄球菌、免疫反应改变、术前住院时间手术手术室布局与环境、手术类型、手术人员外出、刷手时间长短、皮肤消毒、术前备皮、抗菌剂洗涤、手术时间长短、预防性抗生素的使用、器械灭菌不完全、手术部位有异物植入
9、、手术技术,感染的危险因素,病人自身因素 1、年龄：婴幼儿免疫系统发育不完全；老年人免疫功能衰退,易造成术后感染。2、营养状况 ：营养不良不利于伤口愈合，从病理生理学角度考虑营养不良影响免疫系统，从而增加感染率。3、疾病的影响：基础疾病严重,如患有糖尿病、恶性肿瘤等,术后易发生感染。疾病造成患者免疫能力下降有关。 4、过度肥胖：体壁脂肪组织过多,使手术切口过大;或组织暴露困难,手术难度增大,手术时间延长;脂肪组织血液供应较肌层减少,因而肥胖者术后感染的危险性较高。5、远处感染灶：患者本身存在感染灶，即使感染灶与手术区域很远，但其术后伤口感染率要大大高于非感染灶患者。因此,术前治愈原有的感染灶，
10、对降低术后感染的发生有很大的意义。6、鼻腔携带金黄色葡萄球菌：手术切口感染中金葡菌是最重要的病原菌。最近的研究表明，内源性金葡菌感染的危险性在增加。消除鼻腔携带金葡菌，理论上可减少手术伤口感染率。7、免疫反应改变：患者使用肾上腺糖皮质激素、放疗、化疗，均增加术后感染几率。8、术前住院时间：由于术前住院时间越长，医院内的耐药菌株在患者体内定植的可能性就越大，进而增加了术后感染的危险性。,感染的危险因素,手术有关因素 1、手术室的布局与环境:手术室在设计中不完善，区域划分不清，洁污通道不分，容易造成交互污染，引发交叉感染。2、手术类型:手术类型不同，感染率也不尽相同。资料显示矫形外科手术感染率为0
11、.8%，而心脏外科为2.5%，乳腺活检、肿块切除和乳房切除的手术感染率分别为3.3%、6.6%和19.0%3、手术人员外出:有研究表明，未穿外出衣的人员污染明显,洗手衣细菌菌落数高于穿外出衣人员2.2-2.43倍。4、刷手时间长短:据调查统计显示:由医务人员洗手不彻底导致细菌传播造成感染,占医院感染发生率的30%。5、皮肤消毒:手术野皮肤消毒范围要足够，方法要正确，且具有广谱杀菌作用的皮肤消毒剂，有效抑制细菌的生长,保护手术切口，大大减少术后感染。 6、术前备皮:手术前一天备皮刀剃除毛发可使皮肤上皮损伤导致微生物繁殖，术后感染率比手术当天备皮显著升高。7、抗菌剂洗涤:抗菌剂洗涤有效减少手术部位
12、感染率，但必须在术前短期内。,手术有关因素 8、手术时间长短:随着手术时间的延长，导致创面的细菌数量增加；长时间的的暴露干燥、牵拉损伤组织；出血、麻醉时间的延长，导致机体免疫力下降；术者因疲劳而疏于无菌技术操作，在理论上都会增加感染的机会。 9、预防性抗生素的使用:预防性应用抗生素药物减少术后手术部位感染率，但是必须在术前短期内给药，使术中和术后4小时抗菌药在血浆内达到有效浓度。10、器械灭菌不完全:手术器械的清洁消毒质量：是手术室医院感染最直接因素。器械使用后清洁消毒不严格，不按程序清洗手术器械，尤其传染病患者残留的体液、血液极易造成医院感染。 11、手术部位有异物植入: 体内有植入物的手术
13、(如人工瓣膜的置换、人工器官的植入等)，较普通手术术后感染的危险性要高，这是由于微生物通过吸引、粘附并定植于植入物表面引起感染。12、手术技术: 止血效果不佳、死腔形成、组织创伤等因手术技术造成的感染。,感染的危险因素,术前皮肤准备,备皮和手术间隔越长，感染率越高；术前备皮应当在手术当日，最好是在进入手术室前即刻进行；毛发稀疏部位无需剪毛，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法；,术前皮肤准备,避免使用刀片刮除毛发（剃刀剃毛，易导致皮肤有划痕，有助于细菌聚集，从而增加感染率），只有毛发确实影响手术时才去除毛发。必须去除毛发时，只需去除切口及其周围的毛发，应在术前即刻选用剪毛、脱毛剂或
14、使用备皮器去除毛发。,温 度（0C ）控制 SSI感染率（%） 处理组（积极加温） 366 6 对照组（常规术中护理） 347 18 200名结肠直肠手术患者不同温度下SSI的感染情况,温度与手术部位感染,术中给患者保温,使用电热毯或加温器 术前30分钟的预热和术中给患者加温，尽量减少暴露部位；采用适当加温静脉液体给病人输液；使用热冲洗液，如使用温度为37的无菌生理盐水等液体冲洗手术部位。,感染控制的目的,医院感染管理控制概念医院感染管理控制是对来自环境、共同媒介物（医疗用品，器械）、医务人员（手、鼻咽部和身体）以及患者自身的感染源在术前、术中和术后各环节的控制。感染控制的目的（一）降低感染率
15、，进而杜绝医院感染、传染病的传播，预防发生社会性流行；（二）促进伤口愈合，缩短住院时间，促进患者早日康复，提高治愈率和病床周转率；（三）减低罹患率、死亡率；减轻患者不应有的痛苦和经济负担，降低医疗费用支出；（四）改善医疗品质，提升医院社会效益和经济效益。,感染控制的措施,无菌物品管理,外科刷手及手消毒,医务人员的管理,无菌技术,健全感染控制制度,环境的管理,感染手术处理,感染控制的措施,（一）健全感染控制制度1、树立手术室人员人人管我，我管人人的预防感染意识；2、制订手术室医院感染管理制度、手术室消毒隔离制度、连台手术医院感染预防与控制操作规程、外来器械医院感染管理制度、手术室质量控制标准等感
16、染控制制度，健全感染控制制度体系，并组织护理人员学习；3、科内设专人负责手术感染监控工作，促进有效预防手术感染；4、组织成立科室感控管理小组，每月至少召开一次感染管理会议并记录。科室感控小组每月进行感染管理工作质量检查与不定期抽查，组织感染知识培训，并对自查情况分析总结，对培训效果实行评价并记录，体现持续质量改进。 5、护理人员定期轮岗，训练与提高业务水平与无菌观念，掌握预防感染基本知识和技能；,感染控制的措施,（二）环境的清洁1、随时保持手术部各处地面清洁，被患者血液或体液污染的器具表面、物面和地面，应及时用75%酒精或含氯消毒液进行擦拭。2、术前提前做好各项准备工作，术中尽量减少人员在室内
17、走动。3、手术室温度应在22C25C;相对湿度为40%60%;4、手术间墙体表面、地面、设备、设施等表面应在每日开始手术前30min、手术结束后和全天手术完毕后均应进行湿式擦拭方法清洁。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。5、坚持每周清洁卫生制度 。6、备齐手术用物，必须手术物品要齐全，与手术无关物品移出室外。手术间内设备力求简单、实用。7、空气洁净设备规范使用。,感染控制的措施,（三）医务人员的管理1、所有进入手术部的人员应严格按照规定更换手术部专用的工作衣、鞋帽、口罩；室外的衣服不能进入清洁区，私人物品一概不得进入洁净区；2、凡参加手术人员进入手术间后不得随意出入，以免交叉污染。隔离手术控
18、制人员流动：手术间外有标识，拒绝参观手术。3、手术结束后，应将脱下的手术衣、手套、手术帽、口罩、拖鞋等物品放入指定位置后，方可离开手术室，不得随意丢弃；4、患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术部工作；5、限制进入手术间人数；应在满足手术需要时降低到最少，6、严格限制观摩手术人员；需要时应穿有明显标识的观摩服。应安排人员陪同，不能随意在手术部、手术间内随意走动、互窜手术间等； 7、须注重个人卫生和形象，每天洗澡，勤修指甲，不可涂擦亮甲油或戴假指甲、涂染脚趾甲，注意洗手，不浓妆艳抹，不佩戴首饰。,感染控制的措施,（四）无菌物品管理1、应优先选购能采用压力蒸汽灭菌的物品，减少化学
19、灭菌法对人体健康的危害，节约时间，降低成本；快速灭菌后器械不能裸露传送。2、无菌物品必须存放于无菌容器、无菌包或无菌区域内；并应分类放置于清洁区无菌物品间的橱柜内或储物架上，按有效日期的先后顺序摆放和发放使用；专室专用，专人负责定期检查；护士长及质量监控人员应定期检查其工作。3、无菌物品间的室内环境须干净、干燥、无灰尘、污垢或小虫；橱柜或储物架应当距地面2025cm、距及天花板50cm、距墙壁510cm；温度应维持在18C22C，相对湿度维持在35%60%；工作人员搬运无菌物品时双手必须保持清洁干燥；手中的湿气及微生物亦会侵入无菌包内。4、无菌物品的使用过程中，应以保持其无菌性和完整性的方式打
20、开、配置和传递；无菌物品应直接由刷手人员取出或安全地放置于无菌区内；无菌物品一经打开必须保持其在人的视线范围内，确保其无菌性。5、严禁将手术室器械、敷料包挪为他用；不得自带手术器械在手术室使用。6、建立手术器械及外来器械借用及使用制度，并认真落实；,感染控制的措施,（五）无菌技术操作原则无菌技术操作是预防与控制感染的关键措施之一，手术室的工作人员和实施手术的医护人员，须严格遵守无菌技术操作规程；1、术前做好各项准备工作，避免浮尘飞扬，影响洁净效果；术中应尽量减少人员走动，各种操作动作要轻，勿在手术间内抖动各种敷料；使用少尘、无尘、无粉物品，使用无粉手套；一次性物品拆包间拆除外包装传递窗一次性物
21、品间。2、限制区域区内只允许使用无菌物品；若对物品的无菌性有怀疑，应视其为污染；3、无菌手术衣只有肩部以下、腰部以上的前缘和袖子视为无菌。穿戴好无菌手术衣、手套后，双手仅能在肩部以下、腰部以上的前方操作；4、无菌台的铺设应尽量接近手术开始时间，无菌台只有台面高度视为无菌，且应保持台面干燥；无菌台一旦建立，须严防被污染；5、刷手人员只能碰触无菌物品和无菌区，且应面向无菌区，应避免依靠非无菌区。非刷手人员只能碰触非无菌物品和非无菌区，应尽量避免进入无菌区，传递无菌物品给器械护士时，不应跨越无菌区。6、手术中手术人员更换位置时，应后退一步，采取背靠背交换或面对面旋转交换形式，不得污染手臂及无菌区域；
22、,（五）无菌技术操作原则,7、使用无菌物品、器械、敷料时，应检查外包装的完整性和灭菌有效日期，灭菌合格，包布不得潮湿。包装不合格/超过有效期限的物品不得使用；8、使用防水较好的外科手术衣和铺巾；使之潮湿时也能够起到屏障作用；9、手术中手术衣、手套、口罩怀疑被污染或已被污染、浸湿或破损时应及时更换；凡怀疑物品、器械被污染时，须重新清洗、灭菌后再用。10、接触患者的麻醉物品一人一用一消毒。11、手术开始后，各手术台上一切物品不得交互使用；已取出的无菌物品未使用亦未被污染，不得放回无菌容器或无菌包内，须重新清洗、灭菌后再用。12、限制手术台上翻动患者。必要时动作应轻柔，减少浮游菌沉降于手术区域。患者
23、应在预麻室麻醉后进入洁净手术室。,感染控制的措施,（六）外科刷手及手消毒1、剪短指甲，不可佩戴假指甲、首饰；洗手时应当彻底清洗容易被微生物污染的部位，指甲缝、指关节及佩戴饰物的部位等；2、严格执行外科刷手至少25min，刷洗范围为双手、前臂及上臂下1/3；3、术前使用适量的消毒剂充分揉搓至消毒剂干燥；4、在刷洗、消毒后，保持手上抬并离开身体；5、使用的手消毒剂须具有医用洗手液证件，标识应齐全。建议：使用洗手液、手消毒剂应为密闭的一次性单包装产品。,感染控制的措施,（七）感染手术处理一般感染： 梅毒、艾滋病、淋病、各型病毒性肝炎患者的手术，阿米巴肝脓肿、多重耐药菌等病原菌的感染手术 特异性感染:
24、如炭疽、气性坏疽、破伤风、朊毒体感染手术等。由于其血液、分泌物、排泄物均具有极强的传染性，所以其手术过程，应采取一系列的消毒隔离措施,感染控制的措施,1、感染性手术应安排在专用手术间，条件受限时应安排在最后一台手术。负压房间。2、患有接触传播疾病的患者使用敷料覆盖裸露的感染部位，转运途中不必要的停留。3、术前将手术间内本次手术不需要的物品转移至室外。4、准备一次性铺单、手术衣等物品，只限本次手术使用。5、特异性感染手术，手术间外配备1名巡回护士，以便传递短缺物品。限制参观人员。术中应保持手术间房门关闭，6、可复用诊疗器械、器具包外注名标识送供应室处理。7、感染性废弃物，双层黄袋包扎，包外注明标
25、识。8、物表先用清水擦拭，从污染轻的表面之污染重的表面，再使用相应浓度的消毒剂擦拭，保留30分钟后，用清洁抹布清除残留的消毒剂。9、地面：有明显污染时，应先用消毒剂覆盖消毒，再按照清洁消毒程序处理。,卫生部关于印发医院手术部（室）管理规范（试行）的通知,卫医政发200990号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为加强医院手术安全管理，指导并规范医院手术部（室）管理工作，保障医疗安全，根据医疗机构管理条例、护士条例和医院感染管理办法等有关法规、规章，我部组织专家研究制定了医院手术部（室）管理规范（试行）。现印发给你们，请遵照执行。 二九年九月十八日,第四章 医院感染预防与控
26、制,第二十二条 手术部（室）应当加强医院感染管理，建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，并按照医院感染控制原则设置工作流程，降低发生医院感染的风险。第二十三条 手术部（室）应当通过有效的医院感染监测、空气质量控制、环境清洁管理、医疗设备和手术器械的清洗消毒灭菌等措施，降低发生感染的危险。手术部（室）应当严格限制非手术人员的进入。,第二十四条 手术部（室）应当严格按照医院感染管理办法及有关文件的要求，使用手术器械、器具及物品，保证医疗安全。第二十五条 手术部（室）的工作区域，应当每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理。实施感染手术
27、的手术间应当严格按照医院感染控制的要求进行清洁消毒处理。,第二十六条 手术部（室）应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施，包括正确准备皮肤、有效控制血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等。第二十七条 医务人员在实施手术过程中，必须遵守无菌技术原则，严格执行手卫生规范，实施标准预防。第二十八条 手术部（室）应当加强医务人员的职业卫生安全防护工作，制订具体措施，提供必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。第二十九条 手术部（室）的医疗废物管理应当按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类、处理。,医院感染“零宽容”理念： 控制可控制的感染，将可控感染发生率逐渐下降，直至到零。意味着不再接受最低标准，目标是零。,Thank You !,
