车险理赔员定级考试理赔实务部分课件.ppt

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1、机动车辆保险理赔实务 焦凤红 2010.5,主要内容,机动车辆保险条款相关内容（略）强制汽车责任保险制度车险理赔流程车险理赔管理车险事故查勘车险事故损失确定汽车保险欺诈骗赔与预防交强险理赔实务规程一般赔案与特殊赔案主要环节操作要点涉及人身损害案件医疗审核,机动车辆保险条款相关内容（略）,交强险条款车损险条款（家庭自用、非营业、营业） 第三者责任险条款盗抢条款车上人员责任险条款特种车条款拖拉机摩托车条款附加险条款,强制汽车责任保险制度,一、强制汽车责任保险的特征 1.强制性 2.基本保障性 3.不可选择性 4.由政府专门管理与使用 5.以无过失责任为基础 6.公益性,二、强制汽车责任保险的实施方

2、式 1.混合实施 2.分离实施三、我国交强险的相关法律规定道路交通安全法第17条 （2004年5月1日实施）机动车交通事故责任强制保险条例 （2006年7月1日实施）,强制汽车责任保险制度,车险理赔概述一、车险理赔原则 1.重合同、守信用原则 2.坚持实事求是原则 3.贯彻“主动、迅速、准确、合理”原则,二、车险理赔特点 1.被保险人的公众性 2.损失率高且损失幅度较小 3.标的流动性大 4.受制于修理厂的程度校大 5.道德风险普遍,车险理赔流程一、理赔流程,二、车险理赔简化流程,受理案件,现场查勘,损失确定,赔款理算,赔付结案,二、车险理赔简化流程 要掌握。并讨论在每个环节中应注意哪些问题。

3、 1.受理案件 接受报案 a.报案方式：上门报案、电话报案、传真报案 人保95518，太保95500，平保95512。 b.报案部门：理赔部门、客服中心、 经营单位、业务人员、代理人处。 c.报案记录 人情报案人、被保人、驾员姓名和联系方式； 险情出险时间、地点、简单原因、事故形态等； 车情厂牌、车型、牌照、三者车辆； 单情保单号码，以便查询底单，了解承保情况。,出险通知 提供保险车辆出险通知书和索赔须知。 查核保单信息 出险时间是否在保险期限以内； 出险时间是否接近保险期限起讫时间； 与上起案件报案时间是否比较接近； 投保了哪些险种； 是否存在不足额投保； 是否已经交费； 驾驶员是否为保单中

4、约定的驾驶员； 初步审核是否属于保险责任； 立案 立案登记，正式确立案件，统一编号后进行程序化管理。 代查勘的：应将代查勘公司名称登录报案、立案登记。,2.现场查勘 主要内容： 查明出险时间。 查明出险地点。 查明出险车辆情况。 查清驾驶员情况。 查明事故原因。 施救整理受损财产。 核实损失情况,3.损失确定 包括车辆损失、人身伤亡费用、其他财产损失等内容。 4.赔款理算 理算工作决定保险人向被保险人赔偿数额的多少与准确性。 理算工作以单证为基础。 对车损、三者险、附加及施救费等分别计算赔偿金额。 最后分险别、列公式缮制赔款计算书。 5.赔付结案 支付赔款。 理赔单据的清分。 理赔案卷整理。,

5、一、车险理赔监督 1.监督方式 外部监督：主要是保监会或者行业公会（协会）的监督。 优点：真正形成压力； 可塑造企业形象，增强消费者信任。 内部监督：主要是内部建立监控和管理体系对业务、 通过业务、财务和审计进行的监督。,车险理赔管理,2.赔案周期 赔案周期，指从保险事故发生到保险公司向被保险人 支付赔款的期间。 影响赔案周期的因素： 外部因素有关部门对于一起交通事故的处理期间。 内部因素指接索赔资料后，进行理算和处理的周期， 取决于保险公司的内部管理水平。,车险理赔管理,3.未决赔案管理 未决赔案的管理程序 包括立案、撤案和结案三个环节。 未决赔案存在原因 分为两类：一类：正常原因 另一类：

6、非正常原因,车险理赔管理,4.内控制度 定期检查制度 专项检查制度 案件回访制度 客户满意度调查制度,车险理赔管理,三、车险理赔指标控制 1.赔付率指标 指已发生损失净额与已赚净保费的比率。 2.理赔效率指标 包括理赔周期、立案率、结案率等。 理赔周期指当年结案案件从报案到结案的平均时间。 立案率指当年立案件数与当年有效报案数的比例。 结案率指当年已结案件数占已结案件件数与未决赔案件数总量的比例。 3.车险估损准确性指标 可依据初始估损金额与理算定损金额的差异程度进行考核。,四、车险赔案质量考核 方法：抽样调查。 样本：一般车损案、涉及人伤案、5万元以上案、“双代”案。 抽取方法：随机抽取赔案

7、号、选择一定期限内的连号赔案。 1.赔案超赔评估 保险责任及范围认定是否准确 错误表现：不属于保险责任；发生日期不在保险期内； 事故车不是保险车。 不准表现：赔案材料不足以支持所认定的保险责任； 赔案真实性存在疑点； 套用保险责任错误，但仍属于保险责任等。,标的损失项目（包括修、换件项目）确定是否准确合理 错误表现：多定损失项目；重复定损等。 不准表现：扩大损失程度；应修部件定为更换等。 损失项目的损失程度及单价、金额（包括车险报价）确定是否准确合理 不合理表现：车辆零部件、工时费报价明显高于当地市场价格；同种车型相同零部件报价金额差异大于30；路政设施、运载货物等其他财产的损失金额明显过高；

8、在赔案中列支不合理费用等。 不准表现：车辆零部件、工时费报价偏高；不同赔案中，同种车型相同零部件报价金额存在一定差异；路政设施、运载货物等其他财产的损失金额偏高等。,人身伤亡案件给付及医疗费、误工费、护理费等核定是否准确合理 不正确表现：医疗费用无专人审核（县支公司赔案除外）；误工费、护理费、二次医疗费、伤残补助给付无诊断证明、伤残鉴定、抚养费证明等相关证明；无医药费清单；赔案中发现明显与本次事故无关的治疗费、医药费及超标准用药等。 不合理表现：如医疗费、误工费、护理费、二次医疗费核定偏松等。 免赔率适用是否恰当 错误表现：责任免赔率、各种加扣的免赔率适用不当（争议、疑难案件与客户协商扣除的免

9、赔率除外）、重复加扣等。,施救费用核定是否合理 明显不合理的表现：核定的标准明显高于当地施救行业、物价、交通管理部门的施救费用标准；没有施救费的凭证；所支付的施救费用明显与减少标的损失无关等。 掌握偏松的表现：如给付的标准偏高，但在物价部门核定标准的5-30以内。 残值确定是否合理 不合理表现：如更换配件未扣残值（100元以上）。 不准确表现：包括残值扣减金额与实际价值偏差较大；或残值低于100元，但没有进行扣减等。 比例赔付是否正确 不正确的表现：如重复保险或不足额投保未进行比例赔付。,1.赔案超赔评估 保险责任及范围认定是否准确 标的损失项目（包括修、换件项目）确定是否准确合理 损失项目的

10、损失程度及单价、金额（包括车险报价）确定是否准确合理 人身伤亡案件给付及医疗费、误工费、护理费等核定是否准确合理 免赔率适用是否恰当 施救费用核定是否合理 残值确定是否合理 比例赔付是否正确,2.车险估损准确性评估从业务处理系统随机抽取当年报案且当年立案并结案的车损险赔案，看所抽取案件的初始估损金额与理算前定损金额的差异额是否在正常范围。 3.现场查勘质量评估 车险现场查勘率是否符合公司规定。 现场照片是否清楚反映事故全貌和损失情况。 查勘报告、索赔须知、索赔申请、出险通知书填写是否完整、规范。 是否按规定聘请公估及其技术鉴定人员。,2.车险估损准确性评估 从业务处理系统随机抽取当年报案且当年

11、立案并结案的车损险赔案，看所抽取案件的初始估损金额与理算前定损金额的差异额是否在正常范围。 3.现场查勘质量评估,车险现场查勘率是否符合公司规定。 主要检查车损险未进行第一现场或第二现场查勘的情况，比如检查无事故现场照片、无车辆损失原貌的非事故现场照片、查勘时间距报案时间超过48小时、无现场查勘记录等。 现场照片是否清楚反映事故全貌和损失情况。 照片不能反映事故和损失情况的表现：无事故现场照片和损失照片；照片显示与事故描述不符；所有照片均不能反映车辆号牌号码。 现场照片不足以全面反映事故损失情况的表现：如无全景照片；无损失部位照片；照片模糊无法辨认损失。,查勘报告、索赔须知、索赔申请、出险通知

12、书填写是否完整、规范。 填写极不规范的表现：无查勘报告；查勘报告缺重要内容，导致无法准确描述事故原因、经过和性质，如车损险未填写估损金额、无查勘人员签名、无查勘时间、无号牌号码等重要信息等。 个别项目填写不符合要求的表现：如查勘报告缺项过多；字迹过于潦草；索赔须知没有勾选重要单证等。 是否按规定聘请公估及其技术鉴定人员。 主要检查有没有按总公司管理规定聘请公估或外部专家，聘请公估后有没有按规定管理的，公估费是否有控制不严、超标幅度过大等情况。,4.赔案缮制质量评估 赔案单证及要素是否完整。 缺少重要单证及要素的表现：缺少出险通知书、事故证明（事故责任认定书）、现场查勘报告、损失情况确认书、保费

13、收据、赔款收据、赔款批单等必备单证；或提供的证明不具有法律效力；或缺少要素导致保险责任及损失程度无法准确认定。 缺少一般单证及要素的表现：缺失一般单证或要素，影响赔案质量；或赔案中不附贴赔款收据（业务联）及付讫章。灾害事故证明是否齐全真实。 缺少灾害事故证明的表现：火灾、爆炸、自然灾害无消防队、气象局等部门出具的有效证明，赔案中也无相关调查说明，导致本案无法准确判断保险责任。（说明：明显的自然灾害，如台风、洪水等，可根据相关媒体报道和现场照片进行佐证的，不一定要气象部门证明；大面积暴雨、造成多户受损的，可用同一证明复印件）。,是否严格按权限进行审批。 未严格表现：即未按规定对超权限案件进行逐级

14、审批（包括采用化整为零手段越权审批）；或审批人不具备相应资格；或在上级公司批复前支付或预付赔款；县支公司超权赔案未按规定报理赔中心核赔、审批。 赔款手续是否完备。 不完备的表现：代领赔款无被保险人签名的委托书等。 不规范的表现：如赔款收据为手工填写等。,4.赔案缮制质量评估 赔案单证及要素是否完整。 灾害事故证明是否齐全真实。 是否严格按权限进行审批。 赔款手续是否完备。五、车险理赔日常工作管控 提高现场查勘率，加强理赔定损时效管控。 充分利用IT技术。 建立复勘制度。 按理赔权限实施分层管理。 提高员工素质。,一.事故现场分类： 原始现场、变动现场和恢复现场。 原始现场也称第一现场 变动现场

15、也称移动现场，包括： 正常变动现场、伪造现场、逃逸现场等,车险事故查勘,事故现场变动的正常原因 （1）抢救伤者。 （2）痕迹因保护不善，被过往的车辆、行人碾踏、触动。 （3）由于风吹、雨淋、日晒、下雪等自然因素。 （4）执行任务汽车，在发生事故后因任务需要驶离现场。 （5）交通干道或城市繁华地段需疏导交通。 （6）车辆发生交通事故后，当事人没有发觉而驶离现场。 非正常变动 （1）伪造现场 （2）逃逸现场,二、查勘前的准备 1、查阅抄单保险期限、承保的险种、保险金额、 责任限额、交费情况等。 2、阅读报案记录被保险人名称、车牌号、出险时 间、 地点、原因、处理机关、损失概要、 联系电话等 3、携

16、带查勘资料及工具 1.资料 出险报案表、报单抄件、索赔申请书、报案记录、 现场查勘记录、索赔须知、询问笔录、车辆损失确认书。 2.工具 电脑、数码相机、手电筒、卷尺、砂纸、笔、记录本等。三、现场查勘查勘人员要按照“6、5、4、3、2、1”的基本方法及准则进行事故现场的查勘和定损工作,三、现场查勘查勘人员要按照“6、5、4、3、2、1”的基本方法及准则进行事故现场的查勘和定损工作、“车、证、人、路、货、行”六个方面、“问、闻、看、思、摄”五字法取证,（一）“车、证、人、路、货、行”六个方面 1.车 （1）车辆类型、型号 （2）汽车的结构及配置 （3）汽车使用年限 （4）是否属于合法改装 （5）使

17、用性质 两种常见使用的使用性质与保单不符的情况： 营运货车按非营运货车投保 非营运乘用车从事营业性客运,2.证 （1）驾驶证 (2)行驶证 3.人 真正的驾车人？是否合格驾驶员？ 是否为车主允许？驾驶员所驾车型是否为准驾车型？ 驾车人是否为保单约定的驾驶员？ 驾车人是否为酒后或服用违禁药物后驾车？ 4.路 车辆是否允许上高速公路？ 车辆是否超出约定行驶区域,5.货 违规装载问题。 客车：清点现场乘客 货车：货物装载估算，查运货单上的货物重量记载。 要熟知法律规定： 道路交通安全法实施条例（04.5.1实施）54条规定： 6.行 发生事故时，驾驶员是否有违章行车的行为？ （涉及到责任比率）。,（

18、二）“问、闻、看、思、摄”五字法取证 1.问 向当事人和目击者询问。 （1）出险时间： （2）出险地点 注意：是否超出了保单所列明的行驶区域， 是否属于在责任免除地发生损失 （如：营业性修理场所、收费停车场等）。 （3）出险原因 进行“近因”确定。 一般应该依据公安、消防部门的证明来认定出险原因,（4）出险经过 （5）财产损失情况 财产损失包括：车损、车上货损、三者财产损失。 注意：三者财产是否与被保险人和驾驶员有关系 （6）人员伤亡情况 首先明确本车伤亡人员：姓名、性别、年龄、受伤程度、 救治医院等。 其次明确三者伤亡人员：姓名、性别、年龄、受伤程度、 救治医院，尤其是与被保险人 和驾驶员之

19、间的关系。 （7）施救费用 某些案例施救费可能极高（如：山区行驶的车翻入山沟） 查勘人员应及时了解这笔费用实际发生的额度。,2.闻 气味：车载货物、人员散发（如酒）。 3.看 （1）观察驾乘人员： 是否存在神色慌张，似乎想掩盖某些事实的迹象？ 是否存在报案所称的驾驶员并非实际驾车人的可能？ （2）观察路况： 保险车辆所在的路段，是否可以造成发生了的事故？,（3）观察受损车辆 车辆状况：是否符合正常行驶的要求？ 车辆所在位置：是否在事故发生后被人为挪动过？ 火灾事故：要找起火部位，观察烧损情况。 水损事故：观察损情，判断是否属于保险责任？ 盗抢事故：要了解事发地是否属于收费性营业场所。 碰撞事故

20、：要观察第一碰撞点的痕迹， 是否符合报案人所称的碰撞痕迹： 正面碰撞的第一接触点应该是保险杠 如果碰树，会粘有树皮； 如果碰电线杆，会粘有灰屑； 如果碰墙，会粘有土屑、砖屑； 如果碰护栏，会粘有油漆。,4.思 对各种现象，要认真分析，找出事故真实原因。 例如： 红灯路口轿车追尾，后车大灯坏，而保险杠却未损。 思：轿车制动会沉头翘尾，接触点与常态不同。 新车事故 思：车主故意行为的可能性不大。 上午11：00点前的事故 思： 酒后驾驶的可能性不大； 13:00至17:00或20:00至23:00可能酒后驾车。,5.摄 （1）摄影方式 方位摄影、中心摄影、细目摄影和宣传摄影 （2）摄影方法 相向拍

21、摄、十字交叉拍摄、 连续拍摄、比例拍摄。,（3）摄影要求 拍第一现场全景照片、痕迹照片、物证照片和特写照片。 拍摄能反映车牌号码。 拍摄能反映车辆局部损失。 拍摄痕迹时，应当在被摄物一侧同一平面放置比例尺 采用数码拍摄机和光学拍摄机两种拍摄机。 拍摄内容应当客观、真实、全面地反映被摄对象。 照片档案应有：地点、时间、标示、摄影人、文字等。,（4）摄影技巧 为记录发生地，应选择固定参照物进入拍摄画面。 拍摄好两个45的照片：前45、后45 总成或高价值件一定要拍照片，小损失、低值件视情拍。 翻砂件裂纹时，直接拍摄无法反应出裂纹。 可先在裂纹处涂抹柴油，再用滑石粉或粉笔末撒在油上， 用小锤敲击裂纹

22、附近，形成一条线后再行拍摄。 （如气缸体、变速器外壳、主减速器外壳等裂纹拍摄）,（三）四个基本问题 1.是否属于保险车辆：查验号牌和车架号。 2.是否属于保险责任： 3.谁的责任？ 本公司所承保的车辆，驾驶员是否负有责任？ 是全责还是部分责任？ 4.损失金额： 包括施救费用、财产损失、人员伤亡损失等。,（四）三项技能 1.调查取证 内容包括：出险时间、地点、原因、 驾驶员情况、处理机关、财产损失情况、 人员伤亡情况、施救情况。 2.现场图绘制 3.现场查勘报告 填写机动车辆理赔现场查勘记录。,（五）两个顺序 登记汽车零部件的损坏情况时，应该按照顺序进行： 1.由表及里 2.由前往后 （六）一个

23、目标 兼顾到车主、汽车维修厂、保险公司三方面的利益， 和谐相处，最终有利于保险公司和汽车社会的发展壮大。,第一节 车辆损失确定 一、基本定损原则： 修理范围仅限于本次事故的车辆损失 （包括车身损失、车辆的机械损失）。 能修不换。 能局部修不整体修（主要是对车身表面漆的处理）。 能换件不换总成。 准确确定工时费用。 （考虑修复工艺难易程度，参照当地工时费用水平） 准确掌握汽车零配件价格。,车险事故损失确定,二、定损程序 派二名定损员参与定损。 先搞清本次事故直接损伤部位； 再判断因肇事部位撞击、震动可能引起损伤的间接部位； 然后确定出损失部位、损失项目、损失程度； 最后对损坏件进行逐项登记，同时

24、进行修与换分类。 （鉴定、登记工作非常重要，做的好可挤干理赔水分。） 与客户协商，确定修理方案。 修理项目需列明各项目工时费； 换件项目需明确零件价格。 进行询价。,定损员接到核准的报价单后， 再与被保险人和第三者车损方协商修理、换件项目和费用。 协商一致后，定损员与被保险人共同签订损失确认书。 对损失金额较大，双方协商难以定损的， 或受损车辆技术要求高，难以确定损失的， 可聘请专家或委托公估机构定损。 受损车辆原则上应一次定损。 定损完毕后，由被保险人自选修理厂修理 或到保险人推荐的修理厂修理。 保险车辆修复后，保险人可根据被保险人的委托直接 与修理厂结算修理费用，明确被保人自担部分,三、定

25、损注意事项应注意本次事故损失和非本次事故损失，正常维护与事故损失的界限。经保险人同意，对事故车辆损失原因进行鉴定的费用应负责赔偿。 车辆解体后漏定项目可以追加项目和费用。受损车辆未经保险人同意而由被保险人自行送修的， 保险人有权重新核定修理费用或拒绝赔偿。 换件残值应合理作价，在定损金额中扣除，或者收回。定损员应随时掌握机动车辆修理工艺和技术，掌握最新配件价格，了解车辆修理工艺和技术。,1.处理好与修理厂的矛盾 修理厂希望价格定的越高越好， 有些修理厂为拉车源，往往同意保户额外要求。 修理厂与保险公司之间存在利益冲突。 具体办法： a.大事故工时费用可实行包干。且不宜先分解，后定价。 b.对事

26、故车辆的作业项目按部位、项目进行工时分解， 并逐项核定解释，以理服人,四、几种典型定损情况的处理方法,2.处理好与保户的关系 换修矛盾。（易解矛盾：公司与保户；不易解：公司与三者） 解决方法： a.进行说服工作：如损坏件在车辆结构上所起作用； 如修复后对汽车性能及外观的影响。 （如纵梁更换对车整体损伤很大，后翼子板对车身结构影响很大） b.避重就轻策略： 价值大配件，可换可不换的，则说服不予更换； 小价值配件，则可考虑照顾保户情绪，同意更换。 3.重大事故定损 尽可能安排在定点修理厂。 其它修理厂则应工时费用包干，定损员现场监督分解。,4.特殊车型定损 特殊车型，配件奇缺，确定换件后，可先安排

27、其它的修复。 修复同时，积极联系采购配件。 零件奇缺，无法买到的，可加工制作。 5.外地查勘定损 派员：派定损经验丰富且交通法规及道路驾驶知识丰富人员。 定损：估价留余地，修理厂对外地车辆有哄抬价格现象， 估价留余地可作为让步条件。 忌拖泥带水，尽可能费用包干，不留待查项目， 对无法判断的可现场分解。 无法达成共识的，可请当地保险公司参与协助招标工作。,1.处理好与修理厂的矛盾 2.处理好与保户的关系 3.重大事故定损 4.特殊车型定损 5.外地查勘定损,四、几种典型定损情况的处理方法,五、车辆定损的技术依据 了解出险车辆的总体结构及整体性能。 了解受损零部件拆装难易程度及相关拆装作业量。 掌

28、握受损零部件检测技术，了解修理工艺及所需工装器具。 掌握修理过程中所需的辅助材料及用量。 了解出险车辆修竣后的检查鉴定技术标准。,六、维修费用确定 维修费用构成：修理工时费、材料费和其他费用。 （1）工时费 工时费=定额工时工时单价 （2）材料费 材料费=外购配件费+自制配件费+辅助材料费 （配件、漆料、油料等） （3）其他费用 其他费用=外加工费+材料管理费,七、报价常见问题： a.询价单中车型信息不准确、不齐全 b.配件名称不准确或配件特征描述不清楚 c.把总成与零部件混淆 d.有单个配件而报套件。 e.对老旧、稀有车型的配件报价 f.报价后价格波动或缺货 g.无现货而必须定货的，原则上按

29、海运价报价,八、常损零件换修原则 质量、寿命有保证 修理零部件的费用与新件价格的关系 确保行车安全 灵活掌握 对某些老旧车型,九、对车辆定损结果的复核,审查定损员上传的初(估）定损清单及事故照片的完整性换件项目的复核车辆零配件价格的复核维修项目和方式的复核维修工时和单价的复核,第二节 其他财产损失的确定一、第三者财产损失确定 三者财产包括： 三者车辆所载货物、道路、道路安全设施、房屋建筑、电力和水利设施、道旁树木花卉、道旁农田庄稼等。 特点： 涉及范围较大，定损标准、技术以及掌握的尺度要难得多。 条款规定：三者物产以修为主。 注意：只负责直接损毁，对间接损失以及罚款不予赔偿。做好解释说服工作：

30、 常见处理方法： a.市政设施 b.道路及道路设施 c.房屋建筑物 d.道旁农田庄稼,a.市政设施 特点：市政部门对肇事者索要的赔偿有罚款及间接损失。 定损：定损员应区分第三者索赔中间接费用与罚款。 定损员要准确掌握和收集当地的损坏物体的制造成本、 安装费用及赔偿标准。 b.道路及道路设施 损坏包括：路面擦痕、燃油污染、路旁设施（护栏）等。 路面蹋陷一般不赔。 保险公司应与被保险人一起同路政部门商定损失。 缺点：道路修复施工由路政部门进行，难招标定损。 要求：定损员掌握道路维修及设施修复费用标准。,c.房屋建筑物 要求：应掌握有关建筑材料费用、人工费用等知识。 定损：可采取招标定损。 d.道旁

31、农田庄稼 定损：参照当地同类农作物亩产量进行测算定损。,二、车上货物损失确定 1.立即派员前往出事现场 2.根据条款，只需对损坏的货物确定其受损程度。 “由于诈骗、盗窃、走失、哄抢造成的货物损失，不赔”。 3.易变质、易腐烂的物品应尽快现场变价处理。 4.机电设备：应联系有关部门进行技术鉴定以确定损坏程度。 定损时坚持以修复为主，可换件的，不换总 成，一般不轻易作报废处理决定。 5.须将残值折归给被保险人。,第三节 施救费用和残值确定一、施救费用确定 1.必须合理、必要。火灾时，使用非专业消防单位设备费用及设备损失。车辆失去行驶能力，吊车、拖运到修理厂的运输费用。因抢救而损坏他人的财产，应由被

32、保险人赔偿的。被保险人或他人义务抢救车辆，损失扩大部分。保险人只对保险车辆的施救保护费用负责。,2.特别注意： 下列不赔 抢救中，抢救人员个人物品的丢失。 受雇的抢救车辆造成损失扩大部分。 被保险人奔赴肇事现场处理所支出的费用。 保险人不负责车上货物的施救保护费用。 进口车或特种车去外地修的移送费不属施救。 另外，护送车辆者的工资和差旅费，不予负责。 停车费、保管费、扣车费及各种罚款。 车损险施救费是一单独保额，与修理费分别理算。 施救费与修理费相加，超过保额时，推定全损。 三者险施救费用不是一个单独的赔偿限额。,3.常见不合理的施救表现： a.倾覆车辆在吊装中未合理固定，造成二次倾覆的。 b

33、.吊车起吊中未对车身保护，致车身大面积损伤的。 c.对拖移车辆未进行检查，造成车辆机械损坏的 （例如：制动、传动部分） d.轮胎缺气或转向失灵硬拖硬磨造成轮胎损坏的。 e.分解施救中拆卸不当，造成零部件损坏或丢失的。二、残值处理 应协商作价折归被保险人并在保险赔款中予以扣除。 协商不成，应将受损物资收回。 受损物资处理所得款项应当冲减赔款。,第四节 特殊案件处理流程,一、疑难案件流程图,二、拒赔案件流程图,（一）拒赔原则1、有理有据2、充分解释（二）拒赔案件分类及实施规程1、立案前拒赔2、立案后拒赔,三、诉讼仲裁案件流程图,四、通融案件通融案件的含义及要求通融理赔权限操作规程符合以下条件的赔案

34、可以考虑作为通融案件：1.在我公司连续投保时间在1年以上；2.近三年全险种已决加未决赔付率低于40%的客户；3.承诺下期续保，且保费规模不低于上年水平，费率不低于平均水平。监督与处罚,五、报案注销条件报案注销必须满足以下条件之一：1.重复报案。2.不属于保险责任3.属于保险责任，但客户放弃索赔。4 . 无效报案（客户报错案、95518专线人员录入错误、出单员出错保单等）。,六、立案注销的条件立案注销必须满足以下条件之一：1.不属于保险责任。2.属于保险责任，但客户放弃索赔。3. 客户已报案，但自出险之日起两年内未提交索赔申请书及相关理赔单证的案件（无论客户是否已经在现场查勘报告及出险通知书上签

35、字）。4 . 无效数据（垃圾数据）。,七、注销恢复的条件1.报案注销后不得恢复2.立案注销条件13项原因的赔案可以恢复，第四项原因不得恢复。,八、重开赔案的条件重开赔案必须满足以下条件之一：1.涉及法律诉讼案件，法院最终判决结果与我公司原处理情况存在差异。2.被保险人根据保险合同，对原本拒赔案件重新提出索赔，或要求提高赔付金额和赔付项目，且被保险人的理由成立。3.涉及对商业车险与交强险案件赔款或费用的重新归集。4 .原赔案处理出现错误。,九、车辆全损/推定全损的条件全损/推定全损必须满足以下条件之一：1.事故车辆无法施救。2.保险车辆的施救费用达到或超过保险事故发生时车辆的实际价值。3.事故车

36、辆修理费用达到或超过保险事故发生时事故车辆的实际价值。4 .当事故车辆修理费用与施救费用之和，达到或超过保险事故发生时事故车辆的实际价值时，可以与被保险人协商采取推定全损处理。,汽车保险欺诈骗赔与预防一、保险欺诈骗赔的概念 内容包括：投保方欺诈 保险方欺诈（又称虚假理赔）二、保险欺诈骗赔的成因分析 1.历史原因 2.社会原因 3.投保人原因 4.保险公司原因,保险欺诈骗赔的常见表现形式及预防,三、保险欺诈骗赔的常见表现形式 1.先险后保 2.谎报出险 3.一险多赔 4.冒名顶替 5.低险高赔 6.虚假理赔 7.假险骗赔,四、保险欺诈骗赔的预防 1.加强保险知识普及，争取公众支持 2.保险公司要

37、加强和有关部门合作 3.充分发挥法律法规的作用 4.保险公司加大反保险欺诈骗赔工作的投入 5.加强风险评估，提高承保质量 6.应建立高水平理赔队伍，进一步加强理赔管理 7.完善保险公司内部监控机制，严格管理，谨防疏漏 8.保险公司要把好各个险种的设计关 9.加强政府监管，规范市场行为 10.保险公司应加强行业合作 11.建立举报制度，实行奖励措施 12.完善保险条款，剔除欺诈责任,交强险理赔实务规程,第一节 接报案和理赔受理第二节 查勘和定损第三节 垫付和追偿第四节 抢救费用支付第五节 赔偿处理第六节 支付赔款第七节 特殊案件处理第八节 支付赔款第九节 直接向受害人支付赔款的赔偿处理 第十节

38、结案和归档,新车险理赔系统一般赔案与特殊赔案主要环节的操作要点,第一节 接报案环节第二节 调度环节第三节 查勘环节第四节 立案环节第五节 定损环节第六节 核损环节第七节 报价环节第八节 医疗跟踪、医疗审核环节第九节 资料收集环节第十节 赔款理算环节第十一节 核赔环节第十二节 结案环节,涉及人身损害案件医疗审核,医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费等赔偿。 残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费。 丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。 精神损害抚慰金。,谢谢大家！,预祝各位 考试取得 优异成绩！,