《车险人伤理赔理算课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《车险人伤理赔理算课件.ppt（60页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、车险人伤理赔理算,人伤案件审核项目,人伤案件中重点审核的是法释第十七条规定和保险合同规定的十四个项目，这十四个项目按伤者的损伤程度的轻重可以分为三大类受害人受到一般伤害的损害赔偿范围受害人因伤残的损害赔偿范围受害人死亡的损害赔偿范围,人伤案件审核项目,一般伤害的损害赔偿范围：医疗费（含后续医疗）、误工费、护理费（住院期间）、就医期间的交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、适当的整容费伤残的损害赔偿范围：在一般伤害损害的赔偿范围基础上，增加有残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费、康复费、护理费（含住院期间和出院后仍有护理依赖的）、后续治疗费死亡的损害赔偿范围：丧葬费、被抚养人生活费
2、、死亡赔偿金、交通费、住宿费，如果非当场死亡的，则涉及一般伤害的部分赔偿项目,医疗费的审核,法释第十九条“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。”请结合当地医保政策,医疗费的审核,医疗费计算的截止时间：一审法庭辩论终结前实际发生的数额实践中还可能
3、出现以下二种情形：第一、受害人在一审法庭辩论终结后伤情没有治愈，肯定要进一步治疗第二、受害人在一审法庭辩论终结后伤情虽然稳定或者基本痊愈，但是仍然需要进行后续治疗或者进行器官功能恢复训练,医疗费的审核,就诊医院：法释中对就诊医院和转院没有限制性的条文 保险公司应提前介入跟踪，提醒双方当事人应在医保的定点医院或县级以上能提供电脑发票的医院就医；若伤情紧急需就地救治，应在当地乡镇卫生院行简单的清创、止血、伤口包扎、骨折外固定或病情稍稳定后转县级以上医院，避免赔偿义务人对就诊医院的必要性和合理性产生争议；若病情特殊需转院治疗的，需提供就诊医院的转院证明或经保险人的同意。注意转院的原则把握住合情合理，
4、有利于伤者治疗和康复，减少伤残程度。,医疗费的审核,医疗费具体项目的审核：参照当地医保目录挂号费：自费项目（病历工本费、磁卡工本费等）门诊观察治疗费：门急诊观察治疗室的费用只要符合医保规定均可列入保险赔偿医药费：包括中药、中成药、西药，限于当地医保药品目录范围，若伤情必需，且医保目录中无替代的，可酌情使用，比如输血费检查费：确定检查项目的必要性和合理性治疗费：原则上，只要是与治疗损伤有关的治疗技术的费用就可以列入赔偿,医疗费的审核,6医院护理费：只要伤情符合护理级别，医院收费符合物价和医保部门的规定，原则上应予以承担，参照当地的实际护工收费标准7医疗服务设施费用：医疗机构提供的，伤患者在接受诊
5、断治疗和护理过程中必需的生活服务设施8救护车费和救护出诊费：有些地方属非医保项目，请注意9必要的康复费、适当的整容费、其他后续治疗费：这部分容易出现较多水分10材料费:常规材料费、特殊材料费（内固定材料）按医保规定执行，进口的无替代的，价格参照国产普及型价格,医疗费的审核 （门诊留观）,根据病情需要住院治疗，但暂时没有床位，而又需要不间断的治疗的伤者，经门诊医师的同意住进门急诊观察治疗室。伤者的生命受到严重侵害后危在旦夕，需要随时观察抢救，以及经过抢救暂时不宜移动的伤者，只能暂时在门急诊抢救室进行各种抢救，待渡过危险期，可以移动后再搬入病房。伤者的伤情一般，属于住院也可，不住院也行，加之病房病
6、床紧张，在门诊观察室进行治疗，只要伤者的目的是治疗损伤，没有其他的不良目的，原则上也可列入赔偿。对一些伤者的损伤情况的检查结果需要较长时间才能出来，而伤者远道而来，往返极不方便，经门诊医师同意往进门急诊观察病床上，对此类的门急诊观察床位费可以列入赔偿。相关费用：经过允许的观察期间的护理费、伙食费、误工费等视伤情需要可以酌情给予考虑,医疗费的审核 （门诊留观）,经查证并有证据证明以下几种情况的门诊观察室治疗费不能列入赔偿：伤者伤情较轻，医院外科门诊医师只作了一般的门诊处理，没有同意住进观察室，床位费原则上不予赔偿，应予剔除。对某些县级以下医疗部门，由于管理比较混乱，应重点引起重视，对那些交了观察
7、费就能入住观察室、一些小伤大养、无伤住院的情况，经核实，其在此期间的费用不应予以赔偿。伤者的损伤极轻，由于种种心理作用或其它非正常目的，托关系找门诊医师同意住进门诊观察室，并在此期间进行各项不必要的检查、乱开药，故意扩大治疗费用，其不合理、不必要的门诊观察治疗费予以剔除。,医疗费的审核 （医药费）,医药费审核时原则上重点把握以下几点：对不属于劳动和社会保障部核准的药品目录的药品予以剔除。乙类药品自负比例部分予以剔除，此条适当把握，和保单约定有冲突。药品目录中标注了适应症的药品，应有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据，以及相应的临床诊断依据。如有可能应复印或摘录病程记录和医嘱单，否则，应予以剔
8、除。药品目录中标注为“限二线用药”的药品，应有使用药品目录一线药品无效或不能耐受的依据。否则，应予以剔除。经省级药品食品监管部门批准的治疗性医院制剂，应在各医保统筹地区制定的医院制剂目录，并按相应规定核定。否则，应予以剔除。,医疗费的审核 （医药费）,紧急抢救期间用药，必须符合各医保统筹地区的管理办法中的相关规定，对不符合规定的、超出范围的和自负部分应予以剔除。被列入药品目录中“中药饮片部分”系单味或复方均不予支付费用和单味使用不予支付费用的中药饮片及药材，对其中列入的均应予以剔除。对虽在药品目录之内，但药品收费超过各地物价部门核定的收费标准的部分，应予以剔除。各类用药应符合医学用药规范，应根
9、据伤情和药品剂量规定核实所用药品的剂量，对超过合理剂量的，没有医院合理解释的用药，应予以剔除。,医疗费的审核 （医药费）,各类用药应与交通事故创伤有关，对无关的用药应予以剔除。对伤者原发疾病的治疗用药，应予以剔除。对交通事故创伤导致原疾病加重，不经治疗难以治愈或有生命危险的，应结合伤病情，合理承担一部分原发疾病的医药费用。对抢救用血必须符合各地医保的相关规定，符合用血指征，但用血互助金不应予以承担。对需要请专家会诊或外请专家手术的，可以根据实际情况酌情考虑，但其费用必须低于转院的预测费用。,医疗费的审核 （检查费）,结合基本医疗保险支付部分费用诊疗项目范围、支付办法及基本医疗保险不予支付费用的
10、诊疗项目范围，赔付必要的合理的检查费检查设备的功能与伤者伤情毫无关系的，此项检查费应予剔除。对伤者恶意进行了多项的全方位的检查，检查的项目大部分与损伤无关，对不合理的、与损伤无关的检查费用应予以剔除。对医保规定不予支付费用大型医疗设备的检查、检验，一律予以剔除如：应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、临床基因扩增（PCR）检验等。,医疗费的审核 （检查费）,对医保规定的部分支付费用的医疗设备的检查，对规定的自负部分，应予以剔除。如：CT、MRI、SPEC、ECT、心脏及血管造影X线机、彩色多普勒仪、左心室超声三维彩色图、脑电图、胃镜、直线加速器。比例自负适当把握，胃镜不属10大项目
11、。检查加急费予以剔除。凡与病程记录无关的、对临床伤情的诊断治疗没有价值的、无报告单的检查、化验所发生的费用应予以剔除。对化验费用中医保规定的自负比例部分，予以剔除。对各地劳动保障部门通报的没有检查资格的大型医用检查设备的检查费用，应予以剔除。监护仪所具备的检查功能一律不得以各种名义分解收费，如有分解的应予以剔除。,医疗费的审核 （治疗费）,治疗与损伤无关的疾病治疗费用予以剔除。但损伤治疗过程中，损伤对某些原发疾病有明显加重的，或使用的药物对原发疾病有影响的适当考虑一定的疾病治疗费用。对医保规定不予支付的治疗项目的治疗费用，应予以全部剔除；对医保规定应自负的部分治疗费用，自负部分应予以剔除。应用
12、各种大型治疗设备的治疗，其伤情必须符合相应的治疗指征，必须符合医保使用规定，并有相应的审批手续。对不符规定的应予以剔除，符合规定的，但自负比例部分也应予以剔除。,医疗费的审核 （治疗费）,治疗费的各项费用中超过医保和物价规定价格标准以上的费用应予以剔除。对符合医保规定的一次性使用和植入型人工器官和医用材料所发生的材料费，对各地医保规定的自负比例部分，应予以剔除。物价部门规定的不得单独收费的一次性医用材料，应予以剔除。物价部门规定可以单独收费的一次性医用材料（含植入性材料），对医保规定的自负比例部分，应予以剔除。,医疗费的审核 （医疗服务设施费）,住院床位费及门（急）诊留观床位费。对已包含在住院
13、床位费及门诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用。医院不能再向伤患者单独进行收费。床位费：普通病房、血液病房、监护病房、抢救病房、急诊观察、超过普通标准的床位费。原则上伤情确定不同阶段的病房床位，床位费超过物价和医保规定的部分应剔除。住院时间计算：按计入不计出的原则，和医院的计算方法一致。附加收取的诸如取暖费、空调费、电炉费、电话费、电视费、电冰箱费等一律予以剔除。对部分地区物价和医保部门核定的监护病房中含有的各种材料费，如医院清单中仍有重复收费部分应予以剔除。病房根据标准应配备的设备不得另行收费，如有应剔除。,医疗费的审核 （康复、整容、其他后续治疗费）,法释第十九条第二款
14、中规定，器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。由于现行第三者责任险条款均采用的是一次性赔偿结案原则，对三责险赔偿后再增加的任何费用不再承担赔偿责任，故在实务中大都采用与医疗费一并赔偿的办法，在条款中康复费、整容费和必要的营养费这三项有一定的赔偿限额限制，在合理确定这些费用时，应注意以条款中约定的赔偿限额为限,医疗费的审核 （康复、整容、其他后续治疗费）,器官功能恢复训练所必要的康复费： 康复指综合地、协调应用医学的、教育的、社会的、职业的各种方法，使病
15、、伤、残者（包括先天性残）已经丧失的功能尽快地、能尽最大可能地得到恢复和重建，使他们在体格上、精神上、社会上和经济上的能力得到尽可能的恢复康复治疗方法：物理疗法（PT）：物理、体育、运动疗法作业疗法（OT）：功能训练、心理治疗、职业训练及日常生活训练语言治疗：失语、构音障碍及听觉障碍的患者心理治疗：对心理、精神、情绪和行为有异常患者进行个别或集体心理调整或治疗康复护理：如体位护理、心理支持、膀胱护理、肠道护理、辅助器械的使用指导等，促进康复、预防继发性残疾康复工程：利用矫形器、假肢及辅助器械等以补偿生活能力和感官的缺陷职业疗法：就业前职业咨询，职业前训练传统康复疗法：利用传统中医针灸、按摩、推
16、拿等疗法，促进康复,医疗费的审核 （康复、整容、其他后续治疗费）,器官功能恢复训练所必要的康复费： 法释第十九条中的“器官功能恢复训练所必要的康复费”仅指为使伤者遭受损害的器官功能重新恢复而进行的训练，包括物理疗法、语言疗法以及作业疗法中的“功能训练”（认知功能训练，手足功能训练）所支付的费用。至于心理治疗、职业疗法所付出的费用不包括在“器官功能恢复训练所必要的康复费”之内，对伤者因人身伤害而遭受的心理痛苦而需要心理治疗所需要的费用，属于精神损害范畴，不在物质赔偿范围之内。 康复费一般以就诊医院出具的正式报告或法医部门的鉴定报告为依据进行核定，对于伤者自行要求和被保险人自行承诺的康复费用，原则
17、上不予承担。注意严格把握指证，以神经系统损伤最为常见。,医疗费的审核 （康复、整容、其他后续治疗费）,适当的整容费： 伤者的面容由于事故造成毁容的，在治愈标准上应以治疗到损伤前的容貌情况为终结。(此处实际操作中应斟酌)毁人容貌的部位可参照人体重伤和轻伤鉴定标准文件，其范围是：前额部、眶部、鼻部、口唇部、颏部、颧部、腮腺咬肌部和耳部，整容手术又分为近期手术、再次手术、远期手术等几个阶段。审核中应根据医院证明、鉴定结论和医疗调查核损情况，确定较为适当的整容费用，但对整容手术过程中附带的其他不属于事故所造成的如消除雀斑、痣、皱纹等则不应予以承担。同时，对医疗过失造成增大的整容费用也应予以剔除。对留有
18、后遗障碍和无法治愈的瘢痕，在现有医疗条件下无法进行治疗的则为终结，不予赔偿整容费。,医疗费的审核 （康复、整容、其他后续治疗费）,其他后续治疗费： 其他的后续治疗费主要是指伤情尚未恢复需继续治疗所需要的费用。常见的再次手术有：颅骨修补术、镶牙种植牙、义眼义肢安装、骨折矫形术、取钢夹板手术和取髓内钉手术、消除内脏粘连术等等。对后续的治疗费的审核一是要有原主治医师和医疗鉴定机构的建议或意见，二是结合前期治疗情况，三是当地的医疗水平，合理的确定相应的治疗费用。,医疗费的审核 （康复、整容、其他后续治疗费）,后期治疗与评残的关系： 如果经过后续治疗后能够确定使评定的伤残等级降低，可以考虑给予一定的后续
19、治疗费，但核定额度应以下降的伤残等级金额为限，比如康复理疗费。 对于经过后期治疗不能改变伤残等级的（如仍须配置残疾辅助器具），对于其必要的后续治疗费可以给予合理确定，其他费用原则上不予给付。,误工费的审核,误工费：伤者因伤害治疗期间、恢复期间、定残之日以前或非现场死亡的人员在自出险之日至死亡的抢救期间，不能生产、劳动、上班工作和承包经营而减少的收入，以及死者的家属办理丧葬事宜导致的合理的误工损失非持续性误工：误工时间应根据伤者自接受治疗到康复所需的时间确定，以就治医疗机构出具的有效证明为依据。持续性误工：伤者因伤致残的，误工时间计算至定残之日前一日；因伤致死的，误工时间自事故发生日计算至死亡之
20、时死者亲属办理丧葬事宜合理的误工时间：实务中可参照处理交通事故调解不超过三人，死者亲属在十日内办理丧葬事宜的原则进行协商，或依照法院判决处理,误工费的审核,误工费的计算标准：受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算受害人没有固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算受害人没有固定收入，不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉地法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。,误工费的审核,固定收入是指受害人能够按照一定的期限获得的收入，如月薪、周薪或日薪等。固定收入的合法证明应由受害人供职单位出具，同时附事故前后几个月工资单；对于一些高收入的受害人，还应提供完税证明，根
21、据纳税情况确定实际收入。 根据法释规定，误工费应该是受害人实际减少的收入。有些受害人受到损害后，其供职单位并不会扣发或者全部扣发其（工资）收入，对这部分受害人而言，不存在或者不存在全部的误工损失；另外，企业经营者的经营利益损失不属于误工费损失的范围。因此，如何确定是否实际收入减少，也是一项十分重要的审核工作。在实务中可以通过事故前后的税单对比、工资单对比以及受害人单位的相关规章制度的规定，合理的确定实际收入的减少，不能简单以单位的工资证明来代替实际收入的减少计算。,误工费的审核,对于无劳动能力的无收入人员，由于其不存在实际的收入减少，因此不应当给予误工费的赔偿。对于受害人属于城市户口，达到退休
22、年龄的无其他收入的，不予承担误工费；农村户口的受害人，可以参照男60周岁、女55周岁的年龄，根据实际工作情况核定误工费。这里需根据实际情况处理,护理费的审核,本条所指的护理费，是指事故受害人的人身受到损害后，在医疗或者康复过程中所必须的陪护人员的误工费或工资，主要根据受害人的护理依赖程度或者护理级别、需要的护理人数等确定金额，护理根据受害人所处的治疗阶段分为治疗阶段和定残以后的护理这里所指的护理人员不是医疗机构的护理人员，而是在受害人住院或者在家修养期间专门陪伴他们、为其做些日常生活料理、简单医务护理工作的人，因此护理费或者是以亲属等专门护理的人员误工费为表现形式，或者是以支付给雇佣的专门护工
23、的费用为表现形式,护理费的审核,人体损伤后伤者本人的生活能力能否自理、是否需要他人帮助，通过护理依赖来判断。 护理依赖是指伤、病致残者因生活不能自理需依赖他人护理，生活自理范围主要包括以下五项： （1）进食；（2）翻身；（3）大小便；（4）穿衣、洗漱；（5）自我移动。 护理依赖的程度分三级，上述五项均需护理者为完全护理依赖，五项中有三项需要护理者为大部分护理依赖，五项中有一项需要护理者为部分护理依赖，一般认为完全护理依赖和大部分护理依赖者应当给予护理，部分护理依赖者可以给予护理,护理费的审核,护理费的计算标准1、当护理人员有收入的时候，参照误工费的规定计算2、护理人员没有收入时，参照当地护工从
24、事同等级别护理的标准计算。可以参照当地物价部门核定的护工收费标准确定，无成文规定，参照当地实际护理人员的平均工资标准计算。3、对于评残之后的护理费，一般根据法院裁定或法医机关的鉴定结果来确定，同时还应结合护理等级计算，如高度残疾（如5级以上）的，如果还需支付后续治疗费，或者配置了残疾用具的，其护理等级应低于治疗期间的护理等级，在计算时应根据医疗或法医机构的鉴定合理审定。,护理费的审核,护理人数的确定 护理人数的多少，既关系到对受害人能否适当的照顾，又关系到赔偿护理费的数额。根据法释规定护理人数原则上为一人，但在医疗机构或者法医鉴定机构有明确意见的，可以参照意见确定护理人数。 医疗调查人员应随时
25、跟踪以确定实际护理情况，以合理确定护理人数。对于在重症监护（ICU）期间，由于非医护人员一般不能进入，故在此期间原则上没有护理人员。,护理费的审核,护理期限的确定 护理期限是指对受害人进行护理的时间长度，一般应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不能超过二十年。1、一般伤害，原则上只考虑住院期间护理费用。住院期间也要根据具体伤情变化确定护理时间。对于因各种原因未住院而又确需护理的，可结合实际情况酌情考虑，但必须从严掌握2、受伤致残的，对于暂时丧失生活自理能力的，计算时间应到治疗后恢复生活能力时止。3、受伤
26、致残不能恢复生活自理能力的，结合受害人的身体健康状况因素进行适当调整后，确定一个期限，原则上赔付至70岁，但最长不能超过二十年,护理费的审核,4、对于受害人实际被护理期限超过了法院判决确定的护理期限，有时甚至超过二十年的最长期限时，人民法院可以根据起诉请求，继续给付相关费用五至十年，但根据第三者责任险条款的一次性结案原则，此项费用不再予以追加赔偿。5、对受害人原来就患有严重疾病，如高血压、心脏病、肝硬化、癌症等，受到伤害后使原来的旧病复发或加重，护理期限一般可考虑至外伤治愈时为止。如果能确实证明伤害与旧病复发或加重有直接因果关系，其护理期限可以适当延长，但延长时间必须由人伤核损员与医院方进行沟
27、通后确定。,护理费的审核,6、受害人还患有精神病（或间歇性）、重度精神发育不全等，护理期限原则上以治疗外伤期间为主，当外伤治愈后即应终止。但是，外伤或外因性重度精神刺激使原来的精神病复发或加重住院的，就该将复发或加重的症状治愈为止，以后再复发住院的即不负责。对于有监护管理条件的专门精神病医院，住院期间可以不用支付护理费。重度精神发育不全的病人受到伤害而住院的，原则上以治疗外伤期间的护理费为主，损伤治愈后即行终止。7、对于进入高龄期的老年人，由于生活自理能力逐年下降，再加上某些疾病的困扰，有一些人已失去了一部分生活自理能力，这种老年人一旦受伤直接就涉及护理问题，护理期限原则上应以外伤的医疗终结时
28、间为止，也可根据老年人的年龄，结合损伤程度，协商确定一个护理的限定时间。,交通费的审核,交通费是受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗所实际发生的用于交通的费用。法释中强调交通费是受害人就医时实际发生的费用，以及死者亲属办理丧葬事宜支出的合理的交通费交通费应当以正式票据为凭且应当与就医地点、时间、人数、次数相符合交通费的主体是伤者本人和其陪护人员或死者亲属，是在就医和转院时支出的交通费用或办理丧葬事宜时支出的交通费用关于交通费的计算标准在法释中没有具体说明，但实践中原则上参照当地国家机关一般工作人员出差的车旅费标准支付交通费,交通费的审核,由于法释中对死者亲属的交通费界定为办理丧葬事宜的交
29、通费，而办理丧葬事宜是在公安部门尸体检验之后的十日内，故办理丧葬事宜不存在十分紧急的情况，对外地亲属前来办理丧葬事宜的飞机票原则上不予承担，但应承担火车票的票价部分；死者直系亲属在国外的，其前来办理丧葬事宜的作为特例应予以承担经济仓的飞机票，但必须持有效证明；飞机票一般应承担单程费用。交通费的承担人数，应根据实际情况进行核定，原则上受伤人员在转院治疗时期应承担一人的交通费；对死者亲属办理丧葬事宜的交通费，以不超过三人为限，一般不包含在丧葬费内,住宿费的审核,住宿费分为二个部分：一是受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的合理的住宿费用；二是死者亲属办理丧葬
30、事宜支出的合理的住宿费用。住宿费必须以合规的正式发票为凭据。住宿费必须是“受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能在当地住院”而发生的死者亲属办理丧葬事宜的住宿费应是在死者居住地之外的事故发生地发生的住宿费用（不超过三人，时间不应超过十五天）住宿费应考虑就近原则，即住宿地距就治医院较近（真实性）住宿费的标准应该以侵权行为地国家机关一般工作人员出差住宿标准计算,住院伙食补助费的审核,住院伙食补助费是用于受害人住院医疗期间加强营养或者配合医疗的伙食的补助费用，对于受害人及其陪护人员到外地治疗因客观原因无法住院期间发生的伙食费也可以给予合理赔偿住院伙食补助费仅限于住院的受害人（未住院没有这项赔偿费用
31、）根据法释规定，对受害人确有必要到外地治疗的，除承担受害人本人的伙食费外还要承担其陪护人员的伙食费，对于陪护人员的伙食费的人数原则上为亲属一人伙食补助费的标准参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定，原则上应以住院地的标准为限,必要的营养费的审核,营养费是指人体在遭受损害后发生代谢改变，通过日常饮食不能满足受损肌体对热能和各种营养素的要求，必须增加营养品作为对身体补充所支出的费用。对于伤害情况较为严重的受害人，或者年龄较大或者较小的受害人，可以根据伤残情况、治疗机构意见决定是否予以赔偿，大多数情况下对患者加强营养的过程都在医疗机构认为有必要的情况下通过伙食、用药等完成，因此，要在
32、确有必要的情况下才能考虑营养费的赔偿。一般只应考虑在住院治疗期间，由医疗机构出具相应的意见，并由医院实施。一般对于伤情较重不能自行进食或禁食的伤者。,必要的营养费的审核,受害人身体受到伤害后不能进食的，不论其年龄大小都应该有营养费。如严重的口腔撕裂伤、上下颌骨骨折致张口困难、舌损伤、喉部损伤、咽部损伤、食道损伤（化学性、物理性）、胃穿孔、肠破裂和昏迷病人等，都应赔偿营养费，赔偿时间应考虑到伤者能正常进食为限。损伤性大出血、大手术、失血性休克等，可以考虑营养费。对于失血量达伤者体重的1%以上，不足2%的可适当酌情付给部分营养费；对于其它严重损伤，例如大面积的烧烫伤、大面积皮下出血、体腔内出血等，
33、失血量不易测量的，可以根据伤情表现、休克程度、化验结果等综合分析判断是否给予营养费。对于外伤引起精神障碍的，如果伤者不能进食，消瘦、机体衰竭的应该补充一定的营养，防止并发症出现。受害人在受到伤害之前就患有严重疾病，损伤后致使原来旧病加重，根据损伤后的实际情况很需要补充营养，营养费承担一部分较为合理,被扶养人生活费的审核,法释第二十八条规定“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；
34、七十五周岁以上的，按五年计算被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年近亲，丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。,被扶养人生活费的审核,1、受害人依法应当承担扶养义务的未成年人 依照我国婚姻法规定,受害人依法应当承担扶养义务的未成年人包括：1、未成年子女；2、父母已经死亡或父母无力抚养的未成年孙子女与未成年外孙子女；3、父母已经死亡或父母无力抚养的未成年的弟妹；4、履行法定收养手续的未成年的养子女。2、受害人依法应当
35、承担扶养义务的丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属 据民法通则和婚姻法规定，受害人依法应当承担扶养义务的丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属包括：1、配偶；2、父母；3、继父母（必须是继父或继母对继子女承担过抚养教育义务）；4、不能独立生活的子女（是指尚在校接受高中及其以下学历教育，或者丧失或未完全丧失劳动能力等非主观原因而无法维持正常生活的成年子女）；5、子女已经死亡或子女无力赡养的祖父母、外祖父母（有负担能力）；6、兄、姐（有负担能力的弟、妹由兄、姐扶养长大）,被扶养人生活费的审核,1、共同扶养人：指与扶养人具有同样法律意义上，依照法律规定对同一被扶养人承担扶养义务的人。比如父母对
36、子女有抚养教育的义务,父母不履行抚养义务时,未成年的或不能独立生活的子女有要求父母给付抚养费的权利，这里父母是未成年子女的共同扶养人；子女对父母有赡养扶助的义务，这里的子女包括收养的子女都是父母的共同扶养人2、特殊群体：胎儿。死者的妻子处于怀孕期间要求赔偿被抚养人生活费，为了避免胎儿出生后的再次主张权利以及由此带来的找不到加害人的风险，通常是法院判决赔偿义务人将胎儿的抚养费提存到法院，胎儿出生时是活体，法院将该笔抚养费支付给胎儿的母亲保管；胎儿出生不是活体法院将这笔抚养费退还给赔偿义务人 如果被抚养人在交通事故发生后、赔偿前死亡，那么被抚养人生活费将不再给付，但是被抚养人在这段时间的生活费要给
37、予一定补偿,被扶养人生活费的审核,被扶养人生活费的计算共同扶养人的分摊问题 法释中规定“被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分”，由于法律上讲的是具有共同扶养义务的人，应该具有相同的扶养义务，采取平均说较为合理，即按照扶养义务人的人数比例分担，这也比较易于接受和理解，在现有的经济生活环境下也易于操作多个被扶养人的问题 法释中对多个被扶养人的生活费问题确定了一个最高赔偿额度，可以理解为，在每一个赔偿年度里，无论有多少被扶养人需要扶养，他们所获得的被扶养人生活费相加之和不能超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额，即一个计算标准。,被扶养人生
38、活费的审核,多个共同扶养人和多个被扶养人同时存在的计算问题 这里需要满足二个条件：一是共同扶养人要对共同扶养的对象进行分摊，二是所有被扶养人每个年度的累计赔偿总额不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。1、首先计算每个被扶养人的扶养年数；2、根据被扶养人的户籍采用相应的城镇或农村标准，对扶养人每个年度相对应每一被扶养人应承担的份额进行分摊，即用相应年标准除以共同扶养人的人数即可；3、将每个年度内扶养人应承担的所有被扶养人的被扶养人生活费相加与上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额相比，未超过的按实际数字，超过的按城镇或农村支出额年标准计
39、算；4、将每个年度的被扶养人生活费相加，就是被扶养人生活费总数,残疾赔偿金的审核,残疾赔偿金是对因残疾而导致的劳动能力丧失所给予的财产损害性质的赔偿，劳动能力的丧失程度或伤残等级作为赔偿的基本依据，在治疗终结后，应当由具有评估资格的伤残鉴定机构评定伤残等级。伤残鉴定机构应当依照中华人民共和国国家标准道路交通事故受伤人员伤残评定GB18667-2002进行交通事故伤残等级的评定。法释规定“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的
40、，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。”,残疾赔偿金的审核,伤残等级评定机构和评定人的规定 具备资格的检验、鉴定、评估机构，评定人必须具有法医学鉴定资格的人员，可以理解为接受法医学教育并从事法医学鉴定、教学或科研的技术人员，同时已获得所在鉴定机构授予的鉴定权伤残评定的程序 伤残评定的程序启动原则上没有规定由何人何部门来启动，实际可由公安交通管理部门启动或者当事人自行委托启动，只要符合有关规定即可。重新评定程序。无论是公安交通管理部门委托还是当事人自行委托，在接到评定书后如有异议的，对公安交通管理部门委托的
41、可在三日内经县级以上公安交通管理部门负责人批准，另行指派或委托重新鉴定；对当事人自行委托的，也可以在三日内另行委托，并告知公安交通管理部门，公安交通管理部门应予以备案。建议双方共同指派，保险公司知晓。,残疾赔偿金的审核,伤残评定的原则1、治疗终结原则 （痊愈、好转或稳定）2、文证审查与活体检验相结合原则3、鉴定与评定相结合原则 鉴定是由公安、司法机关委托有专门知识或特种技术的人，应用检查、检测等方法，进行分析、对照、筛选和摒除假象后所下的判断评定是通过评价或比照并加以确定4、伤残评定中应遵循的技术原则 a、类推评定原则； b、分别评定原则； c、伤病关系评定原则,残疾赔偿金的审核,残疾赔偿金的
42、计算 计算前的准备工作1、应确定伤残人的身份是城镇居民还是农村居民。2、核实伤残者的实际年龄，对临界点即60周岁以上的年龄应重点核实，应以户口簿、身份证、户籍证明为依据，3、确定伤残等级的赔偿百分比 a、一处伤残等级；b、多等级伤残等级 具有一定的公平性和合理性的赔偿附加指数，从10级伤残至2级伤残按1%的增加比例确定赔偿附加指数，即10级为1%、9级为2%、8级为3%、7级4%、6级为5%、5级为6%、4级为7%、3级为8%、2级为9% 有多种计算方法，这里仅为其中一种。 计算公式 残疾赔偿金=城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入标准伤残等级赔偿百分比20年-0（年龄-60）15,残疾
43、辅助器具费的审核,残疾辅助器具，是因伤致残的受害人为补偿其遭受创伤的肢体器官功能、辅助其实现生活自理或者从事生产劳动而购买、配制的生活自助器具，如瘫痪后购买的轮椅、截肢后购买的假肢、失明后安装的义眼、听力减弱购买的助听器等法释第二十六条“残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。” 辅助器具的更换周期与赔偿期限： a、对残疾辅助器具的配制包括费用评估、更换周期、赔偿年限进行鉴定并出具鉴定意见的机构； b、我国民政部下属的“假肢协会”是假肢行业的行业协会组织； c、在核定残疾辅助器具的赔偿年限时，还应考虑受害人的年龄
44、和实际伤情。,丧葬费的审核,丧葬费：指安葬受侵害死亡的自然人的遗体所应支出的费用。法释第二十七条规定丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。此项费用原则上按照事故地的上一年度职工月平均工资标准计算赔偿。值得注意的是丧葬费用中包括了丧礼费、停尸费,尸体整容费,火化费（土葬费）及治丧期间的有关人员的吃住、停尸费交通费等一切费用。一般不含尸检费,死亡赔偿金的审核,通事故致人死亡的，应赔偿当事人近亲属死亡赔偿金，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按
45、五年计算。原则上应采用事故发生地的标准，但如果受诉法院地标准高于事故发生地标准的可采用受诉法院地标准。如果赔偿权利人能够举证证明其住所地或者经常居住地的标准高于受诉法院所在地标准的，可以按照其住所地或者经常居住地的标准计算。这里的住所地或者经常居住地的举证，应有相应的证据证明：住所地是指户籍所在地；经常居住地是指公民离开住所地至起诉时已连续居住一年以上的地方，但公民住院就医的地方除外。住所地要有户籍证明，经常居住地应有如房屋租赁合同、租金收条、自有房屋产权证、公司单位的合同、工资发放单、单位证明等。,人伤案件核赔原则,在审核人伤赔案时，应遵循车险赔案审核的一般原则 1、保单有效确认。包括被保险
46、人确认、承保险种确认、保费到帐确认等，此外符合保险合同成立的基本原则。 2、事故真实性与保险责任确认。包括交警证明、事故照片、出险原因分析等。保险责任确认中应注意保险条款特别指定或约定的一些内容（如指定驾驶员等）。 3、事故损失确认。包括伤者人数、身份、伤情与诊疗项目与费用的确认，确保项目合理、费用准确。 4、赔偿标准的确认。保险理赔金额应依据事故损失中合理、合法的部分进行理算。注意免赔系数和免赔额，确认其符合保单约定。,人伤案件核赔原则 （索赔单证审核）,医疗发票与费用清单的审核 1、医疗发票应符合财务规定； 2、医疗发票应为伤者本人治疗发票； 3、发票时间与病历证明一致； 4、手写发票金额
47、需核算；高度注意 5、住院医疗发票原则上均应提供费用清单或相关证明材料； 6、医院费用清单应逐项审核，确认项目及收费的合理性；数额较大的应与医疗相关部门逐一对照； 7、人伤赔偿项目符合人伤情况与查勘情况、人伤治疗恢复情况符合医学基本常理。 病历证明与病休证明的审核 1、确认证明符合医院规定； 2、确认病休时间符合医学常规 3、确认继续治疗费或二次手术费的合理性。,人伤案件核赔原则 （索赔单证审核）,死亡证明 1、确认有户口注销证明； 2、确认有法医尸检证明； 3、确认有尸体火化证明；或民政部门出具的土葬证明 4、确认有公安部门的死亡证明书；或医院的死亡证明 5、确认死亡原因与本次事故的关联性。
48、 上述证明材料中提供其中两种即可，需注意。 抚养证明 1、确认抚养证明的合法性； 2、确认被抚养人主体的合法性； 3、确认被抚养的人数和期限符合常理。材料：户口本、公证书、当地民政部门的证明,人伤案件核赔原则 （索赔单证审核）,伤残证明 1、确认伤残评定文书符合道路交通事故伤残人员评定的书规定； 2、确认伤残级别符合道路交通事故伤残人员评定； 3、确认伤残评定的伤残情况与伤者实际受伤情况一致或存在明显的关联关系。 残疾辅助器具证明 1、残疾辅助器具证明为合格义肢厂家证明；当地有指定销售制造厂商 2、证明符合相关部门颁布的义肢使用及费用标准。,人伤案件核赔原则 （人伤案件协商赔付的要求）,1、道
49、路交通事故责任明确，可以确定责任情况和金额的； 2、伤者病情诊断明确，必须继续治疗（包括住院治疗和门诊治疗）但不存在生命危险的可能； 3、根据伤情，基本能确定伤者住院天数、误工天数和需要护理人数，如骨折伤者。 4、根据伤情，基本能确定伤者的伤残评定等级。 5、对某些严重伤残，并有医疗依赖的伤者，通过现有的医疗技术，确实不能使伤情好转的，如：截瘫伤者、植物人。 对于符合上述要求的伤者，人伤核损员可根据当地医疗收费标准，初步估算伤者通常需要各项费用，并经过双人确认为合理，经保险公司核赔人审核同意后，可指导被保险人进行协商赔付。为防止后续纠纷，所有协商处理的赔案均应在赔付时与被保险人签订赔款协议,人
50、伤案件中常见问题解析 案例.doc,伤者方面：小伤大养，以伤养病；借机要求高额的不必要检查；隐瞒病史或诈病。 医疗单位方面：为减轻医疗责任，有些医生会放弃普通治疗或使用普通药物，选择使用昂贵药物或治疗手段；存在以药养医现象；部分不良医生会利用病人对医疗知识的缺乏，将超剂量药品或其它药品计入医疗费中，以达到个人目的。 事故处理部门方面：交警和法医部门在调解结案时，为减少纠纷、息事宁人，及时结案，易出现赔付标准“就高不就低”偏向伤者或人情赔偿等情况 被保险人或车主方面：部份被保险人或车主，出于担心扣车扣证以及追究法律责任的心理，对责任划分和赔偿金额不会据理力争；由于车辆已经保险，存在将赔偿款转嫁给
