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1、抑郁症的心理治疗,阜阳市第三人民医院 孙建中,精神科医护工作者掌握心理治疗的必要性,从业的基本要求精神科医师是否会成为濒危物种？精神病学的内忧外困维持心理健康和心理卫生,诊断和分类的混乱，“问三个精神科医生，你会得到四种答案”。患者数目激增、职业危机、其它科“入侵”传统精神病学领域并与我们展开竞争、精神科医生地位低下。研究显示，从事精神科的人员人数正在减少，这种情况发生在很多国家，可能和上述的这些困难有关。其实精神科是否能够作为一个统一的学科存在还是个问题，那些在经济上和社会地位上回报较高的分支是否会脱离精神病专业，把没有什么吸引力的工作留给那些坚守在精神病学领域的人来完成呢？全科人员的减少以
2、及现代社会中专家的增加可能促进这一情况的发展。专家团体正在试图确定“全科专家”的角色定义。这些讨论将分析造成精神病学“解离”趋势的主要原因。刮脂效应和精神科全科医师。,抑郁症,抑郁症是以显著而持久的心境障碍为主要特征的一种疾病，患者主要存在兴趣丧失、注意困难，食欲下降和有死亡或自杀观念，其他症状包括认知功能、语言、行为、睡眠等方面的异常表现。上述所有变化的结果均导致患者人际关系、社会和职业功能的损害。,抑郁症的心理治疗,适用于抑郁症的心理治疗支持性心理治疗认知行为疗法心理音乐疗法人际心理治疗,抑郁症的心理治疗,在选择心理治疗之前，治疗医师应详细了解患者的病史，对其抑郁的程度做较准确的评估，判断
3、心理治疗是否适用。治疗医师应详细了解患者的个性、生活事件、社会关系和行为表现。,抑郁症的心理治疗,医师的态度 医师要以“心理治疗性基本态度”对待病人，其中耐心、理解、肯定和信心很重要，对患者的痛苦体验，沉默的认可比安慰更有利；对患者的抱怨诉苦，耐心倾听态度认真；对患者的自杀倾向，不回避，公开谈论面对这个问题。,抑郁症的心理治疗,开始治疗的1-3次中，应以解决的问题 和制定治疗性协定，明确医师和患者在 治疗中的责任等为主要内容。,支持性心理治疗,又称支持治疗、一般性心理治疗，旨在加强患者对精神应激的防御能力，帮助患者控制混乱的思想和感情，重建心理平衡。,支持性心理治疗的治疗原则,倾听解释保证指导
4、与建议鼓励调整关系,支持性的心理治疗,疏导和宣泄避免与患者矛盾和易使患者误解的表述有耐心和信心带领患者渡过发病期接受现实，积极行动-“顺其自然，为所当为”视为一种生活态度健全人格，完善自我社会支持,认知行为疗法,根据个体的认知过程影响其情绪和行为的理论假设，通过一定的技术和手段来改变病人的不良认知，以达到消除其不良情绪和行为的目的。近年来,临床上往往将认知和行为治疗合并起来应用,称之认知行为治疗。,S1,S2,潜意识冲动,R,精神动力学,S1,S2,黑 箱,R,S1,S2,认 知,R,行为治疗,认知行为治疗,认知行为治疗,认知行为治疗,概念：是根据认知过程影响情感和行为的理论假设，通过认知和行
5、为技术来改变求助者不良认知的一类心理疗法的总称。,CBT的发展历史,1950年代中期Albert Ellis, 理性情绪行为治疗1960年代Aaron Beck, 发展认知治疗（Cognitive Therapy）1970年代1976年Beck出版了认知疗法与情绪障碍，1979年出版了抑郁症的认知治疗标志着认知行为治疗的创立。认知疗法与研究正式创刊(1977）。1980年代David Burns, 80年代畅销书Feeling Good使CBT被人所知。梅肯鲍姆Meychenbaum的认知行为矫正技术 1989年由季建林、徐俊冕首先将认知行为治疗介绍到中国。,什么是认知,所谓认知一般是指认识活
6、动或认识过程，包括信念和信念体系、思维和想象。具体来说，“认知”是指一个人对一件事或某对象的认知和看法，对自己的看法，对人的想法，对环境的认积和对事的见解等等。例如：同样的一所医院，小孩可能依自己的认识和经验，把它看成是一个“可怕的场所”，不小心就会被打针；一般人会看成是“救死扶伤”之地、可帮其“减轻痛苦”；而有些老年人则可能把医院看成是“进入坟墓之门”。所以，关键不在“医院”客观上是什么，而是被不同的人认知或看成是什么不同的认知就会滋生不同的情绪，从而影响人的行为反应。,认知行为治疗（Cognitive Behavior Therapy, CBT）的概念,CBT是一组通过改变思维或信念和行为
7、的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法。 病人与治疗师合作，识别与目前症状、情绪状态和/或问题解释有关的情感、信念和想法类型和作用；学会识别、监控和消除与靶症状/问题有关的错误想法、信念和解释；学习一整套的针对目标想法、信念和或问题的应对技巧。,认知治疗（Cognitive Therapy）帮助当事人修正非功能性的认知问题，意图通过改变患者对已、对人或对事的看法与态度来改变并改善所呈现的心理问题。认知行为治疗（Cognitive Behavior Therapy）是一组治疗方法的总称。这组方法强调认知活动在心理或行为问题的发生和转归起着非常重要作用，并且在治疗过程中既采
8、用各种认知矫正技术，又采用用行为治疗技术，故称之为认知行为治疗。,认知行为治疗的特点（一）,认知行为治疗基于认知模型正确的治疗性联盟强调合作和积极参与清晰、明确，具有可观测性和可把握性的治疗目标焦点在于目前的问题，但关注人格对问题行为的影响,认知行为治疗的特点（二）,教会患者成为自己的治疗师限时、短程认知治疗具有结构性,每次会谈检查情绪,回顾本周情况,对前次治疗进行反馈,共同制订会谈主题,评价自己的想法并对其做出反应,布置新的家庭作业,结束时寻求反馈 使用不同技巧来改变思维、情绪和行为家庭作业是重要特征,心理音乐疗法,心理音乐治疗是现代医学模式转移过程中,医学、心理学、社会学、物理学、美学等学
9、科交叉结合形成的一种新型治疗方法。,心理音乐疗法,音乐对情绪的疏导作用音乐的意象联想作用音乐作用于行为每周5次每次40-60分钟，40天一个疗程,人际心理治疗,人际心理治疗主要用于治疗成人抑郁症急性期,旨在改善抑郁病人的一些社交问题。抑郁症病人常见的人际问题包括四方面:不正常的悲伤反应、人际冲突、角色转变困难和人际交往缺乏。 给予病人实施正确的人际心理治疗,可以达到缓解抑郁症状,解决病人人际关系的问题。,人际心理治疗(Interpersonal PsychotherapyIPT)是由Klerman等人在1970年代发展起来的，起初主要用于门诊重性抑郁病人的维持心理治疗。由于一系列临床随机对照研
10、究证实了IPT对抑郁症病人治疗的有效性，使其逐渐发展并用于精神疾病的治疗，与认知行为治疗(CBT)一道成为1980年代以来最引人注目的有肯定疗效和能进行临床对照研究的心理治疗。,基于Meyer的精神生物学理论、Sullivan的人际关系理论和Bowlby的依恋理论，以及当时关于生活事件和社会性支持的实证研究，Klerman等将人际心理治疗设置成一种有时间限制、基于操作手册和生活事件、诊断指向的实证性心理治疗方法,人际心理治疗有两个基本原则：第一个原则强调MDD是一种医学疾病，而不是患者的错误或缺陷，而且这种疾病是可以治疗的。这个原则不仅定义了问题性质，还将病人从自责中解救出来。第二个原则是人际
11、心理治疗的精髓，即强调生活事件和情感症状之间的关联。,人际心理治疗认为生活事件要么引发或者维持了情感症状，要么是情感症状的结果。这并不是要强调两者之间的因果关系，而是将这种关联作为治疗的焦点。人际心理治疗的生活事件也就是人际关系事件。人际心理治疗认为解决患者的人际危机，改善人际功能，将改善患者的社会功能并解除情感症状。,人际心理治疗的特点,1时间限制2直接、积极的观点3不同专业心理治疗师使用IPT,IPT是一种限时、可操作性的抗抑郁心理治疗，治疗时间可以与药物治疗相对应，对急性期的治疗通常为每周12次(每次5060分钟)的门诊治疗，共持续1220周；维持治疗每月一次，可持续几年。其治疗目标针对
12、病人的核心症状，即情绪障碍，而非改变性格。IPT与其他心理治疗方法不完全一样，它不强调病因学和因果关系，如假设不幸的社会事件引起抑郁，而是让病人学会把情绪与人际交往联系起来，通过适当的人际关系调整和改善人际关系来减轻抑郁。,一 时间限制,IPT用于急性期治疗时，要求过去习惯于长程治疗的心理治疗师作自我调整，即在治疗过程中病人和医师都不应该采取观望的态度，长时间的沉默对抑郁寡言的病人没有帮助。时间限制能给病人和医生以压力。但治疗师也不能太急躁，否则会破坏治疗联盟或扰乱病人的情绪。一般来说，治疗师经过一定的实践练习之后，都能掌握时间的合理分配。用于维持治疗时，如果抑郁已经缓解，则对时间的限制不严格
13、。,二 直接、积极的观点,以采取积极鼓励、尝试多种选择，并在适当的时候直接提供建议等方式。另外，角色扮演对病人建立新的人际交往模式通常也是有帮助的。,2022/12/18,35,可编辑,三 不同专业心理治疗师使用IPT,人际心理治疗在临床上可以由各种心理治疗流派的治疗师操作和应用，不过，不同背景的治疗师侧重点有所不一样。因此有必要引起重视。如精神动力学心理治疗师有较好的洞察力，更容易接近病人，明确表达感觉，他们侧重于被动的观望、对先天遗传素质、内心冲突、梦和移情的解释和分析，而IPT则注重在“此时此地”。,不同专业心理治疗师使用IPT,一些精神动力学治疗师不赞成公开地支持病人的行为。问题是抑郁
14、病人不会客观的评价他们过去的行为，对结果和预后皆悲观。因此，治疗师对病人的进步和成功给予表扬是合理的，这并不意味着治疗师“站在病人一面”。直接提供建议可能违反中立原则。大多数治疗师在治疗中带着自己的主观偏见，在IPT治疗中，这有时是公开的。关键是要明确：病人想要达到什么目的及有哪些办法能达到那些目的，这样能够减少治疗师直接提供建议。当病人能迅速独立地解决一个问题时，说明病人的情况是较好的。然而，有时当一个解决问题的办法很明显但病人却看不出来时，可以直接给出建议。抑郁病人有时需要轻轻的推一下。这样，一个IPT治疗师不是中立的，至少在为减轻病人的精神症状而积极的工作。,不同专业心理治疗师使用IPT
15、,接受过认知行为治疗(CBT)训练的治疗师学习IPT时，应注意调整他们在人际关系中的感觉，而不是自动的想法和基本的纲要。在病人没有弄清情绪和人际事件的关系时，认知训练可能会使情绪低落。IPT和CBT技巧的不同在于IPT总体上结构较少，分项解决程序和正式的家庭作业少。,一种特殊的技巧侧重于心理治疗的一个方面。正如精神动力学方法能帮助IPT更好的理解，在其他心理治疗中，IPT又能增加对病人的理解。另一种趋势是把人际、认知、行为、精神动力学和其他干预方式综合，作为整合心理治疗模式。,人际心理治疗师的角色,治疗师是患者的支持者，而非中立治疗关系不是移情的表现治疗关系不是朋友关系治疗师是积极主动，而非被
16、动,2人际心理治疗的过程,IPT可以分为三个阶段。治疗初期 通常为13次会谈，主要工作为采集病史、做出诊断及介绍IPT治疗的一般情况，拟定一个明晰的治疗合约；治疗中期 为治疗的主要阶段，重点在四个人际问题中的一个或二个以上悲伤反应、人际角色的困扰、角色变化或人际关系缺乏；治疗后期 为回顾治疗的全过程，巩固疗效并准备结束治疗。,1治疗初期,(1) 诊断：病史回顾和相关诊断，解释抑郁症及其治疗。遵循医学模式，按照正式的诊断标准，用汉密尔顿抑郁自评量表或贝克抑郁问卷对病人的病情进行评估，以及向病人说明抑郁症的严重性。(2) 人际问卷：弄清楚病人过去重要的生活事件和现在的关系，制定一个“人际关系详细目
17、录”。特别要清楚病人在人际关系中的亲密度、信任度、期望值、人际功能失调模式及履行承诺的程度，知道病人在人际交往中期待什么?信赖谁?在抑郁发生前和抑郁期间关键的人际关系发生了怎样的变化?,治疗初期,(3) 确定人际问题：以病人和人际问卷为基础，治疗师应选择四个人际问题中对病人困扰最大的一个做为治疗重点。从临床实用的观点出发，治疗重点太多可能使治疗重心分散，疗效降低，因此治疗目标应该明确和具体。人际关系缺乏一般应作为治疗选择中最后要解决的问题。,治疗初期,(4) 选择治疗方法：有经验的治疗师会考虑多种治疗方法，如：是否用药治疗，IPT一般不排斥用药治疗，心理治疗和药物治疗结合会更容易被病人接受。I
18、PT较适合于严重的抑郁症病人，尤其是伴有社会功能失调、人际关系缺乏及缺少人际交往动机等情况。,治疗初期,(5) 确定病人角色：传统人际心理治疗早期，治疗师都要赋予患者“病人”角色。这直接源于人际心理治疗的第一个基本原则，目的在于减轻患者的自责、内疚等情感，让患者暂时从日常生活事务中解脱出来，全力以赴投入治疗。Stuart和Robertson提出不再赋予患者“病人”角色，而是以“生物一心理一社会”的健康观来看待患者及其苦恼。,他们不再将患者看作是医学意义上的病人，而是在社会背景中具有特殊依恋风格的、有特殊问题的个体。另外，他们也主张考虑医学、人格和气质特征等因素。这反映了“生物”健康观向“生物一
19、心理一社会”健康观的转变。在青春期抑郁的治疗中，提倡赋予患者“有限的病人”角色。这样既承认患者有心理方面的问题，可能会影响他们参与全部日常活动的能力，又要求治疗师鼓励患者继续参与适当的日常活动，以利于迅速解除症状。这样处理也有助于寻求父母的支持，防止父母因孩子表现不佳而不耐烦或批评孩子。,治疗初期,(6) 对治疗的解释：IPT开始的关键是综合从诊断和人际问卷所收集到的信息，简短地向病人解释其抑郁情绪和人际问题的关系，即情绪低落、压抑、睡眠障碍、疲乏、自杀观念和无助、失落感以及无价值感等都是抑郁症的症状，并且与其人际交往方式有关。另外，对治疗没有信心也是抑郁症的一个表现。可以这样说，人的抑郁情绪
20、与其人际关系是互相影响的，而IPT就是针对这种情况的一种有效的治疗方式。,治疗初期,(7) 建立良好的治疗关系：治疗早期应建立一个较好的治疗同盟，治疗师应该多给病人以积极支持、耐心解释和唤醒希望。由于抑郁症病人经常呆在家里，长期存在失落和无价值的体验。因此治疗师应鼓励病人多走出家门与人交往，虽然他们感觉信心不足，可解释行动总比不行动感觉好，让他们想象成功的感觉，而较少有时间担心。另外，在治疗过程中也可提供人际交往的机会。,2治疗中期,(1) 悲伤反应(2) 人际角色的困扰(3) 角色变化(4) 人际关系缺乏,治疗中期,重点在四个人际问题中的一个或二个以上，是治疗的核心阶段。每次治疗性会谈开始时
21、治疗师可向病人问这样一个问题：“上次会谈以后到现在这段时间内发生过什么吗?”这样提问可使治疗的重点集中在“此时此刻”，病人有两种回答：即对他们心境或最近事件的描述。,治疗中期,治疗师的主要工作是帮助病人找出心境与人际事件之间的关系。如果病人情绪好转或变差，应进一步提问：“有什么事情发生过吗?病人做了些什么?治疗期间要改变什么方面的问题?”如果病人叙述一个事件，则询问他的情感反应怎样?一句话，此治疗阶段的关键是找出病人在人际关系上存在的问题，向病人提供对抑郁症状的理解，结束时概括总结治疗的关键点。当然，四个人际问题都有不同的处理策略。,(1) 悲伤反应,一般来说，丧失并不导致精神障碍（正常悲伤）
22、，尽管病人可能伴随长期的抑郁情绪，但是有少数的抑郁症与丧失事件有关。在IPT中悲伤被定义为丧失了重要亲人的反应，即丧恸，其他的丧失：如失业、理想破灭、离婚，则在角色变化中讨论。丧失一个重要的亲人无疑是巨大的打击，可能迅速导致抑郁。治疗师应该判断病人是否丧失了重要的亲人，如果确认，应弄明白事情发生在什么时候，在什么情况下，病人当时有什么反应。治疗可使得病人度过难关，鼓励情绪的渲泄，同时需要弄清楚这种丧失对病人意味着什么，在他们的关系中好的和坏的方面，以及死者给病人生活留下的缺憾。,悲伤反应,一旦病人认识到悲伤反应与他们抑郁状态的关系，他们通常希望从治疗师处得到更多的帮助。治疗师治疗起到移情角色的
23、作用，干预丧失与病人症状的联系。治疗师还应帮助病人寻找新的支持和关系来补充对丧失者的需要，这当然不能代替丧失者，但病人已经能够重新开始培养兴趣、建立关系、开创幸福的生活。,(2) 人际角色的困扰（冲突）,是一个常见的问题领域，指患者与一个重要他人(如父母、配偶、朋友或同事)之间的冲突，相互间缺乏互惠性的期望(nonreciprocal expectations)。治疗师将首先帮助病人确认冲突的存在，然后选择一个行动计划，调整非适应性的交流方式，或者重新评估对双方关系的期望值，或者两者兼顾。,人际角色的困扰,首先要弄清病人的关系问题是否真的到了非常糟糕的地步，有时治疗师只要澄清交往方式或简单的解
24、释就够了。如果人际关系真的处于绝境和不能改变，则应让病人认识到结束这种人际关系更为合适。,人际角色的困扰,在角色困扰中一个有意义的主题是伦理犯罪。有些人际冲突较复杂，没有一方真正“错误”。例如，国外象这样的伤害性事件患者让无辜的性伴侣同时染上HIV病毒，或者有婚外的性行为。当一个人犯错误的时候，他会用道德标准去判断，得到报应，或至少去道歉。抑郁症病人通常描述由于没有保护自己而受到不公正的伤害，这可能由于病人自我判断的困难和作为情绪障碍的一个症状罪恶感。治疗师帮助受伤害的病人纠正自我判断，面对伤害者宣布他们在伦理上的权力。动员病人建立积极的人际关系，避免被更深的伤害，增强自信。,(3) 角色变化
25、（角色转换）,出现在患者无法应付生活改变时，这种改变可能是地理位置或文化环境的变化、生涯改变、一段亲密关系的开始或结束、生病等。对此的治疗主要有4个任务，包括放弃旧角色，表达由角色转换带来的情感，学习新的技巧并寻求新的依恋和支持，确认新角色的积极方面及建立社会的支持。,(4) 人际关系缺乏,这是IPT中最困难的问题。病人往往有严重的性格问题，而且亲密和支持性的人际关系很少，治疗中应向病人解释其个性特征，病人的人际交往困难反映了其病态的人格障碍和较差的预后。有些人可能符合精神分裂症或分裂样人格障碍的诊断标准，缺少亲密的人际关系。另外，如果病人患有情绪抑郁，长期的慢性情绪障碍可导致显著的人际关系缺
26、乏。对于这样的病人，通常可以用建立或培养新的人际关系的方式来取代固有、单调的社会角色。,人际关系缺乏,人际关系缺乏的抑郁症病人仍可能对治疗有效。鼓励病人建立新的社会关系和行为方式，避免与社会隔绝，回顾受挫折的过程，找出病人在所处人际关系中不良的行为方式，及在目前的情况下可改变的方面，不要过分追究过去,3治疗后期（治疗结束）,在IPT的最后几周里，大多数病人的抑郁症状已经缓解，此阶段的任务是回顾治疗经过并展望未来。此期的治疗有几个目的：巩固疗效，培养独立性，减轻对预后的担心，以及提高自信，使病人感到有能力控制他们的情绪和人际关系。第二个目的是帮助病人回顾抑郁症状和人际问题，使他们认识到潜在的抑郁
27、复发和恢复及其性格上易受伤害等特点。,治疗后期（治疗结束）,为了促成治疗结束任务完成，最后的34会谈应该包括：明确讨论治疗的结束；承认治疗的结束可能带来悲伤；转向患者对其独立能力的认同。,4维持治疗,Frank等人提出IPT用于抑郁症病人的维持治疗有预防价值，即每月治疗会谈一次，对有三次或以上的重症抑郁发作的病人可防止病情复发。由于重性抑郁是较易复发的疾病，维持治疗则显得尤为重要。已有对照研究证实，IPT的维持治疗与抗抑郁药的维持治疗疗效接近，特别是与药物合用，疗效巩固，复发率最低。有关维持治疗的疗程，近年来国外主张每12月1次，维持半年到1年，,维持治疗,急性期治疗一样制订有关计划。因为随着
28、急性期治疗任务的完成，病人已经有较强的承受能力，能维持良好的情绪并继续解决存在的人际问题。另外，在IPT急性期治疗结束之前，治疗师和病人应对维持治疗的时间和频度达成一致。,IPT特殊的技术,探索性的技术；鼓励情绪的表达；澄清；沟通分析；使用治疗关系；行为改变技术（引导，决策分析，角色 扮演）等。,3小结,已经证明IPT在重性抑郁的急性期和维持治疗中均有显著疗效，目前IPT可适用于成人、老年人、青少年的情绪障碍、HIT阳性的病人、进食障碍、人格障碍及精神分裂症康复病人等。对精神活性物质滥用病人的心理社会康复治疗只有少量报道，疗效不肯定。,小结,急性期的16周左右的治疗时间对于情绪障碍的缓解通常是
29、足够的。但是，期望在此治疗期间把病人生活中的症结全部解开则是不现实的。悲伤反应、角色困扰、角色变化及人际关系缺乏在治疗之外的生活中仍然可能存在。对病人来说，治疗至少是使其对自身的问题有所理解并开始克服，在治疗结束后病人仍然可以继续。,小结,有些治疗师对简单的治疗结束有困难。他们刚刚开始真正了解病人，病人和治疗师共同完成了令人非常满意的治疗，都可能因为即将面临的结束而难过。病人不再被抑郁症状困扰，但由于其不适当的人际交往特征，可以要求进一步深入治疗。,小结,关键问题是治疗师不能简短结束治疗，这样会逐渐破坏病人自我满意的情感，使复发的风险加大。因此，IPT的维持治疗是十分重要的。当然，治疗师应该说明结束有时是悲伤的时刻，尤其他们在一起工作的非常好并且取得成功。让病人回忆最初治疗的目的已经完成，结束是一个自然和适当的步骤，而非失败。病人已经得到了抑郁症和人际干预的知识，以防止复发。,谢谢！,2022/12/18,70,可编辑,
